趙金海，秦桂蘭

(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，西藏 拉薩 850000)

高原地區(qū)186例鎖骨骨折治療探討

趙金海，秦桂蘭

(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，西藏 拉薩 850000)

目的探討高原地區(qū)186 例鎖骨骨折手術(shù)與保守治療的療效。方法自2007年6月至2012年10月治療鎖骨骨折患者共186 例，其中男110 例，女76 例；年齡3～69 歲，平均年齡36.6 歲。其中保守治療60 例，手術(shù)治療126 例。根據(jù)X線成人以Allman分型Ⅰ型 74.2%(138 例)，Ⅱ型19.9%(37 例)，Ⅲ型6%(11 例)。結(jié)果術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。186 例均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均14.7個月。X線片示平均骨折愈合時間3個月。隨訪期間無內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分，優(yōu)164 例，良22 例，優(yōu)良率100%。結(jié)論對于Allman Ⅰ型骨折及Ⅱ型骨折采用手術(shù)復(fù)位(特別是粉碎性骨折)，并使用鎖定鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少，患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉。低能量損傷接受保守治療者一般為老年人及兒童，隨訪期間觀察骨折的移位及重疊情況，雖可產(chǎn)生局部輕度畸形但能達(dá)到功能滿意。兒童病例4周已臨床愈合，局部輕度畸形2～3個月后可自行塑形。

高原地區(qū)；鎖骨骨折；分型與治療

鎖骨骨折是一種常見的肩部損傷，筆者自2007年6月至2012年6月對186 例鎖骨骨折采用鎖定接骨板治療126 例，保守治療60 例，回顧分析臨床資料，探討其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共186 例，男性110 例，女性76 例；年齡3～69 歲，平均年齡36.6 歲。致傷原因：交通傷42 例，高處墜落傷63 例，摔傷 81 例。閉合損傷180 例，開放性損傷6 例。左側(cè)90 例，右側(cè)96 例。新鮮骨折140 例，陳舊骨折46 例，伴有復(fù)合傷42 例。臨床表現(xiàn)為局部畸形、腫脹，皮膚瘀斑，壓痛明顯，觸及骨擦感。按Allman分型[1]，Ⅰ型138 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型11 例?；颊叱Ｒ?guī)行 X線片檢查，粉碎性骨折行CT檢查，了解折端骨塊移位的情況。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 a)開放性骨折；b)骨折伴神經(jīng)、血管損傷；c)由于軟組織嵌入，骨折端之間持續(xù)存在較寬的分離；d)鎖骨遠(yuǎn)端骨折靠近肩鎖關(guān)節(jié)；e)合并同側(cè)肩胛頸骨折形成漂浮肩；f)骨折不愈合[2]。

1.2.2 傳統(tǒng)的保守治療方法 本組60 例為年齡大于50 歲，骨折發(fā)生在中外1/3處，未合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，無明顯成角、粉碎及因基礎(chǔ)疾病原因不能耐受手術(shù)治療的成人和兒童鎖骨骨折患者。采用保守治療方法：以挺胸、兩手插腰，使兩肩胛骨靠攏后用“8”字繃帶固定，即使骨折畸形愈合，對功能影響也不大，較易被年齡大的患者接受。對于15 歲以下兒童其骨折端具有自行塑形的能力，通過整復(fù)后用“8”字繃帶固定，待固定3 d腫脹消退后注意調(diào)整其松緊度達(dá)到滿意的療效[3]。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取平臥位，待麻醉生效后肩部后方墊枕，患臂略外展。切口：(因鎖骨位置特殊、著衣時暴露在外、考慮美觀的要求)在鎖骨表面略偏下以骨折端為中心取弧形切口(其長度根據(jù)骨折情況決定)，顯露頸闊肌，避免損傷皮神經(jīng)，顯露骨折端，進(jìn)行折端復(fù)位，鋼板置于鎖骨上方(其骨折上緣略行骨膜剝離)，在鎖骨的后方用棉墊及骨膜剝離器給予保護(hù)，以免損傷鎖骨下靜脈、胸腔內(nèi)容物及臂叢神經(jīng)，術(shù)中特別注意螺絲釘宜剛出骨皮質(zhì)且勿過長。術(shù)中根據(jù)Allman的骨折分型，如有喙鎖韌帶斷裂在骨折固定時一同予以修復(fù)。對于粉碎性骨折，骨塊復(fù)位后用拉力螺釘固定并予以植骨。治療以恢復(fù)鎖骨的生理曲線，同時矯正肩鎖關(guān)節(jié)脫位、修復(fù)喙鎖、肩鎖韌帶。術(shù)中用鹽水沖洗傷口時觀察局部滲血的情況，請麻醉師“鼓肺”了解是否損傷胸膜等，從內(nèi)向外分層關(guān)閉傷口，術(shù)后行肩關(guān)節(jié)制動。

