高飛霞 羅頌平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州，510405)

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指在40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，以高促性腺激素(FSH＞40 IU/L)和低雌激素(E2＜73.2 pmol/L)為特征，并可出現(xiàn)一系列圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。近年來POF的發(fā)生率有增加的趨勢，對于女性的生殖功能和生存質(zhì)量有較大的影響，因此，防治POF成為學(xué)術(shù)界的熱門話題。

1 卵巢早衰的病因、診斷與治療

1.1 卵巢早衰的病因與診斷 卵巢早衰病因尚未明確，Deepti[1－2]等認(rèn)為 POF 發(fā)生在原發(fā)性閉經(jīng)中占10% ～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)中占4% ～18%，可能與基因改變(X染色體異常)、家庭遺傳、自身免疫、感染、其他多種因素有關(guān);Yingying Qin[3]等通過研究認(rèn)為LHX8的改變會(huì)導(dǎo)致POF的發(fā)生;包蕾[4]更提出特發(fā)性POF存在，此類POF的發(fā)生無明確病因，包括卵泡的缺失和ROS。

中醫(yī)對于卵巢早衰的認(rèn)識(shí)，可歸結(jié)為“閉經(jīng)”“血枯”“不孕癥”等范疇。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子也。”指出正常女子至49歲左右時(shí)月經(jīng)枯竭至閉經(jīng)。傅山曰:“年未老經(jīng)水?dāng)唷心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者”，已注意到女子未到絕經(jīng)年齡就開始閉經(jīng)，指出閉經(jīng)為心肝脾三臟氣郁所致，而卵巢早衰發(fā)生即類似于此種現(xiàn)象。羅頌平[5]等提出腎氣不足、腎精虧耗是POF的基本病機(jī)，特點(diǎn)是腎虛血虛血瘀，以腎虛為主導(dǎo)，血虛為基礎(chǔ)。張玉珍[6]在治療卵巢早衰時(shí)總結(jié)病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虛弱，氣郁血瘀，導(dǎo)致腎氣天癸耗竭，任沖二脈虧虛，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水未至引起。謝亞莉[7]臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為卵巢早衰的病機(jī)為腎虛、氣血虧虛、兼有瘀血內(nèi)阻，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛多實(shí)少。

目前，卵巢早衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:1)40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、甚或閉經(jīng)，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征;2)性激素檢查:卵泡雌激素 ＞40 IU/L，雌二醇 ＜73.2 pmol/L(連續(xù) 2 次相隔 1 個(gè)月以上測定)[8－9];3)AMH(抗苗勒管激素)＜1.26 ng/mL[10]。

1.2 卵巢早衰的治療 卵巢早衰的基本治療為人工周期療法，即激素替代療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，治療后部分患者能恢復(fù)月經(jīng)周期，改善癥狀，但也有部分患者服用后未見好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)抵抗HRT的現(xiàn)象。Kalantaridou[11]等研究用 HRT治療POF，F(xiàn)SH 及 LH 有顯著性降低。Fernandes[12]治療 30歲POF患者用HRT治療后成功懷孕生下雙胞胎。Delanian[13]等研究，對于HRT抵抗的卵巢早衰患者采用己酮可可堿合維生素E治療后成功妊娠。張艷霞[14]治療40例卵巢早衰患者即用口服乙烯雌每天1次0.5～1 mg，服用22 d，在17 d時(shí)再加用肌注黃體酮10 mg治療3個(gè)療程后，部分患者雌激素缺乏的癥狀能夠減輕甚至消失，最后16例患者恢復(fù)月經(jīng)周期，有5例患者妊娠。馬麗[15]等研究用性激素替代療法，即口服倍美力及安宮黃體酮治療35例卵巢早衰患者，監(jiān)測FSH、LH、E2水平，并在月經(jīng)第5 d開始服氯米芬及補(bǔ)佳樂促排，部分患者能恢復(fù)月經(jīng)周期，但停藥后有再次出現(xiàn)POF的臨床表現(xiàn)，僅有1例患者懷孕。然而，HRT治療卵巢早衰并不能逆轉(zhuǎn)已衰退的卵巢功能，長期使用，還可能導(dǎo)致肥胖、靜脈栓塞，亦有增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。許多學(xué)者提出用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療POF。劉娜[16]等采用益腎抗衰湯合克齡蒙治療腎虛型POF患者。曹毅君[17]等用左歸丸加減配合人工周期療法治療30例POF，總有效率達(dá)86.7%，對照組僅46.7%。另外，尚有任青玲[18]用黃體酮及河車大造膠囊治療POF，張玉珍[19]教授用中藥配合滋腎育胎丸治療POF，李穎[20]等采用益腎養(yǎng)元丹能夠降低FSH、LH水平，提高E2，除此之外，也有一些學(xué)者采用坤泰膠囊[21]、二仙湯[22]等治療卵巢早衰，都取得了一定療效。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，采用中藥或中藥合人工周期療法治療POF，總有效率優(yōu)于單純的人工周期療法，在改善癥狀，降低FSH、LH，提升E2，恢復(fù)月經(jīng)周期都有較好效果，但在恢復(fù)排卵，改善生殖能力方面，療效仍不夠理想。

