張 振，陳 偉，劉 偉，唐東亮 (南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223800)

長期以來，氯胺酮在小兒麻醉中占主導(dǎo)地位，但其不良反應(yīng)明顯。異丙酚進入臨床后，常常聯(lián)合氯胺酮復(fù)合麻醉用于小兒短小手術(shù)，減少了不良反應(yīng)，取得了理想的麻醉效果［1］，但也存在術(shù)中呼吸道管理不易維持管理。近年來，由于喉罩和七氟醚的普及應(yīng)用，特別是在門診手術(shù)和一些短小手術(shù)上的優(yōu)勢已被廣泛認可，使得全身麻醉的操控性得到了很大的提高。小兒麻醉很多手術(shù)需要在全身麻醉下完成，維持小兒麻醉期間的呼吸道通暢管理至關(guān)重要，不容忽視，是臨床麻醉面臨的很重要的問題。近年來由于喉罩和七氟醚的臨床應(yīng)用普及，使得小兒全身麻醉的操控性得到了提高。另外，小兒麻醉術(shù)后蘇醒也是麻醉的重要部分，很多麻醉并發(fā)癥和意外都發(fā)生在此階段，應(yīng)盡量縮短麻醉手術(shù)后患兒的蘇醒時間，加強監(jiān)測，提高患兒的安全性。最近筆者嘗試喉罩通氣技術(shù)聯(lián)合七氟醚、氯胺酮及瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于小兒短小手術(shù)，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇行擇期手術(shù)的住院男性患兒50例，ASAⅠ～Ⅱ級患兒，年齡4～10歲。體重15～35 kg。病種有腹股溝斜疝，隱睪，隱匿性陰莖，精索鞘膜積液等。手術(shù)時間在30～60 min。均無呼吸道感染及其他擇期手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉方法:所有小兒進手術(shù)室前均未使用術(shù)前藥。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6～8 h。根據(jù)小兒體重選擇喉罩(LMA)，體重15～20 kg選用2號喉罩，體重20～35 kg選用2.5號喉罩。小兒入室后合作者均先行開放靜脈輸液，不合作小兒均面罩吸入8%七氟醚行麻醉誘導(dǎo)，并同時面罩吸入8%七氟醚，待患兒意識消失后即開放靜脈，依次靜脈注入阿托品0.02 mg/kg，地塞米松1～2 mg，然后氯胺酮1～2 mg(均稀釋成100 mg/10 ml)緩慢靜脈注射一次，地佐辛0.05 mg/kg，術(shù)中維持氧流量1～2 L/min，七氟醚濃度維持在3%～5%持續(xù)吸入及同時持續(xù)泵入瑞芬太尼劑量為0.2～0.3 μg/kg·min (我們將瑞芬太尼1 mg稀釋在50 ml注射器計算)。待麻醉后咽喉反射消失，下頜松弛，睫毛反射消失時直接置入喉罩(LMA)。術(shù)中適當(dāng)調(diào)整七氟醚吸入濃度和瑞芬太尼泵注劑量，維持合適的麻醉深度，以滿足手術(shù)需要。喉罩(LMA)置入方法:先抽出喉罩氣囊內(nèi)的一半氣體，在氣囊前端及背側(cè)面涂上5%復(fù)方利多卡因乳膏潤滑劑，將患兒頭向后仰，左手托住患兒的下頜角使其充分張口，右手盲探緩緩插入喉罩，插入后氣囊注氣10 ml，接歐美達麻醉機保留自主呼吸，輕輕擠壓呼吸囊，用聽診器聽診和觀察兩側(cè)胸廓起伏良好，口角無漏氣，PETCO2波形正常后，妥善固定喉罩。如觀察呼吸囊呼吸幅度小，可稍輔助呼吸，術(shù)中保留自主呼吸。手術(shù)結(jié)束縫皮時停止七氟醚吸入及瑞芬太尼泵入，結(jié)束直接送麻醉復(fù)蘇室吸氧。待患兒吞咽、嗆咳反射恢復(fù)，血氧飽和度穩(wěn)定后拔出喉罩繼續(xù)面罩吸氧觀察，待患兒神志完全清醒后送返病房。

1.3 主要觀察指標(biāo):常規(guī)使用PHILIPS－M8004A心電監(jiān)護儀監(jiān)測患兒生命體征:心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)、平均血壓(MAP)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)，記錄術(shù)中麻醉效果即患兒在術(shù)中體動情況;術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥:觀察患兒蘇醒時間。

2 結(jié)果

全部患兒麻醉手術(shù)過程平穩(wěn)，喉罩均大部順利置入，術(shù)中有1例患兒因麻醉變淺，患兒有吞咽致喉罩移位，經(jīng)適當(dāng)加深麻醉，重新調(diào)整置入。術(shù)中有3例患兒出現(xiàn)憋氣，致胃部脹氣，經(jīng)加深麻醉，輕壓胃部擠出氣體或用吸痰管抽吸，調(diào)整喉罩位置好轉(zhuǎn)。麻醉期間各個時間點心率、SpO2、MAP見表1。