1.2.4 術(shù)后處理 a)術(shù)后觀察生命體征、注意局部滲血情況、局部置冰袋，同時預(yù)防性使用抗菌素。b)術(shù)后第1天讓患者取半臥位、健側(cè)肩部墊一軟枕、患側(cè)懸空，同時在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂。將患肢用三角巾懸吊在胸前約2周左右，以防因肩關(guān)節(jié)活動引起局部的疼痛。c)鼓勵患者早期下床活動并交代注意事項(xiàng)，同時讓患者加強(qiáng)握拳、腕關(guān)節(jié)功能活動及前臂旋前、旋后活動，術(shù)后1周開始患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動，逐漸進(jìn)行主動的功能鍛煉。d)飲食以清淡為主，術(shù)后3 d逐漸加強(qiáng)營養(yǎng)。e)術(shù)后第3天更換敷料了解傷口情況，拍片了解骨折復(fù)位、固定情況，并停用抗菌素。

1.2.5 隨訪情況 定期隨訪了解患者骨折愈合情況。術(shù)后3周起肩關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練改為主動肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，鍛煉力度每日逐漸增加，防止肩周炎的發(fā)生，鼓勵患者生活自理。

1.2.6 療效評價(jià)指標(biāo) 通過隨訪了解骨折愈合的時間及并發(fā)癥發(fā)生的情況。a)了解局部傷口偏向鎖骨的下緣、衣領(lǐng)能覆蓋創(chuàng)緣不影響美觀，創(chuàng)緣有無畸形、瘢痕的形成，有無局部疼痛及叩擊痛；b)根據(jù)術(shù)后不同時段X線片了解骨折的臨床愈合期，如骨折端有連續(xù)性的骨痂通過及骨折線模糊、消失，使骨折達(dá)到牢固愈合；c)術(shù)后經(jīng)功能鍛煉后肩關(guān)節(jié)活動的情況。肩關(guān)節(jié)采用Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評分?；颊吒鶕?jù)有無畸形及瘢痕情況對外觀進(jìn)行主觀滿意度評價(jià)。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，接受手術(shù)治療者無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，6 例開放性骨折傷口延期愈合。186 例均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均14.7個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間為8～14周，平均12個月。隨訪期間無內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murlry評分為82～98分，平均92.4分。其中優(yōu)164 例，良22 例，優(yōu)良率100%?；颊邔ν庥^切口的滿意率為90%，均無局部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。

3 結(jié) 論

3.1 鎖骨骨折的分型與治療方案的選擇 鎖骨呈“S”形，鎖骨中1/3最薄、最窄。Allman 對鎖骨骨折不同部位分為三型，Ⅰ型：鎖骨中1/3骨折；Ⅱ 型：鎖骨外1/3骨折；Ⅲ型：鎖骨內(nèi)1/3骨折。Ⅰ型在臨床上最多見，約75%，根據(jù)受傷的暴力大小骨折呈橫形、粉碎形、斜形。同時受肌肉的牽拉(如胸鎖乳頭突肌、斜方肌牽拉)使鎖骨的近端向上移位、遠(yuǎn)端因受上肢重力作用向下移位。Ⅱ型骨折系鎖骨的外1/3骨折，根據(jù)解剖特點(diǎn)骨折靠近肩鎖關(guān)節(jié)，鎖骨骨折同時伴有關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折、錐狀韌帶、斜方韌帶、肩鎖韌帶斷裂。Ⅲ型鎖骨骨折在臨床上少見，通過X線及Allman分型可掌握好骨折的解剖特點(diǎn)及擬定手術(shù)治療方案，特別是Ⅱ型與Ⅲ型骨折?？梢圆捎肗eer、Craig的分型對其特殊部位的骨折做進(jìn)一步詳細(xì)闡述，指導(dǎo)如何從X線片中認(rèn)識鎖骨外1/3骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位及韌帶的損傷，以防止臨床中的漏診，其目的是要骨折達(dá)到解剖復(fù)位并修復(fù)好韌帶，避免肩鎖關(guān)節(jié)的再次脫位[5]。

3.2 傳統(tǒng)“8”字繃帶固定與手術(shù)治療方法的比較 兒童青枝骨折使用三角巾懸吊患肢3周后開始活動，4～6周可達(dá)到臨床愈合，局部輕度畸形2～3個月后可自行塑形。坎貝爾骨科學(xué)中提出，因骨折遠(yuǎn)端伴有骨膜脫套傷，骨折內(nèi)側(cè)端從骨膜袖中脫出并騎跨重疊，骨膜袖會充填新骨，鎖骨重新塑形，因此不需要手術(shù)[6]。兒童骨折因其塑形能力強(qiáng)，即使出現(xiàn)輕微的畸形也會隨著時間進(jìn)展局部骨痂塑形而使畸形消失，兒童病例均未發(fā)現(xiàn)因鎖骨骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥而就診要求手術(shù)的病例[4]。

