王明輝，王秀會

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318)

微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)掌骨粉碎性骨折

王明輝1，王秀會2

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318)

目的探討微型鎖定鋼板治療多發(fā)性掌骨粉碎性骨折的療效。方法自2010年1月至2014年3月共收治多發(fā)掌骨粉碎性骨折21 例，均為閉合性骨折，有4 例合并第5腕掌骨關節(jié)脫位，均采用切開復位微型鎖定鋼板固定，對伴腕掌關節(jié)脫位者則術中復位后同時行克氏針固定，術后指導患者進行功能鍛煉。結果術后隨訪3～6個月，平均隨訪4個月，骨折愈合時間8～12周。按手指主動活動度功能評定，優(yōu)16 例，良2 例，中2 例，差1 例，優(yōu)良率85%。結論微型鎖定鋼板對于掌骨多發(fā)骨折是一種良好內(nèi)固定，固定可靠，療效滿意，有利于患者手功能恢復。

掌骨；骨折內(nèi)固定；鎖定鋼板

掌骨骨折一般多見于青壯年，臨床上常用鋼板固定掌骨骨折，通過堅強固定，利于患者早期功能鍛煉恢復，越來越被廣大骨科醫(yī)師接受[1]。而對于復雜、多發(fā)粉碎掌骨骨折的手術入路、內(nèi)固定選擇及相關手術技術處理，文獻報道相對較少。筆者自2010年1月至2014年3月，采用微型鎖定鋼板治療多發(fā)粉碎掌骨骨折21 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21 例，男15 例，女6 例；年齡23～63 歲，平均36.7 歲。均為多發(fā)掌骨粉碎性骨折，其中第4、5掌骨骨折9 例，第2、3掌骨骨折6 例，第1、2掌骨骨折1 例，第3、4掌骨3 例，第3、4、5掌骨骨折2 例，有4 例伴第5腕掌關節(jié)脫位。受傷原因：交通傷12 例，重物砸傷4 例，機器擠壓傷5 例。入院后常規(guī)CT及三維重建檢查，了解骨折移位情況、骨折是否波及關節(jié)面及有無合并腕掌關節(jié)脫位。

1.2 手術方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，上臂上氣囊止血帶。手術切口一般選擇相鄰兩掌骨之間直切口。對于第1、2掌骨骨折分別作掌骨背側切口；對于第3、4、5掌骨干骨折，選擇第3掌骨橈側及第4掌骨尺側2處直切口入路；同樣對第2、3、4掌骨干骨折則選擇第2掌骨橈側及第3掌尺側2處直切口入路；若為第4掌骨干粉碎骨折及第5掌骨頸骨折，切口始于第4、5掌骨之間近端，向遠側作直切口，在第5掌指關節(jié)水平彎向尺側并向第5指近節(jié)稍延伸S型切口，分別切開腱旁筋膜和骨膜，顯露骨折端，復位后鋼板固定，鋼板一般放于掌骨的背側；對于第5掌骨頸骨折，鋼板放于掌骨的尺側。對于有合并腕掌關節(jié)脫位，同時進行切開復位后克氏針內(nèi)固定，沖洗傷口，逐層閉合切口。

1.3 術后處理 術前30 min使用1次抗生素預防感染，止痛對癥處理，術后無需外固定。對于合并腕掌關節(jié)脫位患者術后6周拔出克氏針，在切口疼痛能耐受的情況下行早期功能鍛煉，根據(jù)X線所示愈合程度，逐步開始力量性功能鍛煉。

2 結 果

所有患者均獲得3～6個月的隨訪，平均隨訪時間4個月；骨折愈合時間為8～12周，平均約為10周，未出現(xiàn)骨折再移位及鋼板、螺釘內(nèi)置物松動。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能手指總主動活動度[2]評定，優(yōu)16 例，良2 例，中2 例，差1 例，優(yōu)良率85%。術后傷口無感染，無肌腱及神經(jīng)損傷，有3 例第4、5掌骨骨折，其中第5掌骨為掌骨頸骨折，因鋼板位置術后均出現(xiàn)不同程度屈伸功能障礙，1年左右取鋼板，屈伸功能有所改善。

3 討 論

3.1 術前傷情評估及手術時間 對于多發(fā)掌骨骨折，大部分是相對高能量損傷，術前需仔細對傷情進行評估，輔以CT及三維重建檢查，明確骨折類型、骨折移位情況、骨折線是否波及關節(jié)面以及是否合并腕掌關節(jié)脫位，是術前準備重要環(huán)節(jié)。關于手術時間，只要皮膚軟組織條件好，應盡早手術，有利于術后腫脹消退，改善早期手功能，同時也可以避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

