車曉凌

(中信機(jī)電制造公司總醫(yī)院骨科，山西 聞喜 043801)

跟骨骨折臨床上較為常見，占全身骨折的1%～2%，占足部骨折的75%，跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線經(jīng)過距下關(guān)節(jié)面，以往采用手法復(fù)位石膏外固定治療，由于跟骨不能解剖復(fù)位，骨折畸形愈合，距下關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，跟骨變寬，腓骨長短肌腱受擠壓引起跟外側(cè)疼痛，貝氏角變小，提足跟力量減弱。跟骨外翻、扁平足等畸形。近年來，由于對(duì)跟骨骨折解剖、生物力學(xué)的認(rèn)識(shí)逐漸加深，以及外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定取得了較好的療效[1]，回顧中信機(jī)電制造公司總醫(yī)院2009年1月至2012年12月47 例跟骨骨折，均采用切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例47 例(52足)，男35 例，女12 例；年齡31～55 歲；左側(cè)19 例，右側(cè)23 例，雙側(cè)5 例。根據(jù)Sanders分型[2]，Ⅱ型28足(ⅡA10足，ⅡB14足，ⅡC4足)，Ⅲ型20足(ⅢAB6足，ⅢAC9足，ⅢBC5足)，Ⅳ型4足，術(shù)前均攝患足跟骨側(cè)位及軸位片，跟骨三維CT重建，術(shù)前測量B?hler角-5°～17°，平均(9.7±3.4)°，Gissane角85°～110°，平均(98±10.3)°，跟骨增寬幅度為3～14 mm，平均(9.7±2.5) mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后將患足置于布朗氏架上，抬高患肢有利于消腫，有水泡者注射器抽出滲液，給予脫水消腫及抗感染治療，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻，單足采用健側(cè)臥位，雙足采用俯臥位。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，起至跟腱與腓骨后緣的中點(diǎn)偏后，外踝尖上約5～6 cm，縱行向下至足背與足底皮膚交界處向前至第五跖骨基底，交角處呈弧形，全層切開皮膚皮下，不行皮下游離，于跟骨外側(cè)銳性分離，切斷跟距韌帶，全層翻起跟骨外側(cè)皮瓣，分別于距骨體、距骨頸，骰骨處置入2.0 mm克氏針，折彎牽開皮瓣，后方顯露跟骨結(jié)節(jié)，前側(cè)顯露至跟骰關(guān)節(jié)，輕微內(nèi)翻顯露距下關(guān)節(jié)，翻起跟骨外側(cè)骨塊，可見后關(guān)節(jié)面骨塊而向下翻轉(zhuǎn)，清理距下關(guān)節(jié)血腫，復(fù)位距下關(guān)節(jié)骨塊，克氏針臨時(shí)固定，取3.5 mm斯氏針橫形穿過跟骨結(jié)節(jié)向后下方牽引，恢復(fù)跟骨的長度及高度，B?hler角，并糾正內(nèi)外翻畸形，縱向克氏針固定跟骨與距骨，將粉碎的外側(cè)壁擠壓復(fù)位，糾正跟骨增寬，X線透視關(guān)節(jié)面平整，跟骨長寬高恢復(fù)，跟骨外側(cè)板固定，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流，0號(hào)薇喬線間斷縫合皮下組織、皮膚，取一塊紗布卷成約1 cm厚墊于外踝尖下，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢以利于消腫，48 h后拔除引流裝置，定期換藥保持傷口干燥，3周后拆線，8周拍片復(fù)查，12周逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié) 果

47 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均為(15.6±3.0)個(gè)月，采用美國足踝外科Marylang足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[3]，優(yōu)25足，良22足，可5足。術(shù)后B?hler角23°～41°，平均為(30.5±4.0)°，Gissane角為100°～130°，平均(120.6±11.3)°，跟骨增寬0～4.5 mm，平均(3.6±1.3) mm。皮緣壞死4 例，經(jīng)換藥延遲拆線愈合，切口感染1 例，經(jīng)清創(chuàng)VSD吸引愈合。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3 例，其中1 例行距下關(guān)節(jié)融合。

