唐昭惠，張秋林

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433)

個(gè) 案

獲得性血友病A致骨筋膜間隙綜合征1 例

唐昭惠，張秋林*

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433)

獲得性血友病A是一種少見的出血性疾病，是因非血友病患者后天自身產(chǎn)生抗凝血因子Ⅷ抗體引起凝血功能障礙而致，其臨床表現(xiàn)與典型血友病甲相似。國外統(tǒng)計(jì)，獲得性血友病每年大約每10萬人中有0.2～1.0人發(fā)病[1]。而因獲得性血友病A局部出血導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征更為少見。

1 病例資料

患者，女，32 歲，因雙小腿腫脹，疼痛，活動(dòng)受限1 d來我院血管外科就診。7天前患者曾因“上呼吸道感染”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以口服牛黃解毒片、阿莫西林膠囊及感冒沖劑，無明顯療效。2 d前，患者上半身至頸部突發(fā)“皮疹”，并伴有左肩關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以靜脈滴注青霉素、魚腥草等藥物治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。1 d前，患者發(fā)現(xiàn)雙小腿及足部腫脹、疼痛，站立困難、不能行走，遂來我院就診?；颊咂剿伢w健，無血友病及免疫相關(guān)疾病家族史、無輸血史、無藥物過敏史，月經(jīng)史正常。查體：神智清楚，查體合作。心肺未見異常，腹部平坦，腹肌柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。雙小腿及雙足重度腫脹，右小腿與足靴接觸處皮膚可見青紫色瘀斑，無大理石樣花紋。雙側(cè)腓腸肌壓痛陽性，小腿后側(cè)筋膜室張力高。雙足皮溫低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，末梢血運(yùn)差。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)和雙足足趾主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)導(dǎo)致雙側(cè)小腿后部肌肉劇烈疼痛。小腿周徑：左側(cè)50 cm，右側(cè)55 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.78×1012/L，血紅蛋白：71 g/L，紅細(xì)胞壓積：0.215 L/L，血小板計(jì)數(shù)：268×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.7×109/L，血糖：11.0 mmol/L，活化部分凝血酶時(shí)間：67.9秒(正常值20～40秒)，血漿凝血酶時(shí)間及血漿凝血酶原時(shí)間正常，尿纖維蛋白降解物：5.0 μg/mL(正常值0～6 μg/mL)，C-反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C3、免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均正常，血中抗ENA抗體陰性，抗核抗體陰性，抗dsDNA小于6.3 μ/mL(陰性)。大小便常規(guī)檢查未見異常。雙小腿超聲檢查示：a)雙下肢腘動(dòng)靜脈受壓管徑明顯變細(xì)，動(dòng)靜脈回流尚通；b)雙下肢小腿深部肌肉回聲降低、不均勻，可見多個(gè)不規(guī)則回聲區(qū)；c)雙下肢股動(dòng)靜脈血管走行正常，血流頻譜測(cè)值正常。初步診斷為：a)雙小腿自發(fā)出血待查；b)雙小腿筋膜間隙綜合征。急診由骨科醫(yī)生在腰麻下行雙小腿筋膜間室切開減壓術(shù)。術(shù)中探查見：雙側(cè)小腿后淺間隙壓迫明顯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌間室存在大量的血凝塊、雙側(cè)腓腸肌顏色發(fā)黑，但刺激肌纖維可產(chǎn)生輕微收縮。切開減壓后，筋膜間室壓力變小，末梢血運(yùn)改善?？紤]該患者凝血功能障礙，未完全敞開傷口，行減張縫合皮膚。術(shù)后予以輸血、補(bǔ)液、抗炎等治療。術(shù)后4 d內(nèi)，患者切口滲血較多，予以切口處覆蓋可吸收明膠海綿和可吸收紗布包扎止血后出血減少。術(shù)后腓腸肌病理活檢示：骨骼肌組織部分肌纖維變性，橫紋不清，肌纖維間可見出血。術(shù)后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅷ缺乏。根據(jù)患者無血友病家族史及現(xiàn)病史特點(diǎn)，術(shù)后診斷：a)雙小腿骨筋膜室綜合征；b)獲得性血友病A。根據(jù)診斷結(jié)果，予以新鮮血漿、凝血因子Ⅷ、糖皮質(zhì)激素治療。經(jīng)過治療，傷口滲血得到控制，切口愈合良好。術(shù)后第15、16天間斷拆線，切口甲級(jí)愈合。術(shù)后復(fù)查活化部分凝血酶時(shí)間正常，血中凝血因子Ⅷ活性恢復(fù)正常。

2 討 論

獲得性血友病A是一種少見但往往危及生命的，由體內(nèi)產(chǎn)生抑制凝血因子Ⅷ特異性自身抗體的出血性疾病，每年大約每10萬人中有0.2～1.0人發(fā)病[1]，據(jù)報(bào)道該病較多見于50 歲以上老人、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、惡性腫瘤、淋巴腫瘤、妊娠期婦女、術(shù)后、創(chuàng)傷后及藥物反應(yīng)患者等[2]。該病例為青年女性，無血友病及免疫相關(guān)疾病家族史、無輸血史、無藥物過敏史。因上呼吸道感染口服牛黃解毒片、阿莫西林膠囊、感冒沖劑及靜脈滴注青霉素、魚腥草等藥物后發(fā)病。獲得性血友病A是機(jī)體中因不明原因產(chǎn)生抗凝血因子Ⅷ自身抗體(因子Ⅷ抑制物)，中和了血液凝血系統(tǒng)中正常的凝血因子Ⅷ，從而導(dǎo)致凝血功能受到影響，引起各個(gè)部位的出血的一種特殊出血性疾病。該病例致病原因可能是由于上呼吸道感染用藥后體內(nèi)產(chǎn)生抗凝血因子Ⅷ自身抗體，從而導(dǎo)致凝血因子Ⅷ活性降低，以致血管出血。獲得性血友病A導(dǎo)致雙小腿筋膜間室綜合征在國內(nèi)外至今未見報(bào)道?；颊叱霈F(xiàn)雙小腿突發(fā)出血而導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，原因考慮可能系雙小腿血管位置低，血管通透性相對(duì)較高，合并獲得性凝血功能障礙，從而造成雙小腿骨筋膜室內(nèi)出血。骨筋膜室綜合征治療原則為一旦診斷，及時(shí)切開徹底減壓，不能等待出現(xiàn)典型的“5P”征。而獲得性血友病A治療上主要包括輸注大劑量凝血因子Ⅷ，應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等方法。周榮富[3]已對(duì)獲得性血友病A的治療措施作了較為詳細(xì)的報(bào)道。

[1]Theodossiades G，Kontopoulou-Griva I.Acquired haemophilia A[J].Haematology，2002(5)：282-290.

[2]Sahud，M ASO.Factor Ⅷ inhibitors.Laboratory diagnosis of inhibitors[J].Semin Thromb Hemost，2000，26(2)：195-203.

[3]周榮富.獲得性血友病的臨床研究[J].國外醫(yī)學(xué)雜志輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2004，27(1)：36-40.

*本文通訊作者：張秋林

2014-06-11

唐昭惠(1975- )，男，副主任醫(yī)師，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，200433。