2 膏方治療卵巢早衰的臨床應(yīng)用

2.1 膏方源流與特點(diǎn) 膏方，又稱膏滋，煎膏。是一種將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮，加蜂蜜等制成，主要用于滋補(bǔ)養(yǎng)生與調(diào)治慢性疾病[23]。膏方多由30～40味，輔以阿膠、鹿角膠、龜甲膠等大隊(duì)滋補(bǔ)藥物熬制膏而成?？捎糜谀昀象w虛，慢性疾病的長期治療[24]。膏方萌芽于兩漢時(shí)期，在宋元時(shí)期逐漸發(fā)展壯大，成熟于明清，膏方藥味增加，輔料亦逐漸齊全[25]。湯劑是臨床應(yīng)用中藥的主要方式，但具有攜帶不便，且需要長時(shí)間煎煮等缺點(diǎn)，而膏方正好彌補(bǔ)湯劑的不足。膏方不僅可以用來整體調(diào)理身體，起滋補(bǔ)作用，且可以用來治病，尤其是慢性、虛損性疾病，具有服用和貯藏方便，藥效持久的優(yōu)勢[26－28]。更有學(xué)者[29－30]提出膏方可以“治未病”的觀點(diǎn)。

2.2 膏方治療卵巢早衰的進(jìn)展 由于婦女其經(jīng)過“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”四個(gè)階段，多有氣血不足的表現(xiàn)，因而婦科膏方具有其本身的組方特點(diǎn)，須辨證論治，氣血雙補(bǔ)，陰陽并補(bǔ)，動(dòng)靜與升降結(jié)合，顧護(hù)胃氣等[31－33]。

2.2.1 膏方治療月經(jīng)不調(diào) 運(yùn)用膏方治療月經(jīng)病，如月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、痛經(jīng)等月經(jīng)失調(diào)在經(jīng)過膏方的調(diào)理后，很多患者都恢復(fù)了正常月經(jīng)周期，甚至在治療圍絕經(jīng)期綜合征、閉經(jīng)也取得了很好的效果。

張婷婷[34]等提出閉經(jīng)多因飲食不節(jié)，脾虛運(yùn)化失常所致，膏方治療上應(yīng)化痰濕，通經(jīng)絡(luò)，兼行氣活血化瘀，調(diào)理后月經(jīng)終至。膏方治療經(jīng)期乳房脹痛宜疏肝解郁，健脾溫腎以消脹。提倡治以養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)為法治療月經(jīng)過少，膏方擬香砂六君子湯、知柏地黃丸、桃紅四物湯加減。趙光恒[35]等用膏方辨證治療更年期綜合征，如肝腎陰虛型，用知柏地黃丸湯劑為主方加味熬制膏方治療，取得了較好的療效。同樣戴德英[36]擬溫脾益腎、養(yǎng)血寧神之膏方治療絕經(jīng)綜合征患者。孫卓君[37]治療圍絕經(jīng)期綜合征患者，認(rèn)為其腎氣已衰，肝血衰少，治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎、調(diào)陰陽、益沖任為法，用藥則陰陽并補(bǔ)，加以黃柏、黃芩、麥冬、玄參等，使癥狀好轉(zhuǎn)。對于高泌乳素血癥治療，膏方擬八珍湯合四逆散加減，輔以麥芽回乳治療;在治療經(jīng)間期出血，膏方以八珍湯和生熟地黃、山茱萸、及柴胡、香附等恢復(fù)正常月經(jīng)。

