王樹才，蘇 凈，唐吉?jiǎng)?，王曉玲，曹秉?/p>

抗N－甲基－D－天冬氨酸 （NMDA）受體腦炎是一種抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的，主要侵犯邊緣系統(tǒng)的腦炎。目前國(guó)外報(bào)道較多，而國(guó)內(nèi)報(bào)道卻較少。筆者所在科2012年04月—11月共收治2例，現(xiàn)報(bào)告總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 例1 女，56歲。因記憶力減退17 d，發(fā)作性精神行為異常10 d，加重伴意識(shí)障礙5 d于2012年04月入院。院前檢驗(yàn)甲狀腺功能正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體陰性。腰穿腦壓 110 mmH2O（1 mmH2O＝0.0098 kPa），檢驗(yàn)?zāi)X脊液白細(xì)胞10×106/L，生化正常，抗酸染色陰性。頭顱MRI未見異常。肺部CT示雙肺炎癥。腦電圖：彌漫性慢波 （基本節(jié)律為δ波）。入院查體：T 37.4℃，雙肺可聞及散在干濕啰音，昏迷，瞳孔光反射遲鈍，口腔分泌物多，口唇不自主咀嚼樣及咬牙動(dòng)作，四肢無自主活動(dòng)，肌張力低，腱反射（±），病理征及腦膜刺激征陰性。 入院檢驗(yàn)血常規(guī) WBC 11.74×109/L，N 0.86。AST 97 U/L，ALT 111 U/L，CK 3447 U/L。 單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒及弓形體IgM正常。腫瘤抗神經(jīng)系統(tǒng)抗體抗 Hu、 Ri、Yo 正常。 AFP、CEA、CA19－9、NSE、CY21－1 正常。復(fù)查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體陰性。予抗病毒、抗感染、激素、脫水降顱壓、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。后疑診抗NMDA受體腦炎，行腹部及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)異常。復(fù)查腰穿：腦壓50 mmH2O，CSF常規(guī)、生化正常，髓鞘堿性蛋白、寡克隆電泳陰性，抗酸桿菌及新型隱球菌檢測(cè)陰性。血清抗NMDA受體抗體檢測(cè)陽(yáng)性。診斷為抗NMDA受體腦炎。給予免疫球蛋白治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，出院時(shí)能正確回答部分提問，但智能減退，不認(rèn)識(shí)家人，四肢肌力Ⅳ級(jí)，口唇不自主咀嚼樣及咬牙動(dòng)作明顯減輕。1年后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺部CT提示肺部惡性腫瘤病逝。

1.2 例2 女，70歲。因乏力、睡眠增多2月，步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)增多及性格改變1個(gè)月于2012年11月入院。曾于1975年因卵巢畸胎瘤行手術(shù)治療。入院查體：意清語(yǔ)利，欣快多語(yǔ)。右側(cè)Horner征陽(yáng)性，雙眼上下視受限。左下肢肌力5－級(jí)。頭顱MRI：右側(cè)內(nèi)囊、間腦、中腦、橋腦多發(fā)異常信號(hào)，部分病灶異常強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功、生化、腫瘤指標(biāo)正常?？?Hu、Yo、Ri陰性。風(fēng)濕病系列正常。腰穿：腦壓 110 mmH2O，腦脊液常規(guī)正常，蛋白略高，糖、氯正常，抗酸桿菌及新型隱球菌檢測(cè)陰性。血清抗NMDA受體抗體陽(yáng)性。全身PET－CT提示：間腦及中腦密度略減低，F(xiàn)DG代謝增高。雙肺CT平掃未見異常。腦電圖正常。診斷為抗NMDA受體腦炎，給予激素及免疫球蛋白治療，病情明顯好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)右側(cè)Horner征消失，雙眼上視、下視正常。隨訪8個(gè)月病情無復(fù)發(fā)，頭顱MRI示顱內(nèi)病灶消失。