3 討 論

3.1 跟骨骨折的解剖 要很好的治療跟骨骨折，必須準(zhǔn)確地理解跟骨骨折的解剖。跟骨骨折一般分為五大主要骨塊，跟骨結(jié)節(jié)骨塊，后關(guān)節(jié)面骨塊，載距突骨折、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)骨塊，跟骨結(jié)節(jié)骨塊向前向近側(cè)移位并內(nèi)翻，后關(guān)節(jié)面骨塊常向下方翻轉(zhuǎn)，載距突骨塊由于周圍堅(jiān)強(qiáng)的韌帶與距骨固定，無移位，載距突骨塊是其他骨塊復(fù)位的參照，后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位均是以它為標(biāo)準(zhǔn)。跟骨骨折切開復(fù)位的順序首先恢復(fù)結(jié)節(jié)骨塊與載距突，或內(nèi)側(cè)壁骨塊的軸向排列，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，1枚克氏針軸向固定。其次復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整，抬起向下翻轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)骨塊，以距骨關(guān)節(jié)面為模版使后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，最后復(fù)位外側(cè)壁和前側(cè)骨塊。跟骨有五個(gè)重要的皮質(zhì)區(qū)，分別是后方跟骨結(jié)節(jié)，前突前內(nèi)側(cè)，Gissane角下方柱托區(qū)，后側(cè)關(guān)節(jié)面和中間關(guān)節(jié)面的軟骨下骨，這些部位螺釘固定能夠提供很好的力學(xué)支撐，其中后方關(guān)節(jié)軟骨下骨與跟骨結(jié)節(jié)必須螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，它們是維持B?hler角及關(guān)節(jié)面平整的關(guān)鍵。

3.2 解決主要問題，縮短手術(shù)時(shí)間 跟骨骨折需要處理三個(gè)主要問題：a)減小的B?hler角的恢復(fù)；b)后關(guān)節(jié)面平整，即后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；c)跟骨寬度的恢復(fù)。波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，B?hler角變小，若處理不當(dāng)，B?hler角沒有恢復(fù)至正常范圍，足弓塌陷，跟腱松弛，繼發(fā)跖筋膜炎，從而引起跟骨處疼痛，跛行等后遺癥。陳雁西等[4]報(bào)道，B?hler角對(duì)踝-后足功能的影響較大，且與美國足踝外科協(xié)會(huì)的踝足功能評(píng)分呈正相關(guān)，即角度越大，評(píng)分越高。跟骨骨折使跟骨結(jié)節(jié)向近側(cè)移位縮短，后關(guān)節(jié)面塌陷、反轉(zhuǎn)，B?hler角變小或變負(fù)，手術(shù)中顯露跟骨外側(cè)壁后，首先于跟骨結(jié)節(jié)處橫行置入1枚斯氏針，向后下牽引，既恢復(fù)跟骨長度，又使跟骨結(jié)節(jié)下移，恢復(fù)高度。第二步，掀開外側(cè)壁骨塊，可見移位后關(guān)節(jié)面，抬起復(fù)位，這是恢復(fù)B?hler角的關(guān)鍵。

手術(shù)治療跟骨骨折恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整非常重要，距下關(guān)節(jié)是足踝部重要關(guān)節(jié)，完成足的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)。Magnan等[5]報(bào)道，距下關(guān)節(jié)面即使有1～2 mm的輕微臺(tái)階就會(huì)引起跟骨后關(guān)節(jié)面力學(xué)負(fù)荷的變化，導(dǎo)致較低的功能結(jié)果評(píng)分和較高的距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。Zwipp等[6]認(rèn)為后關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階大于1 mm均應(yīng)切開復(fù)位。術(shù)中掀開外側(cè)壁骨塊后可見塌陷翻轉(zhuǎn)后關(guān)節(jié)面骨塊，其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面很少移位，以它為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位，克氏針固定至截距突，X線透視再次確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。

3.3 切口并發(fā)癥的預(yù)防 跟骨骨折切開復(fù)位鋼板固定后切口并發(fā)癥很常見，文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～27%，跟骨是典型的“皮包骨”，跟骨外側(cè)僅有皮膚及皮下組織，跟骨骨折時(shí)，皮膚軟組織也會(huì)受損傷，表現(xiàn)為腫脹及水泡，抵抗力低下，因而跟骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，公認(rèn)為皮膚皺褶征陽性時(shí)行手術(shù)治療。跟骨手術(shù)切口為跟骨外側(cè)“L”型切口，足背的皮膚由脛前動(dòng)脈供應(yīng)，足底的皮膚主要由腓血管供應(yīng)，從它們的交界處切開即外踝尖至足底的下1/3處有利于皮膚愈合[7]。皮膚切開時(shí)要注意全層切開，不進(jìn)行皮下游離，不使用電刀，從跟骨外側(cè)壁銳性分離，掀起皮瓣并采用不接觸技術(shù)牽開皮瓣，3枚克氏針分別固定于骰骨、距骨頸及后側(cè)距骨體，牽開皮瓣。切口包扎時(shí)在外踝下方墊紗布?jí)K，有利于加壓包扎，減少出血和滲液。本組患者皮膚并發(fā)癥較少，與我們精心保護(hù)皮瓣，微創(chuàng)操作是分不開的。

總之，跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定不僅要重視跟骨外形即長度、寬度、高度的恢復(fù)，更要重視皮膚軟組織的保護(hù)，這樣才能更好地治療跟骨骨折，取得優(yōu)良的效果。

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