柯雅思 趙進(jìn)喜 曲志成 周迪夷
(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,北京,100700)
中醫(yī)治療甲狀腺疾病具有一定的優(yōu)勢(shì),北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院趙進(jìn)喜教授根據(jù)“辨體質(zhì)-辨?。孀C”三位一體的臨床診療模式,對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)介紹如下。
趙進(jìn)喜教授基于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等相關(guān)理論認(rèn)為體質(zhì)的形成實(shí)緣于人體內(nèi)部生理功能的不平衡,將人體分為太陽體質(zhì)、陽明體質(zhì)、少陽體質(zhì)、厥陰體質(zhì)、太陰體質(zhì)、少陰體質(zhì),即“三陰三陽體質(zhì)學(xué)說”[1],并提出甲狀腺功能亢進(jìn)癥多發(fā)生于少陽體質(zhì)及厥陰體質(zhì)[2]。不同體質(zhì)之人發(fā)病后臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn),少陽體質(zhì)之人平素性格悲觀敏感,可分為氣郁、痰郁、郁熱、肝氣郁結(jié)之人,發(fā)病易表現(xiàn)為胸脅脹滿、疲乏無力、腹脹腹瀉、婦女月經(jīng)不調(diào),即逍遙散證;痰氣郁結(jié)之人形體肥胖,發(fā)病常表現(xiàn)為心胸?zé)┠?、失眠多?mèng)、目突手顫、惡心嘔吐,即溫膽湯證;肝膽郁熱之人,發(fā)病易表現(xiàn)為心煩、胸脅苦滿、口苦咽干、頭痛目眩、耳聾耳鳴、默默不欲食、口渴喜飲,即小柴胡湯證;肝郁兼胃熱之人,發(fā)病易表現(xiàn)為手顫、食欲亢進(jìn)、大便干結(jié),即大柴胡湯證。厥陰體質(zhì)之人多性急易怒,控制情緒能力差,可分為陽亢肝旺、陰虛肝旺、陽虛肝旺。肝旺陽亢之人,發(fā)病易表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頭脹頭痛,即一貫煎證;平素郁熱傷陰,陰虛肝旺,此體質(zhì)之人體型消瘦,易表現(xiàn)為咽干口燥、心悸不寧、目眩手顫、烘熱汗出、失眠健忘、頭暈眼花、耳鳴、腰膝酸軟,即天麻鉤藤飲證;虛陽亢奮之人,發(fā)病易表現(xiàn)為虛煩不寧、頭暈眼花、頭痛耳鳴、腰膝酸冷,甚至出現(xiàn)面紅如妝、時(shí)時(shí)汗出等危證,即潛陽湯證[3-4]。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生與體質(zhì)因素、飲食偏嗜、水土失宜、外感邪氣等相關(guān),其中情志失調(diào)所致者甚多,常是引發(fā)本病的誘因,故趙進(jìn)喜教授提出以“癭氣”命名更為合適[5-6]。少陽體質(zhì)及厥陰體質(zhì)的患者在肝郁、肝旺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步形成肝氣犯脾,氣郁痰阻,或肝火內(nèi)盛,橫逆犯胃,轉(zhuǎn)為肝胃火盛等證候,日久均可致痰熱瘀結(jié),陰虛火旺或氣陰兩虛證。若病初起,氣郁不舒,肝失疏泄,水濕內(nèi)停;肝氣橫逆犯脾,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)蘊(yùn);氣機(jī)郁滯,氣不行血,血行遲緩,痰凝血瘀聚結(jié)于頸,可成癭腫。日久氣郁化火,肝火攜痰循經(jīng)上聚于目則成突眼;肝火日久劫耗心陰則心悸、多汗、失眠、多夢(mèng),灼傷胃陰則多食易饑、口渴喜飲,甚則日漸消瘦,耗及腎陰,肝腎陰虛則腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng);肝火耗氣,氣虛衛(wèi)表不固則汗出明顯[7]。趙進(jìn)喜教授認(rèn)為其總的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,本虛包括陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛,標(biāo)實(shí)包括肝火、胃火、肝郁、陽亢、痰火、痰濕、痰瘀[2]。
