江 山，楊小瓊，江 玲 (.四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，四川 瀘州 646000;.四川省都江堰市人民醫(yī)院體檢中心，四川 都江堰 6830)

各種原因引起的Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)已經(jīng)成為首選的治療方案之一［1］，在各級(jí)醫(yī)院廣泛的應(yīng)用，取得了較好的效果，避免了許多患者氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣的痛苦。但是許多患者在首次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)依從性及耐受性較差［2］，甚至出現(xiàn)使用很短一段時(shí)間后拒絕使用的情況，嚴(yán)重影響無(wú)創(chuàng)正壓通氣的療效，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科從2012年起對(duì)初次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化的指導(dǎo)，從而顯著提高患者的耐受性和依從性，縮短住院周期，降低不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月～2013年7月我院RICU收治Ⅱ型呼吸衰竭患者95例，首次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者67例，其中男37例，女30例，年齡48～82歲，男平均65.39歲，女平均67.42歲。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組33例，其中男19例，女14例;對(duì)照組34例，其中男18例，女16例。兩組患者在性別比、年齡、受教育程度、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前血?dú)夥治鲋笜?biāo)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療:兩組患者均采取抗感染、祛痰、解痙平喘以及β受體激動(dòng)劑加激素超聲霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。兩組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施并給予相同的監(jiān)護(hù)措施。

1.2.2 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療:使用飛利浦BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，所有患者均給予口鼻面罩，選用S/T呼吸模式，吸氣壓(IPAP)由8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始，待患者適應(yīng)10 min后每隔5～10 min升高吸氣壓2 cm H2O，直到目的壓力18～20 cm H2O，呼吸頻率定為12次/min，呼氣壓力(EPAP)由 2 cm H2O與吸氣壓同步逐漸上調(diào)至3～6 cm H2O，吸氧濃度30%～50%。

1.2.3 個(gè)性化指導(dǎo)方案:不同的患者面對(duì)疾病有不同的反應(yīng)、思考以及要求，所以，在面對(duì)不同的患者應(yīng)采取不同的指導(dǎo)方案。首先與患者交流時(shí)，需要關(guān)注患者的不同文化背景、對(duì)疾病的思考、要求以及家庭情況，盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通，同時(shí)給予心理干預(yù)，葛曉紅等［3］曾報(bào)道，心理干預(yù)可以減輕患者無(wú)創(chuàng)通氣患者恐懼，提高患者的依從性。其次，使患者了解自己疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)自己病情的嚴(yán)重程度有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。再次，使患者明白使用呼吸機(jī)的必要性以及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的相關(guān)優(yōu)點(diǎn)［4］，如操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、效果較好、痛苦小、不影響正常進(jìn)食、說話。又次，醫(yī)護(hù)應(yīng)及時(shí)給予患者指導(dǎo)和鼓勵(lì)。在行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療開始的1～2 h隨時(shí)有醫(yī)護(hù)陪伴，幫助患者取舒適、放松的體位并隨患者感覺而變換;隨時(shí)調(diào)整頭帶的松緊度，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，并對(duì)患者的配合給予積極的鼓勵(lì)，以增加患者治療的信心和依從性。最后爭(zhēng)取家屬的理解，在保證患者休息以及治療前提下，適當(dāng)延長(zhǎng)探視時(shí)間，在探視患者時(shí)給患者營(yíng)造良好溫馨的氛圍，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)、安慰和支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)結(jié)果均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，對(duì)數(shù)據(jù)行方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鼋Y(jié)果:兩組患者在治療后都有 PaO2升高，PaCO2降低，但觀察組變化更加明顯，治療前后血?dú)釶aO2、PaCO2變化t值分別為5.560、6.203，兩者P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓谋容^(s，mm Hg)

表1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓谋容^(s，mm Hg)

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 例數(shù) PaO2 PaCO2 33 46.87±9.98 82.31±10.18治療后 82.99±7.98 51.24±8.87對(duì)照組 治療前 34 47.19±8.85 81.91±9.24治療后觀察組 治療前71.59±8.77 65.17±9.49

2.2 RICU住院天數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率以及氣管插管率:兩組患者在RICU住院天數(shù)、不良反應(yīng)(氧氣面罩壓迫、誤吸、鼻梁皮膚損傷以及胃腸脹氣)發(fā)生率和氣管插管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 患者依從性:兩組患者在依從性方面χ2值為14.326，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，給予個(gè)體化指導(dǎo)患者依從性較好。見表3。

表2 患者不良反應(yīng)發(fā)生率和氣管插管率比較

表3 患者依從性的比較［例(%)］

3 討論

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是各種原因引起肺通氣功能障礙導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭治療的有效手段，其有效性得到國(guó)外醫(yī)學(xué)界的肯定［5］，具有操作方便、痛苦小、成本低、并發(fā)癥較少、不影響進(jìn)食與說話等優(yōu)點(diǎn)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的成敗與否極大程度上取決于患者對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的接受和依從程度，但是，在臨床上首次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者往往接受程度和依從性較差。而影響患者接受和依從程度的主要因素包括對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)和擔(dān)心，經(jīng)濟(jì)方面的壓力等患者自身的情況;呼吸機(jī)因素主要是面罩的舒適性;醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧。在治療上，筆者根據(jù)患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估，針對(duì)不同的患者采取不同的溝通技巧和治療方案，由患者的反饋情況調(diào)整個(gè)性化的指導(dǎo)方案，在整個(gè)過程中采取評(píng)估－治療－再評(píng)估，從而增加患者對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的接受和依從程度。通過以上研究證明，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)可以提高對(duì)首次使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的接受程度和依從性，縮短入住RICU的時(shí)間，提高治療療效和降低不良反應(yīng)。

［1］ 華 瓊，江 蓮.不同方法治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2011，16(6):889.

［2］ 段素花.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用影響因素分析和護(hù)理對(duì)策［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26(7):76.

［3］ 葛曉紅.心理干預(yù)在減輕無(wú)創(chuàng)通氣患者恐懼中的作用［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25(1):99.

［4］ 張冠磊.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效性及安全性研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15):2881.

［5］ 張 川，鄭碧霞，程金川，等.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在綜合監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26(1):91.