2 討 論

抗NMDA受體腦炎是一種抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的，主要侵犯邊緣系統(tǒng)的腦炎。2007年Dalmau等[1]報(bào)道一組女性患者，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀、卵巢畸胎瘤，并在血清和腦脊液中檢測(cè)到抗谷氨酸受體的自身抗體，因此命名為抗NMDA受體腦炎。此后報(bào)道的病例成倍增長(zhǎng)，最初報(bào)道的抗NMDA受體腦炎多為青年女性，但目前各個(gè)年齡段均有報(bào)道，有老年女性、男性以及兒童[2，3]。

抗NMDA受體腦炎的臨床表現(xiàn)常呈刻板性表現(xiàn)，患者多有前驅(qū)感冒樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及乏力。以后漸出現(xiàn)精神行為異常，定向力障礙，思維混亂，記憶力減退及視聽幻覺等，逐漸出現(xiàn)意識(shí)水平下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，癲癇發(fā)作，自主神經(jīng)功能障礙，口面部及肢體不自主運(yùn)動(dòng)，以及中樞性通氣不足并需呼吸機(jī)輔助通氣[4－6]。少數(shù)患者還可出現(xiàn)肌酸激酶升高、肺栓塞、一過性失語(yǔ)、偏癱和四肢癱[2，4]。 大約 90%患者腦電圖異常及腦脊液輕度淋巴細(xì)胞升高。約半數(shù)患者頭顱MRI表現(xiàn)為不規(guī)則的異常信號(hào)。58%的患者伴有腫瘤，其中56%為卵巢畸胎瘤，2%為小細(xì)胞肺癌和縱隔畸胎瘤[2]。確診需發(fā)現(xiàn)血清或腦脊液中存在抗NMDA受體抗體。一旦發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)性，需要進(jìn)行系統(tǒng)檢查以除外腫瘤。治療主要包括免疫治療及手術(shù)切除腫瘤。發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時(shí)切除?？墒盏嚼硐氲男Ч?。免疫治療包括激素、血漿置換、大劑量免疫球蛋白。多數(shù)患者治療效果良好，但住院時(shí)間多較長(zhǎng)并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 其預(yù)后取決于診斷、治療是否及時(shí)[1，7]。

本組2例均表現(xiàn)為精神行為異常及不同程度的意識(shí)障礙，無明顯前驅(qū)感染表現(xiàn)，全身檢查亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，腦脊液檢驗(yàn)輕度異常，血清抗NMDA受體抗體均陽(yáng)性，明確診斷后給予免疫球蛋白和激素等治療后病情明顯改善。另外例1患者還表現(xiàn)為明顯的口唇不自主咀嚼樣及咬牙動(dòng)作，以及中樞性通氣功能障礙并使用呼吸機(jī)輔助呼吸，腦電圖檢查示重度異常，但頭顱影像檢查未發(fā)現(xiàn)異常。但出院1年后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺部CT提示肺部惡性腫瘤并很快病死。提示該病患者即使發(fā)病時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但以后仍要定期復(fù)查以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤并行必要治療。例2患者腦電圖檢查正常，雖然全身檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，但該患者年輕時(shí)曾患卵巢畸胎瘤并手術(shù)切除，目前無法解釋是否與其抗NMDA受體腦炎有一定的相關(guān)性。另外入院頭顱MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，隨訪8個(gè)月病情未完全恢復(fù)，但復(fù)查頭顱MRI示顱內(nèi)異常信號(hào)消失，提示隨著病程發(fā)展其影像學(xué)信號(hào)亦可發(fā)生變化。

綜上所述，故臨床發(fā)現(xiàn)有邊緣系統(tǒng)腦炎表現(xiàn)的患者，要引起重視和警惕，盡早行血清和/或腦脊液抗NMDA受體抗體檢測(cè)，同時(shí)行全身腫瘤排查，對(duì)于抗體陽(yáng)性并明確診斷的患者及時(shí)給予免疫治療?？色@得較好療效。另外對(duì)發(fā)病時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者要提醒其定期復(fù)查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤并行進(jìn)一步處理。

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[6]陳 蕾，田志巖，吳瀟哲，等.抗 N－甲基－D天門冬氨酸受體腦炎[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39（1）：92－94.

[7]吳春華，文 薇.抗 N－甲基－D 天門冬氨酸受體腦炎[J].云南醫(yī)藥，2012，3（6）：579－582.