倪 惠，王雪華，邵鳳慧

(上海市浦東醫(yī)院，上海 201300)

隨著社會(huì)的老齡化、工業(yè)化和高速交通的發(fā)展，發(fā)生髖部和下肢骨折并需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者越來(lái)越多，術(shù)后深靜脈血栓形成的患病率也越來(lái)越高。深靜脈血栓(DVT)形成不僅影響血液循環(huán)，造成患肢腫痛，更可能發(fā)生肺栓塞(PE)，危及患者的生命。如何預(yù)防減少DVT的發(fā)生和危害是骨科護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。我國(guó)DVT的發(fā)生率逐年增高，但防治工作重視程度遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家［1］。目前還沒(méi)有形成規(guī)范統(tǒng)一的預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理體系。為了借鑒已有經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢深靜脈血栓形成機(jī)制的認(rèn)識(shí)，有針對(duì)性地制定預(yù)防措施以減少骨科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生?，F(xiàn)將骨科深靜脈血栓形成的防治及護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1．1 深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。研究發(fā)現(xiàn)，未采用任何靜脈血栓預(yù)防措施的骨折后患者靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)到58%，其中骨盆骨折和脛骨骨折和股骨骨折的發(fā)病率分別為61%、77%和80%［2］。防治不當(dāng)可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肢體壞死和肺栓塞，甚至猝死。下肢靜脈血栓形成有不同的特點(diǎn)，可無(wú)任何臨床癥狀，也可表現(xiàn)為下肢腫脹、麻木、發(fā)硬和皮膚青紫，發(fā)生后有極大的危險(xiǎn)性，可出現(xiàn)血栓后綜合征，甚至引起死亡。后期并發(fā)DVT綜合征極易形成下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重，嚴(yán)重者將發(fā)生靜脈性潰瘍，甚至喪失勞動(dòng)力，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量，是骨科大手術(shù)患者致殘、致死的嚴(yán)重原因之一，但其具有可預(yù)防性，可通過(guò)各種預(yù)防措施來(lái)消除或減少其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)的預(yù)防措施可降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。

1．2 發(fā)生部位的情況 孔焱等［3］對(duì)215例發(fā)生血栓患者的發(fā)病部位進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)病最多的部位是左側(cè)。據(jù)報(bào)道［4］，DVT以左側(cè)下肢多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍。不同部位DVT發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性不同，如位于下肢近端的腘靜脈、股靜脈和骼靜脈血栓形成，其栓子容易脫落發(fā)生肺血栓栓塞癥(PTE)，也是PE最主要的栓子來(lái)源。

2 影響骨科患者深靜脈血栓的相關(guān)因素

文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈血栓形成的因素主要有3大類，包括血液的高凝狀態(tài)、靜脈血流的淤滯和靜脈壁的損傷。任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，都可以使DVT的發(fā)生危險(xiǎn)性增高。

2．1 血管內(nèi)膜損傷 對(duì)于骨科患者，有很多因素可導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷:①創(chuàng)傷:骨科患者多數(shù)因車禍、重物砸傷或墜落等引起，這些高能量損傷將直接導(dǎo)致血管的挫傷、撕裂甚至離斷。②手術(shù):手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，手術(shù)中由于骨折復(fù)位，軟組織的牽拉，以及傷口過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的暴露均有可能損傷血管。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位，術(shù)中止血帶的使用，下肢過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽引以及骨水泥聚合產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的概率增加［5］。術(shù)中大量輸血，使血小板數(shù)量增加，聚集性增強(qiáng)，血漿纖維蛋白原和凝血酶含量也顯著增加，致使血液呈高凝狀態(tài)。③藥物:骨科創(chuàng)傷患者受傷后大多數(shù)軟組織腫脹，需甘露醇和七葉皂甙消腫活血，這些藥物本身對(duì)血管內(nèi)膜有一定程度的損傷。④靜脈操作:有部分患者需長(zhǎng)期輸液，反復(fù)穿刺以及靜脈插管，這些操作直接導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。

2．2 血流滯緩 骨科患者骨折后由于手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用，使肌肉暫時(shí)喪失了“肌泵”的收縮功能，加上患肢長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)體位，靜脈回流減少，流速減慢，促進(jìn)了深靜脈血栓的形成［5］。

2．3 血液高凝 骨科患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后或術(shù)后失血較多的情況下，血液濃縮，血中纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子的含量增多，易發(fā)生黏集形成血栓。另外，骨科患者為防止創(chuàng)傷出血而應(yīng)用的凝血類藥物，也會(huì)促進(jìn)血液的高凝狀態(tài)。