麻醉期間各個時間段MAP變化無明顯差異，心率變化明顯，與麻醉前相比、麻醉誘導(dǎo)時、拔出喉罩時有明顯差異(P＜0.05)，喉罩置入時、手術(shù)開始時、術(shù)中情況無明顯差異(P＞0.05)。

手術(shù)時間30～60 min。術(shù)中均未再追加氯胺酮，有1例出現(xiàn)體動，經(jīng)加大七氟醚吸入濃度及瑞芬太尼泵注濃度后平穩(wěn)，余麻醉效果均滿意，術(shù)中無呼吸道阻塞、嗆咳、喉痙攣及胃內(nèi)容物誤吸等。通氣良好，術(shù)中呼吸平穩(wěn)，呼氣末二氧化碳(PETCO2)在正常范圍，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后平均睜眼時間為(8.4±2.1)min，術(shù)畢后24 h訪視患兒均對手術(shù)過程無影響，未發(fā)現(xiàn)咽喉疼痛，均無不適現(xiàn)象。

表1 麻醉期間各個時間點心率、SpO2、MAP(s)

表1 麻醉期間各個時間點心率、SpO2、MAP(s)

麻醉前 麻醉誘導(dǎo)時 喉罩置入時 手術(shù)開始時 術(shù)中情況 拔除喉罩時HR次/min 117.20±13.8 125.30±10.2 115.30±12.3 120.3±5.2 105.2±6.3 128.1±6.4 SPO2 99.5±1.3 99.6±1.3 99.7±1.0 99.7±1.1 99.5±1.1 98.6±1.0 MAP(mm Hg) 60.5±4.3 62.5±4.6 58.6±5.2 59.4±5.1 56.8±4.263.2±3.5

3 討論

由于小兒疾病手術(shù)多數(shù)時間較短，對麻醉要求迅速、平穩(wěn)、蘇醒快且徹底、不良反應(yīng)少。以往小兒麻醉傳統(tǒng)的麻醉方法是不插管靜脈全身麻醉，采用單純氯胺酮肌內(nèi)注射誘導(dǎo)及靜脈輔助地西泮或咪唑安定維持，術(shù)中重復(fù)給藥，麻醉用藥量大，經(jīng)肝腎代謝消除半衰期長，而且有時術(shù)中維持效果不佳，氣道管理存在風(fēng)險(如舌后墜等)而且麻醉蘇醒時間較長，且多數(shù)患兒完全清醒時還會出現(xiàn)致幻現(xiàn)象。隨著麻醉學(xué)的日益發(fā)展，小兒全身麻醉的麻醉方法和用藥也不斷增多和改良。因此，如何合理控制小兒麻醉用藥，確保手術(shù)安全及術(shù)后蘇醒快，減少麻醉并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)師現(xiàn)在面臨的問題。經(jīng)氣管插管麻醉，又易造成聲門組織黏膜損傷，導(dǎo)管刺激，應(yīng)激反應(yīng)強烈，常需要深度麻醉和使用肌松藥，使手術(shù)后蘇醒時間延長拔管時因麻醉轉(zhuǎn)淺，患兒易出現(xiàn)躁動，不能耐受導(dǎo)管等，往往得多人協(xié)助處理，十分被動。

喉罩是作為一種介于面罩和氣管插管維持氣道通氣的新型通氣道已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，由于其使用方便，無需喉鏡暴露聲門，可迅速建立人工氣道，放置成功率高，可避免咽喉及氣管黏膜損傷，刺激小，心血管反應(yīng)小，通氣效果確切，患者耐受性好，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點［2］，已被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會列為急癥以及困難氣道處理時維持有效氣道通氣的必備方法之一。對于本組手術(shù)患兒，將喉罩通氣作為氣道管理方式，并保留自主呼吸，喉罩插入操作簡單，并復(fù)合七氟醚吸入及瑞芬太尼微泵持續(xù)泵入，均能維持良好的麻醉效果，麻醉效果滿意，無嘔吐及反流發(fā)生;同時避免了因氣管插管造成的氣道損傷和激惹引起的并發(fā)癥。其中有3例患兒出現(xiàn)胃脹氣，經(jīng)加深吸入麻醉并重新調(diào)整喉罩位置好轉(zhuǎn)，術(shù)后輕壓上腹部或用吸痰管將胃脹氣抽吸。有2例患兒喉罩置入后呼吸稍淺，需輔助呼吸后待呼吸回復(fù)后自主呼吸。筆者體會，置入喉罩應(yīng)在一定麻醉深度下進行，淺麻醉下插入，難以置于恰當(dāng)位置，且有誘發(fā)喉痙攣和憋氣的可能，所以在氯胺酮靜脈注入、七氟醚吸入以及瑞芬太尼微泵泵入達一定深度時置入喉罩，均順利置入喉罩。另外喉罩置入時還應(yīng)將喉罩內(nèi)氣體抽出一半，表面涂抹利多卡因乳膏以方便置入，待置入后將氣體充滿并固定好喉罩。另外，使用喉罩期間，胃內(nèi)容物誤吸是最嚴(yán)重的潛在問題。為避免胃脹氣誤吸，筆者術(shù)前要求絕對禁食，在術(shù)中也經(jīng)常檢查胃脹氣情況，除3例患兒出現(xiàn)憋氣，致上腹部脹氣，經(jīng)調(diào)整喉罩位置并加深麻醉深度，以及輕壓胃部或用吸痰管吸出胃脹氣，均平穩(wěn)。