成人“8”字繃帶限制了肩關(guān)節(jié)的早期活動，創(chuàng)傷早期因“8”字繃帶固定后疼痛等因素導(dǎo)致患者依從性差。因“8”字繃帶不能提供和保持堅(jiān)強(qiáng)的固定，每日要觀察繃帶松動及可能出現(xiàn)的骨折端移位情況，特別是粉碎性骨折，骨塊移位后容易出現(xiàn)鎖骨短縮畸形或血管、神經(jīng)損傷。保守治療最大的缺點(diǎn)是鎖骨骨折端發(fā)生短縮畸形，這種鎖骨的短縮畸形可使整個肩胛帶如肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩胛胸壁的關(guān)節(jié)的生物力線發(fā)生異常。其對位不良導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不愈合；固定時間長導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬；特別是成人局部畸形無法自行矯正，易引起臂叢神經(jīng)的壓迫[7]。日益增多的高能量致傷因素往往導(dǎo)致鎖骨粉碎性骨折、折端移位明顯伴有嚴(yán)重的局部軟組織挫傷，入院后待患者生命體征平穩(wěn)并通過臨床體征及CT等排除相關(guān)的并發(fā)癥后，進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中微創(chuàng)操作、減少骨膜剝離、對粉碎較重者給予植骨使骨折達(dá)到解剖復(fù)位及恢復(fù)骨折生物力線，利于骨折的愈合。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是骨折愈合的基礎(chǔ)，能避免骨折端畸形發(fā)生，利于肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的早期的活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了骨折繼發(fā)損傷局部組織(血管、神經(jīng))的概率。

3.3 手術(shù)中鋼板放置的位置及預(yù)防血管、神經(jīng)損傷 對于成人鎖骨骨折患者，目前越來越多地選擇手術(shù)方法進(jìn)行治療，手術(shù)的固定可以獲得更好的功能和外觀滿意度。但手術(shù)對鎖骨下的臂叢神經(jīng)及血管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，需要骨科醫(yī)生術(shù)前熟悉解剖及更周密的考慮：a)根據(jù)鎖骨骨折的部位、類型選擇鋼板，3.5 mm鎖骨解剖鎖定鋼板及3.5 mm重建鎖定鋼板固定堅(jiān)強(qiáng)可靠[8]，但鋼板長度應(yīng)保證骨折端至少3枚螺絲釘固定[9]，必須是雙皮質(zhì)固定并超出對側(cè)皮質(zhì)1個螺紋，過長可能造成血管及神經(jīng)的損傷，同時需考慮術(shù)中對鋼板重新塑形，否則易造成鋼板疲勞斷裂。b)術(shù)中患肢外展如果90°則可明顯增大鎖骨與血管神經(jīng)之間的距離，鋼板固定時盡量用骨膜剝離器保護(hù)鎖骨下的血管、神經(jīng)，減少醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。c)鋼板應(yīng)放置鎖骨的上方而不是前方，并沿著縱軸作壓縮固定，可以減少應(yīng)力對鋼板作用。放置鋼板前只剝離上方的骨膜，盡可能保留周圍的骨膜，以預(yù)防術(shù)后骨不愈合的發(fā)生[10]。

3.4 術(shù)后制動與功能鍛煉的重要性 術(shù)后的動靜結(jié)合有利于腫脹的消退，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時讓患者活動肩關(guān)節(jié)以防止肩袖的黏連。術(shù)后給患者擬定功能訓(xùn)練計(jì)劃。患肢三角巾懸吊2周左右有利于傷口的愈合。對于粉碎性骨折防止骨塊移位的同時，不能忽略肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵硬或因制動引起的關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后1周逐漸行患肩被動前后擺動，動作要輕，防止傷口疼痛及粉碎骨塊的移位。10 d后改為主動功能鍛煉，須向患者交待避免過度持重物。3～4周改為主動功能鍛煉，如：肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、外展及鐘擺式的鍛煉可防止盂肱關(guān)節(jié)的韌帶攣縮，并逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)的上舉?？傊g(shù)后一定要防止肩關(guān)節(jié)黏連及肩周炎的發(fā)生，以免造成患者的痛苦[11]。

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1008-5572(2014)06-0570-03

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2013-09-10

趙金海(1984- )，男，醫(yī)師，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，850000。