2．4 其他除了以上3要素外，如患有慢性心肺疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、糖尿病、靜脈曲張、小腿潰瘍和既往血栓病史等，深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性會(huì)更大。此外，高齡、肥胖、吸煙、妊娠、口服避孕藥和長(zhǎng)途旅行都和深靜脈血栓的形成有著密切關(guān)系［5］。

2．5 遺傳因素 遺傳性危險(xiǎn)因素已公認(rèn)靜脈血栓形成(VTE)是一種多基因疾?。?］。一些先天性凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)異常的疾病，均易致血栓形成，如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏癥、蛋白C缺乏癥和纖溶酶原缺乏癥等。

3 DVT常用篩查

目前，臨床使用最多的輔助檢查工具是超聲影像學(xué)檢查，多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉和特異性較高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，但是準(zhǔn)確度相對(duì)較差，檢查結(jié)果受操作者的影響［7］。MRI的靜脈血管成像亦可用在靜脈血栓的診斷上，其對(duì)血栓的成像較超聲檢測(cè)清晰，敏感度及特異度均很高，同樣無(wú)創(chuàng)，但是MRI檢查價(jià)格昂貴，并且耗時(shí)長(zhǎng)，限制了其使用范圍［8-10］。D-二聚體是血栓中的成分纖維蛋白降解的產(chǎn)物，使用D-二聚體的濃度來(lái)診斷靜脈血栓可以有很高的靈敏度，可高達(dá)97%，而且簡(jiǎn)便，只需檢測(cè)外周血即可，有研究將超聲學(xué)檢查結(jié)合D-二聚體檢測(cè)來(lái)診斷DVT，可大大提高無(wú)癥狀性DVT的檢出率，篩選出需要進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查的病例［8］。

4 預(yù)防

骨科手術(shù)的 VTE預(yù)防［11］對(duì)于大型的骨科手術(shù)，雖然并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率在下降，但一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重?！睹绹?guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第9版抗栓治療及血栓預(yù)防指南》(ACCP-9)制定了側(cè)重于骨科手術(shù)后并發(fā)PE和DVT的最優(yōu)預(yù)防策略，包括藥物治療和器械方法。①對(duì)于將行骨科大手術(shù)的患者，推薦使用低分子量肝素、璜達(dá)肝癸鈉、達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班(用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù))、低劑量肝素、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林(推薦級(jí)別均為1B級(jí))，或至少使用10～14 d的間歇充氣加壓裝置(IPCD)(推薦級(jí)別:1C級(jí))，優(yōu)于不用抗栓預(yù)防治療。對(duì)于所推薦的預(yù)防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素，優(yōu)于其他替代藥物(推薦級(jí)別:2C/2B級(jí))。②對(duì)于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置(推薦級(jí)別:2C級(jí))。建議延長(zhǎng)血栓預(yù)防時(shí)間至術(shù)后35 d(推薦級(jí)別:2B級(jí))。③對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防(推薦級(jí)別:2C級(jí))。④對(duì)于拒絕注射的患者，推薦使用阿哌沙班或達(dá)比加群(推薦級(jí)別均為1B級(jí))。⑤對(duì)于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌證的患者，不建議使用下腔靜脈過(guò)濾器作為初級(jí)預(yù)防(推薦級(jí)別:2C級(jí))。不推薦出院前使用多普勒(或二維)超聲行血栓篩查(推薦級(jí)別:1B級(jí))。⑥對(duì)于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療(推薦級(jí)別:2B級(jí))。⑦對(duì)于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒(méi)有VTE病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療(推薦級(jí)別:2B級(jí))。

5 護(hù)理

5．1 評(píng)估 由于DVT發(fā)生的隱匿性，故評(píng)估DVT的危險(xiǎn)性對(duì)預(yù)防DVT具有十分重要的意義。由于DVT相關(guān)因素多而復(fù)雜，要做到全面評(píng)估難度較大。近年來(lái)，一些預(yù)測(cè)估項(xiàng)目DVT的評(píng)估模型的應(yīng)用，為預(yù)測(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)提供了客觀、具體的預(yù)測(cè)指標(biāo)。常用的有Wells量表、Geneva量表、Caprini量表和Autar量表。梁妮等［12］根據(jù)Autar量表，于患者入院后24 h內(nèi)評(píng)估，收集患者的基本資料、臨床癥狀、體征、查閱實(shí)驗(yàn)室和影像檢查結(jié)果、診斷，計(jì)算出BMI(體質(zhì)指數(shù))，逐項(xiàng)評(píng)估計(jì)分，并將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加得出首次評(píng)估結(jié)果?；颊呤中g(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)再次評(píng)估計(jì)分。根據(jù)分?jǐn)?shù)分為低、中、高3個(gè)危險(xiǎn)組，然后再針對(duì)性護(hù)理。其優(yōu)點(diǎn)為很容易篩選出低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，有利于采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及治療，從而降低骨科患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率。

