北京市房山區(qū)河北鎮(zhèn)河北中心衛(wèi)生院（102417）原玉潔

1 病例摘要

1.1 第一次住院 患者，男，73歲，北京市房山區(qū)退休教師，主因“咳嗽、喘憋10天”于2013年6月12日第一次入住我院內(nèi)科。病史：患者于2013年6月2日受涼后出現(xiàn)咳嗽，白痰，伴活動后胸憋，無發(fā)熱，無大汗，無胸痛，門診查胸片示“肺炎”，門診靜點(diǎn)“來立信”、“喘定”、“地塞米松”留觀3日后咳嗽喘憋無好轉(zhuǎn)，為系統(tǒng)診治于2013年6月12日以“肺炎、慢性喘息性支氣管炎”收入我院。既往有慢性喘息性支氣管炎3年；高血壓10年；有胃大部切除術(shù)后14年，膽囊切除術(shù)后5年，否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無過敏史。

入院后查體，生命體征平穩(wěn)，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及粗濕啰音，左肺底明顯，心音低鈍，右上腹可見手術(shù)疤痕，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)白細(xì)胞16.1，中性粒細(xì)胞分類67.2%，提示存在感染，尿常規(guī)及便常規(guī)均正常，電解質(zhì)血鈉147.39mmol，血氯107.52mmol高于正常，心電圖示竇性心律，T波改變，建議超聲心動圖檢查。

給予靜點(diǎn)“頭孢呋辛鈉1.5g，2次”、“喘定0.5、地塞米松10mg1次”、“鹽酸氨溴索30mg1次”并以“氨溴索15mg”、“異丙托溴銨1ml，布地奈德1ml”霧化吸入止咳平喘治療3日，咳嗽、喘憋仍無好轉(zhuǎn)。

2013年6月14日查生化示心肌酶CKMB53U/L、LDH436U/L均高于正常，次日復(fù)查心電圖示V4～V6導(dǎo)聯(lián)、V7～V9導(dǎo)聯(lián)可見Q波，ST段抬高0.1mv，異常Q波不除外心肌梗塞，隨即向家屬交代病情后由我院120車轉(zhuǎn)往良鄉(xiāng)醫(yī)院。

1.2 第二次住院 隨訪調(diào)查患者良鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷，患者于2013年6月15日轉(zhuǎn)入良鄉(xiāng)醫(yī)院急診，監(jiān)測心梗兩項(xiàng)結(jié)果均正常，除外心肌梗死后，查胸片示“肺炎”，以“細(xì)菌性肺炎”入住呼吸科，靜點(diǎn)“三代頭孢紅霉素”止咳平喘治療7天，咳嗽、喘憋明顯減輕，2013年6月21日查胸部CT示炎癥明顯吸收，肺組織外周出現(xiàn)輕微線狀，網(wǎng)狀，毛玻璃狀陰影，輕度支氣管擴(kuò)張。由于患者癥狀已明顯緩解，良鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸科準(zhǔn)予其出院。

1.3 第三次住院 患者出院后第3天，2013年6月24日時突發(fā)腹痛、惡心、嘔吐，復(fù)診于良鄉(xiāng)醫(yī)院，查腹平片示氣液平，考慮胃大部切除術(shù)后腸梗塞，收入普外科病房，予以手術(shù)治療，給予胃腸減壓，抗感染抗炎，補(bǔ)液治療3天，腹痛明顯緩解，但喘憋進(jìn)行性加重，明顯呼吸困難，伴有發(fā)熱，于2013年6月27日查胸片示右肺大面積彌散性高密度網(wǎng)格狀結(jié)節(jié)影。急轉(zhuǎn)入ICU病房，血氧分析示54%，胸部CT示右肺散在網(wǎng)格狀和蜂窩狀影，部分融合成斑片、實(shí)變影，左肺支氣管-血管束異常改變，并有支氣管擴(kuò)張。肺功能示嚴(yán)重限制性通氣功能障礙，立即給予呼吸機(jī)輔助通氣，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化、抗感染聯(lián)合治療，10天后患者喘憋略減輕，熱退，血氧波動于70～80%，復(fù)查胸部CT示雙側(cè)散在急性炎癥實(shí)變影吸收后呈現(xiàn)典型彌漫性網(wǎng)狀，細(xì)結(jié)節(jié)毛玻璃樣陰影，伴細(xì)支氣管擴(kuò)張，請呼吸科會診后，建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步查明病因。

1.4 第四次住院 患者遂以“肺纖維化”于2013年7月13日入住朝陽醫(yī)院呼吸科，予以支氣管肺泡灌洗液BALF檢查，排除肺部腫瘤，嗜酸性細(xì)胞肺炎，除外肺泡蛋白沉積癥，除外結(jié)節(jié)病，予以高分辨率CT檢查示雙肺中下肺廣泛間質(zhì)纖維化，可見廣泛蜂窩狀肺組織，肺氣腫，支氣管擴(kuò)張明顯，診斷特發(fā)性肺纖維化，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，口服大劑量糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的潑尼松片；免疫抑制劑大劑量環(huán)磷酰胺片，大劑量硫唑嘌呤片，綜合治療近2月后，患者喘憋得到基本控制，但仍無法脫離呼吸機(jī)，為就近鞏固療效，患者要求復(fù)來我衛(wèi)生院吸氧治療。

1.5 第五次住院 2013年8月12日轉(zhuǎn)歸我院，復(fù)查胸片示“雙肺可見散在斑片，條索影，氣管向右側(cè)移位”，患者繼續(xù)口服朝陽醫(yī)院自帶激素藥物、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制藥物，于我院繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，靜點(diǎn)二代頭孢“頭孢呋辛”抗感染治療。

2 總結(jié)

彌漫性間質(zhì)肺疾病是以彌漫性肺泡慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為病理特征的一組疾病，其中特發(fā)性肺纖維化是常見類型。以普通型間質(zhì)性肺炎為特征性病理改變。若早發(fā)現(xiàn)患者不同于普通肺炎的病情發(fā)展的表現(xiàn)時應(yīng)盡早查肺功能，肺部CT，肺組織病理檢查，以便早診斷早治療而提高預(yù)后。因此，醫(yī)者要善于細(xì)致、謹(jǐn)慎、勤于思考，善于發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。