3.2 手術入路、鋼板放置位置及注意事項 對于手術入路，主要是根據(jù)掌骨骨折位置、鋼板放置位置和局部皮膚軟組織條件綜合考慮。由于掌骨體較細，受到劇烈沖擊后易引起骨折，由于屈肌力量較大，骨折常向背側成角，故背側為張力側，特別是主要累及掌骨干及掌骨基底部骨折，鋼板常規(guī)放置掌骨的背側，術中顯露及鋼板放置均相對簡單。在放置鋼板中，注意鋼板及螺釘勿影響伸肌腱活動，骨折兩端可先行使用皮質骨螺釘，使鋼板與掌骨能很好的貼合，減少對周圍軟組織的干擾，患者術后均能獲得滿意的手功能。本組有3 例患者均發(fā)生不同程度第5掌指關節(jié)功能障礙，且均為第5掌骨頸骨折。該3 例患者鋼板均放置在掌骨背側，可能是術中損傷腱帽組織及影響伸肌腱在掌骨頭滑動所致。故對第5掌骨頸骨折患者調整鋼板位置，改為第5掌骨尺側，在切口上也相應進行調整。本組病例中，若為第4掌骨干及基底部粉碎骨折合并第5掌骨頸骨折，術中切口始于第4、5掌骨之間近端，向遠側作直切口，在第5掌指關節(jié)水平彎向尺側并向第5指近節(jié)稍延伸S型切口，就能完全顯露兩處骨折端，完成復位及鋼板的固定；同時注意勿損傷起自掌骨深橫韌帶的矢狀束，該肌腱系縛于掌骨頭背側中央，若術中不注意將其損傷，隨著時間推移，伸肌腱可向橈側移位，致掌指關節(jié)不能伸直。對于掌骨多段粉碎骨折，盡可能放置較長鋼板，才能達到一個可靠的內(nèi)固定效果。在掌骨頭的解剖中，其球形關節(jié)面位于掌側，小部分背側，故鋼板放置中除了不能超出關節(jié)軟骨面外，還要注意螺釘植入深度，勿穿出掌側關節(jié)面，影響掌指關節(jié)活動，術中注意移動X線機輔助透視。

3.3 內(nèi)固定的選擇 對于掌骨骨折的內(nèi)固定，趙根隆等[3]對微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的療效進行對比分析，比較手功能恢復優(yōu)良率，指骨骨折兩組差異無統(tǒng)計學意義，采用微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折療效有明顯優(yōu)勢，可能是克氏針內(nèi)固定骨折端復位效果及穩(wěn)定性不如微型鋼板所致。而對于鎖定鋼板與非鎖定鋼板的選擇，從飛等及李建峰等報道[4，5]通過鎖定鋼板固定掌指骨折，達到即刻穩(wěn)定效果，利于早期患者功能鍛煉，也取得較好的臨床效果。國外Barr[6]在文獻報道中，通過生物力學測試，對粉碎性掌骨骨折進行6個皮質骨螺釘固定鋼板，其強度相當于4個雙皮質鎖定螺釘固定強度，這樣可以相對縮短鋼板的長度，減少不必要的軟組織剝離，從而減少對軟組織損傷。筆者認為，對于多發(fā)掌骨粉碎性骨折軟組織條件相對欠佳，通過鎖定鋼板固定，可盡可能減少軟組織損傷，利于軟組織修復，同樣對骨折位置靠近頭端或基底部，也能達到滿意的固定效果，內(nèi)固定松動發(fā)生率明顯下降。鎖定鋼板相對于普通鋼板其優(yōu)勢還在于可以通過微創(chuàng)固定方式，對明顯移位骨折端稍加顯露，無需大范圍剝離，且鎖定鋼板可放置骨膜外，減少對骨折端血供破壞，利于骨折愈合，故對于多發(fā)的粉碎性骨折，鎖定鋼板有其明顯的優(yōu)越性。缺點是其費用相對較大，患者經(jīng)濟負擔相對較重，故對于簡單的掌骨骨折也可使用非鎖定鋼板固定。

總之，對于多發(fā)性掌骨粉碎性骨折，通過術前仔細傷情評估，選擇良好切口入路，通過微型鎖定鋼板患者可獲得滿意手功能。

[1]陳波.微型鋼板在掌、指骨骨折治療中的應用[J].臨床骨科雜志，2011，14(1)：103.

[2]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定使用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[3]趙根隆，劉文豪，曾開，等.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的療效對比分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：90-91.

[4]從飛，張開放，許玉本，等.微型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復雜性掌指骨骨折[J].中華手外科雜志，2013，29(2)：95-97.

[5]李建峰，趙民，趙亮，等.微型鎖定加壓接骨板治療掌指骨骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：360.

[6]Barr C，Behn AW，Yao J.Plating of metacarpal fractures with locked or nonlocked screws，a biomechanical study：how many cortices are really necessary[J].Hand，2013，8(4)：454-459.

R683.41

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2014-04-01

1008-5572(2014)11-1037-03

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃委員會科技發(fā)展專項基金資助(PW2014A-47)