5．2 做好宣教 專科護(hù)士應(yīng)在患者入院后向患者詳細(xì)講解深靜脈血栓的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及危害性。告知患者家屬在陪護(hù)的過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員;患者術(shù)前2周戒煙酒，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟等含有高膽固醇和高脂肪的食物［13］;避免使用含維生素K的食物;多吃新鮮蔬菜、水果、多飲水，日飲水量2 000～3 000 mL，避免大便干結(jié)，保持大便通暢［14］;注意保暖，避免感冒，以免增加氣道反應(yīng)［13］。常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;另外，深呼吸及有效咳嗽能夠使心臟跳動(dòng)和血液循環(huán)加快，促進(jìn)血液回流。因此，對(duì)意識(shí)清醒能夠主動(dòng)配合的患者，護(hù)士在指導(dǎo)肢體活動(dòng)的同時(shí)，還可以指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌的訓(xùn)練，在鍛煉肺功能減少肺部并發(fā)癥的同時(shí)，對(duì)于減少血液淤滯也有一定的促進(jìn)作用。趙曉甦等［15］報(bào)道以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最理想。

5．3 術(shù)前護(hù)理 根據(jù)患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病及患者自身情況，術(shù)前予以對(duì)癥支持治療，注意鍛煉肺活量，糾正患者酸堿平衡紊亂，控制好血壓及血糖［13］。同時(shí)做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)［16］。因此，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，把成功病例的治療效果告知患者，以增強(qiáng)患者的自信心。

5．4 了解術(shù)中情況［17］制定相應(yīng)護(hù)理策略，術(shù)中的一些危險(xiǎn)因素，如術(shù)中失血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、使用骨水泥和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等也常常促使術(shù)后DVT的形成。米湘琦等［18］研究指出，手術(shù)操作盡量輕柔，避免靜脈內(nèi)膜損傷，國(guó)內(nèi)已有醫(yī)院對(duì)術(shù)中患者進(jìn)行IPC護(hù)理預(yù)防DVT發(fā)生。

5．5 術(shù)后護(hù)理

5．5．1 體位的護(hù)理 張莉璟等［2］報(bào)道，患者保持肢體功能位，并適當(dāng)抬高患肢，可增加靜脈回流，在病情許可下鼓勵(lì)患者每2小時(shí)變換1次臥位，膝下避免墊硬枕，不要?jiǎng)×一顒?dòng)或按摩，多協(xié)助患者做抬臀和翻身等動(dòng)作，也可幫助患者按摩下肢穴位足三里及三陰交，每次30 min。避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)姿勢(shì)，坐位時(shí)腳部應(yīng)著地，加強(qiáng)腓腸肌的收縮。衣著要寬松，注意肢體的保暖，寒冷季節(jié)室溫適宜在 25°。

5．5．2 病情觀察 觀察患者生命體征、患肢疼痛及腫脹程度、肢端感覺(jué)、末梢循環(huán)、皮膚色澤、溫度的變化、肢體活動(dòng)情況、足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若有術(shù)后引流管應(yīng)保持引流通暢，密切觀察引流物的色、質(zhì)、量［2］。術(shù)后定期觀察患肢不同平面的周徑，近端深靜脈血栓多由遠(yuǎn)端深靜脈血栓發(fā)生發(fā)展而來(lái)，但由于遠(yuǎn)端深靜脈血栓起病隱匿，癥狀輕，患者常常不宜覺(jué)察，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)下肢腫脹，腓腸肌壓痛試驗(yàn)(+)，甚至有時(shí)會(huì)伴有全身癥狀，如發(fā)熱等，因此每日定時(shí)測(cè)量雙下肢相應(yīng)平面周徑十分必要，并做好記錄［6］。小腿測(cè)量的位置為髕骨下緣10 cm處，大腿為髕骨上緣20 cm處?？蔀樵缙谠\斷提供臨床依據(jù)，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差＞0．5 cm，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。每天進(jìn)行1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛應(yīng)該做 Homan試驗(yàn)，，陽(yáng)性提示有血栓形成［2］。若術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、氣短、咳嗽和發(fā)紺等癥狀，要引起高度重視，對(duì)高?；颊咛貏e要嚴(yán)密觀察，細(xì)致護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)PE癥狀，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。