肝氣犯脾證臨床表現(xiàn)為頸前輕度腫大或無明顯腫大,胸脅脹滿,默默不欲飲食,大便次數(shù)增多,治療可在消瘰丸、逍遙散的基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散以柔肝健脾。肝胃火盛證臨床表現(xiàn)為頸前腫塊腫大明顯,質(zhì)地柔軟光滑,口苦耳鳴,頭暈頭痛,手顫,食欲亢進(jìn),便秘等,用消瘰丸合大柴胡湯加減,因肝胃火盛的患者頸前腫大常較為明顯,應(yīng)加大散結(jié)力量,可予丹參、三棱、莪術(shù)增強(qiáng)活血軟堅(jiān)、散結(jié)消癭的作用。痰熱瘀結(jié)證其頸前腫塊常堅(jiān)硬明顯,在治療上除重視活血化瘀、理氣化痰散結(jié)之外,同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視清熱涼肝,常消瘰丸、血府逐瘀湯、黃連溫膽湯三方合用,并常配合鬼箭羽、鱉甲、穿山甲加強(qiáng)活血化瘀散結(jié)之功,如有癌變傾向者可加用半邊蓮、半枝蓮、山慈菇等解毒散結(jié)。陰虛火旺證臨床表現(xiàn)為頸前腫物或大或小、質(zhì)軟,心悸不寧,心煩易怒,納亢消瘦,口咽干燥,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),常以天王補(bǔ)心丹合用消瘰丸滋陰降火散結(jié);陰虛肝旺證則表現(xiàn)為目眩手顫、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等,應(yīng)用天麻鉤藤飲加減以平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽;若自汗、盜汗明顯,即“癭氣·汗證”者,趙進(jìn)喜教授喜用消瘰丸合用當(dāng)歸六黃湯加減以消癭散結(jié),滋陰降火斂汗。氣陰兩虛證常表現(xiàn)為心悸,胸悶氣短,疲乏少力,自汗,盜汗,口干目澀,常見于有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,若脈細(xì)數(shù)無力或參差不齊者,常以五參湯為基礎(chǔ)靈活化裁,五參湯由太子參、玄參、沙參、丹參、苦參組成,五參并施,益氣養(yǎng)陰而有活血之功,心律自平[8],常與生脈散合用以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之力[9]。
某,女,49歲,初診:2009年3月4日,主因心悸、汗出半月來診??滔乱?汗出明顯,心慌,心煩,性情急躁,納可,眠差夢(mèng)多,二便調(diào),舌紅苔黃膩,脈數(shù)。甲狀腺功能示:T32.37 ng/mL(0.16~1.81),TSH 0.07 uIU/mL(0.35~5.50),aTPO 142.60 U/mL。甲狀腺 B超示:甲狀腺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺功能亢進(jìn)癥;中醫(yī)診斷:癭氣,氣郁化火,痰熱內(nèi)蘊(yùn)證。治擬清熱解郁,化痰散結(jié)。處方:浙貝母12 g,玄參12 g,夏枯草15 g,連翹12 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),黃連 9 g,竹茹 6 g,陳皮 9 g,清半夏 12 g,柴胡9 g,枳殼9 g,赤芍15 g,白芍15 g,酸棗仁15 g,甘草6 g,20劑。同時(shí)給予他巴唑25 mg 3次/d、谷維素50 mg 3次/d,口服。二診:2009年3月25日。汗出,心慌,心煩癥狀明顯減輕,舌紅苔黃膩,脈細(xì)。處方:原方去赤芍、白芍、枳殼、竹茹,加茯苓12 g,黃芩9 g,沙參12 g。14劑。血常規(guī)提示白細(xì)胞下降,考慮為服用他巴唑的不良反應(yīng)故予停用。三診:2009年4月7日。汗出,心悸癥狀消失,晨起口唇干,情緒易激,眠差。處方為3月25日方加合歡花15 g,夜交藤15 g,14劑。四診:2009年4月23日。眠差,余癥狀均消失。處方守4月7日原方不變,14劑。2010年12月7日復(fù)診時(shí)未訴不適,查甲功:aTPO 14.2 IU/mL(<=9,余值均正常)。
按:本患者為少陽體質(zhì)痰氣郁結(jié)之人,辨證為氣郁化火,痰熱內(nèi)蘊(yùn),治以清熱解郁,化痰散結(jié),選用消瘰丸、四逆散合黃連溫膽湯加減。趙進(jìn)喜教授認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療均應(yīng)以散結(jié)貫穿始終,臨床上常用《醫(yī)學(xué)心悟》中消瘰丸加減。原方用浙貝母化痰散結(jié)解郁,煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),蒸玄參滋陰降火、潤(rùn)燥軟堅(jiān),三藥合用既有清熱、化痰、散結(jié)、解郁,亦兼有養(yǎng)陰之效,有未病先防之意,是治療癭病的傳世名方[2,10],趙進(jìn)喜教授常在原方基礎(chǔ)上改煅牡蠣為生牡蠣,加用連翹、夏枯草、山慈菇、生薏苡仁等,以增強(qiáng)清熱散結(jié)之力。心率偏快者,故加用黃連,因據(jù)研究表明黃連具有很好的減慢心率的作用[11]。實(shí)踐證明中藥治療不僅不良反應(yīng)少,并且使患者臨床癥狀得以迅速改善。
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