七氟醚也是一種新型的吸入麻醉藥，既有血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)和蘇醒過程迅速、穩(wěn)定和恢復(fù)較快［3］，又有芳香氣味，氣道刺激性輕微，不增加呼吸道分泌物，對支氣管有擴張作用，小兒易于接受，即使吸入8%濃度的七氟醚也能維持良好的心輸出量，且心率穩(wěn)定，是小兒手術(shù)麻醉的理想藥物之一。本組病例術(shù)前估計手術(shù)時間為30～60 min左右，通過吸入維持3%～5%的濃度，即可獲得足夠的麻醉深度和相應(yīng)肌松要求，可以滿足喉罩的置入。瑞芬太尼為新一代的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有強效鎮(zhèn)痛、起效快、半衰期短、清除迅速、代謝完全、無體內(nèi)蓄積等優(yōu)點。其獨特的藥代動力學(xué)特點，使其在小兒麻醉中的使用日漸普及，但其在使用過程中常伴有呼吸抑制的發(fā)生［4］。所以本方法均將瑞芬太尼微泵泵注，可完全替代氯胺酮用于小兒麻醉維持，因其具有強效鎮(zhèn)痛作用，可很好抑制手術(shù)刺激引起的體動反應(yīng)，又避免了呼吸抑制的出現(xiàn)。Dershwitz等［5］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼時，消除手術(shù)刺激的50%有效劑量為0.52 μg/kg·min(95%CI為0.16～0.88 μg/kg·min)，吸入麻醉藥七氟醚誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后短時間內(nèi)患兒便可完全清醒，但七氟醚麻醉無明顯鎮(zhèn)痛作用，與瑞芬太尼合用，兩者具有很好的互補作用，這也說明瑞芬太尼在小兒短小手術(shù)麻醉中具有明顯的優(yōu)勢［6］。本組結(jié)果顯示所有患兒蘇醒時間均在10 min左右。

小兒患者在麻醉蘇醒后常有疼痛刺激及麻醉藥所引起惡心、躁動。地佐辛是一種阿片受體混合激動劑，以激動k受體和拮抗U受體作用為主，激動k受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。章艷君［7］劉愛秀等［8］報道術(shù)中給予地佐辛可有效預(yù)防小兒麻醉蘇醒期惡心、躁動并提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛且并不延長小兒蘇醒時間。本組患兒在術(shù)前給予地佐辛0.05 mg/kg，在術(shù)中及麻醉蘇醒期、術(shù)后，患兒均未發(fā)現(xiàn)有惡心、躁動且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

本方法結(jié)果表明，在小兒短小手術(shù)中，使用喉罩通氣保證呼吸道通暢的條件下聯(lián)合七氟醚吸入、氯胺酮靜脈滴注、瑞芬太尼微泵輸注的麻醉方法具有喉罩操作簡單，方便可行，心血管反應(yīng)刺激小，患兒術(shù)中麻醉過程平穩(wěn)，既保證了通氣管理的有效性，麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后患兒蘇醒快而恢復(fù)良好的優(yōu)點，但需要嚴(yán)密加強監(jiān)控，所以我們認為這是一種較為理想的小兒麻醉方法。

［1］ 黃 河，楊天德，陶 軍，等.異丙酚復(fù)合氯胺酮微泵輸注在小兒全憑靜脈麻醉中的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36 (16):1594.

［2］ 仲 山，張斯壁.喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(3):263.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:46－448.

［4］ 陳 勇，梁 敏，歐陽碧山，等.瑞芬太尼引起全身麻醉患者呼吸抑制的量效關(guān)系［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28 (3):211.

［5］ Dershwitz M，Randel GI，Rosow CE，et al.Initial clinical experience with remifentanil，a new opioid metabolized by esterases［J］.Anesth Analg，1995，81(3):619.

［6］ Marsh DF，Hodkinson B.Remifentanil in paediatric anaesthetic practice［J］.Anaesthesia，2009，64(3):301.

［7］ 章艷君，劉金柱，吳雪青，等.地佐辛對患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(12): 1425.

［8］ 劉愛秀，楊曉亮.地佐辛預(yù)防小兒全身麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，29(10):6312.