5．5．3 術(shù)后早期功能鍛煉 研究顯示，患者術(shù)后絕對(duì)平臥6 h，存在著DVT隱患［19］。早期功能鍛煉可使DVT的發(fā)生率由10．07%降至1．76%［20］。為此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)為術(shù)后患者制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃。麻醉未清醒時(shí)給予患者雙下肢肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，麻醉清醒后，鼓勵(lì)并督促患者在床上做趾屈和背曲運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、足踝的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)、下肢抬舉的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，加強(qiáng)宣教發(fā)生DVT的原因及嚴(yán)重后果，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到早期功能鍛煉的重要性，使其主動(dòng)遵守循序漸進(jìn)的原則配合訓(xùn)練。術(shù)后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)即可行踝關(guān)節(jié)背伸、屈曲、內(nèi)翻、外翻和環(huán)轉(zhuǎn)等活動(dòng)。其方法是讓患者繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊，再放松，如此反復(fù)20～30次［16］。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者抬高患肢，其范圍大約控制在20～30°之間，不宜過(guò)高，也不宜過(guò)低，通常采用抬高床尾的方法抬高患肢，盡量避免過(guò)度屈髖而影響患者靜脈血液回流，從而導(dǎo)致血液淤積，引起深靜脈血栓［13］。據(jù)報(bào)道，強(qiáng)化足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流速度增加69．3%，能有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，既可預(yù)防DVT的發(fā)生，又不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)關(guān)節(jié)的直接活動(dòng)而造成脫位的危險(xiǎn)［21］。術(shù)后第2天行被動(dòng)的腓腸肌和股四頭肌按摩，第3天后由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，功能鍛煉時(shí)注意保持患肢外展中立位。保持患肢外展15～30°，向患者講解正確體位擺放和翻身，提高自我防護(hù)能力［16］。

5．5．4 使用抗凝藥物的護(hù)理 用藥期間，責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，注意觀察有無(wú)出血現(xiàn)象，主要觀察皮膚有無(wú)淤血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無(wú)出血，還要觀察注射部位、術(shù)后切口及各種穿刺口有無(wú)皮下淤血斑或出血，觀察并準(zhǔn)確記錄各種引流液的顏色及引流量，有無(wú)血尿和黑便等，同時(shí)注意有無(wú)頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血癥狀［16］。

5．5．5 做好患者及家屬的健康教育［6］為患者做細(xì)致的心理護(hù)理，同時(shí)給患者及家屬講解VTE的危害性，以取得理解和配合。加強(qiáng)功能鍛煉，對(duì)VTE的預(yù)防很關(guān)鍵。出院后的VTE預(yù)防是薄弱環(huán)節(jié)，主要反映在某些患者及家屬缺乏VTE方面的理論知識(shí)，不認(rèn)可VTE預(yù)防的觀念?；颊咦≡簳r(shí)間短，親眼所見(jiàn)的病例很少，降低了患者及家屬的重視程度。患者出院后發(fā)生肺栓塞而發(fā)生意外，未統(tǒng)計(jì)到肺栓塞發(fā)生率中。現(xiàn)有藥物應(yīng)用不方便，長(zhǎng)期應(yīng)用須監(jiān)測(cè)凝血7項(xiàng)等，需要患者抽血化驗(yàn)，給患者帶來(lái)了不便，降低了患者VTE預(yù)防的依從性。針對(duì)這些薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)VTE的預(yù)防，提高醫(yī)師、護(hù)士和患者的重視程度。加強(qiáng)對(duì)患者的出院健康教育。強(qiáng)化患者對(duì)血栓的認(rèn)知。切實(shí)做好隨訪工作。

6 小結(jié)

將DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表結(jié)合其常用的檢查，應(yīng)用到實(shí)際的工作中，提高DVT發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的篩查率，加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩挠^察，有針對(duì)的為患者提供個(gè)性化的護(hù)理措施，不能一味地停留在約定俗成的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)階段。建議做好DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分層管理和專業(yè)化護(hù)理，使護(hù)理工作更有目標(biāo)性和針對(duì)性，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

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