亮甫[38]運(yùn)用八珍湯合歸脾湯為主的膏方調(diào)理心悸胸悶，月經(jīng)量多色淡患者。張鏡人[39]在使用膏方時(shí)重視脾胃功能，在用膏方治療子宮肌瘤行子宮切除術(shù)后患者予以參苓白術(shù)散合二至丸加減。徐彩華[40]運(yùn)用膏方調(diào)節(jié)婦女月經(jīng)不調(diào)疾病。擬柴胡疏肝散合壽胎丸加味為主方制成的膏方治療月經(jīng)過少。月經(jīng)過多，則膏方擬八珍湯合二至丸方，加上黃芩、仙鶴草等藥物。月經(jīng)后期、閉經(jīng)多由腎精虧損，無精化血引起，膏方以圣愈湯合五子衍宗湯加減。寒凝氣滯血瘀型痛經(jīng)，膏方用失笑散合玉屏風(fēng)散加以健脾溫陽，止痛通絡(luò)之品，治療后痛經(jīng)消失。羅頌平[41]以補(bǔ)腎溫陽、健脾益氣為法，膏方擬壽胎丸合四君子湯加減用于墮胎后調(diào)理;予歸腎丸加減治療月經(jīng)過少合并甲亢患者，對于經(jīng)期延長甚則崩漏患者選用二至丸加上收斂止?jié)分纹錁?biāo)，四物湯加減治其本，終始月經(jīng)定期而至。

2.2.2 膏方治療卵巢早衰 對于較難治療的疑難?。殉苍缢?，根據(jù)POF臨床上多表現(xiàn)為閉經(jīng)，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，有學(xué)者嘗試用膏方治療卵巢早衰。何嘉琳[42－43]提出婦科膏方治法為:1)以肝腎為綱與兼顧脾胃;認(rèn)為女性“經(jīng)孕產(chǎn)乳”正常生理功能需要腎精肝血的滋養(yǎng)，如POF、月經(jīng)失調(diào)、功血等，多表現(xiàn)為肝腎精血兩虧，膏方中用補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血益精之品，輔以健脾開胃之物。2)宜疏補(bǔ)并施以調(diào)治沖任;對沖任阻滯引起痛經(jīng)、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕癥等可用疏法，選用逍遙散、蒼附導(dǎo)痰丸等合用。沖任虛損所致閉經(jīng)、POF、不孕癥用四物湯、歸脾湯等治療。3)宜燮理陰陽和以衡為期;膏方調(diào)組方宜腎陰腎陽并補(bǔ)，如左歸丸與右歸丸等合用，以求陰陽平衡。列舉了肝腎不足，精血兩虛的POF患者，用人工周期及中藥湯劑治療后經(jīng)血較前改善，但FSH仍偏高，故用膏方調(diào)理，方擬五子衍宗丸、四物湯等加減，恢復(fù)卵巢功能。李祥云[31]用定經(jīng)湯合逍遙散、固陰煎治療肝郁腎虛型閉經(jīng)。張玉珍[44]用膏方調(diào)治POF，采用加減歸腎丸，佐以溫通活血之品治療。羅頌平認(rèn)為在治療POF時(shí)，應(yīng)以補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)為治法，以歸腎丸加減治療，并配合膏方的調(diào)理，使得月經(jīng)周期恢復(fù)正常，圍絕經(jīng)期癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清FSH水平也基本降至正常，甚至懷孕，治療效果極其顯著。

3 小結(jié)

膏方治療卵巢早衰，可發(fā)揮膏方之“大方”優(yōu)勢，更好地兼顧陰陽氣血，滋補(bǔ)之力更優(yōu)，作用更全面，更有利于恢復(fù)POF患者的月經(jīng)周期，具有比湯劑治療更好的療效。對于需要長時(shí)間服藥的POF患者，膏方亦更容易被接受。

卵巢早衰屬于婦科疑難病，中西醫(yī)治療POF比單純?nèi)斯ぶ芷诏煼ǜ袃?yōu)勢，有利于POF患者恢復(fù)月經(jīng)周期、改善癥狀。近年來，以膏方治療月經(jīng)病，因其滋補(bǔ)作用更好，且服用方便，受到了患者的青睞，在治療卵巢早衰方面也有其特色。

然而，目前有關(guān)膏方治療卵巢早衰的文獻(xiàn)尚少，作用機(jī)制的研究亦不足。有待進(jìn)行深入探索，根據(jù)病因病機(jī)，探究其證候與治法，為POF患者制作最合適其病情需要的膏方。同時(shí)還應(yīng)收集更多用膏方治療POF臨床經(jīng)驗(yàn)，觀察其臨床療效。也可通過實(shí)驗(yàn)研究，研究膏方治療卵巢早衰的作用機(jī)制及藥理作用、作用部位及途徑等，提高膏方治療POF的療效，以在臨床得到更廣泛應(yīng)用。

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