高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar statuse,HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型,以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn),無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn),患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。HHS與高滲性非酮癥性糖尿病昏迷略有不同[1],部分患者可無昏迷,部分患者可伴有酮癥。HHS可有不同的臨床表現(xiàn),極易漏診誤診,病死率較高,預(yù)后嚴(yán)重。阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)即老年性癡呆,是一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有發(fā)病隱襲、漸進(jìn)性、不可逆的特點(diǎn),主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征。隨著老齡化社會(huì)的到來,AD已經(jīng)成為危害老年人身心健康、影響老年人晚年生活質(zhì)量的重要因素之一。研究顯示,老年糖尿病患者發(fā)生AD的風(fēng)險(xiǎn)為1.5(95%CI:1.2～1.8)[2]。而合并AD的糖尿病患者因?yàn)楦兄?、表達(dá)存在障礙,影響了糖尿病自我管理技能,出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他糖尿病患者[3-4]。2011年1月至2013年4月我科共收治8例AD合并HHS的患者,我們采用合理補(bǔ)液,降低滲透壓,降低血糖,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血糖,防治合并癥的發(fā)生并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例資料

8例患者中男5例、女3例,平均年齡(72.81±7.33)歲,糖尿病病程(8.58±7.40)年,糖化血紅蛋白(HbA1c)( 9.17±2.65)%。均有2型糖尿病合并AD,由他人照顧生活,其中長期臥床者4例,使用胰島素治療者3例。臨床表現(xiàn)分別為嗜睡(2例)、昏迷(4例)、性格改變(1例)及無異常(1例)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈉152～181 mmol/L、血糖23～77 mmol/L、血漿有效滲透壓344～454 mosm/L、血鉀4.24～4.58 mmol/L。

患者的共同特點(diǎn):(1) 老年糖尿病合并AD,由他人照顧生活;(2) 平時(shí)很少進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),照顧者不知曉血糖控制標(biāo)準(zhǔn),血糖儀也未進(jìn)行校正;(3) 胰島素注射存在問題,如不進(jìn)行部位輪換、不知曉注射與進(jìn)餐之間的關(guān)系。(4) 患者的攝水能力障礙,攝水量明顯不足從而導(dǎo)致患者HHS形成。

8例患者經(jīng)過降糖、補(bǔ)液、對(duì)癥治療,血漿滲透壓均降至 <320 mosm/L,7例病情穩(wěn)定出院;1例因糖尿病大皰轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)治療?，F(xiàn)患者均參加了由糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)的分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理項(xiàng)目,有規(guī)律訪視中。

2 護(hù)理經(jīng)過

2.1 常規(guī)護(hù)理 (1) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和神志、瞳孔變化,及時(shí)做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體。(2) 注意觀察尿量、精神狀態(tài)、腎功能,警惕和避免水負(fù)荷過量。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化情況,治療開始每小時(shí)測(cè)血糖1次,每2 h測(cè)血鉀、血鈉、尿素氮1次,并計(jì)算滲透壓。

2.2 ?？谱o(hù)理 (1) 胰島素泵護(hù)理:由于該組病人血糖較高,入院后均給予胰島素泵強(qiáng)化治療。向家屬講解胰島素泵的工作原理和帶泵期間的注意事項(xiàng)。(2) 血糖管理:遵醫(yī)囑1～2 h監(jiān)測(cè)血糖1次,血糖平穩(wěn)后每天監(jiān)測(cè)血糖8次。(3) 預(yù)防低血糖:向家屬和病人宣教低血糖的相關(guān)知識(shí);病人血糖波動(dòng)較大時(shí)及時(shí)和管床醫(yī)生聯(lián)系,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵劑量;督促病人注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐。

2.3 針對(duì)性護(hù)理 (1) 水分補(bǔ)充,根據(jù)患者的血漿滲透壓,及時(shí)補(bǔ)充水分,必要時(shí)給予留置胃管,每2 h給水100～200 ml,并評(píng)估滲透壓糾正及水負(fù)荷情況。(2) 加強(qiáng)健康教育,提高自我管理技能。因患者日常疾病管理均由家屬或他人提供,健康教育對(duì)象重點(diǎn)為患者的直接照顧者。評(píng)估照顧者的血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射操作技能,并通過反復(fù)練習(xí)的方法,使其掌握正確的胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)。(3) 安全護(hù)理,床邊加床欄,安排24 h陪護(hù),防止墜床。(4) 留置胃管的護(hù)理:妥善固定胃管,按時(shí)向胃管內(nèi)注入溫水并做好交接班。注入流質(zhì)或溫水前應(yīng)先抽吸胃液判斷胃管是否在胃內(nèi),并觀察是否有胃潴留、胃擴(kuò)張情況。(5) 皮膚護(hù)理:本組患者均合并AD,生活不能自理,因此有皮膚受損的危險(xiǎn),入院后評(píng)估患者的活動(dòng)能力,予以臥防褥氣墊床、加強(qiáng)翻身、每天皮膚檢查等措施。最終該組患者均無皮膚受損。

2.4 出院指導(dǎo) (1) 長期堅(jiān)持嚴(yán)格控制糖尿病,尤其是正在應(yīng)用各種降糖藥物或接受胰島素治療的病人,對(duì)病人和照顧者進(jìn)行藥物種類、用法用量、藥物間相互作用、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行指導(dǎo),堅(jiān)持服藥，不可隨意停藥。(2) 嚴(yán)格做好飲食管理。(3) 及早發(fā)現(xiàn)和防治各種誘因包括感染。(4) 保證每日足夠的飲水量,正常人每天飲水量是2000～2500 ml,家屬對(duì)AD合并糖尿病的病人更要關(guān)注,要保證病人攝取足夠的飲水量。對(duì)不能經(jīng)口飲水的患者可以帶胃管出院,并培訓(xùn)照顧者胃管的護(hù)理常規(guī)。(5) 告知照顧者定期監(jiān)測(cè)血糖的重要性,并教會(huì)照顧者正確的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、測(cè)量頻率、血糖控制的范圍,什么情況下要就醫(yī)。每月電話隨訪1次,了解患者的情況,對(duì)出現(xiàn)的問題提供針對(duì)性的處理。(6) 安全護(hù)理:對(duì)于患者經(jīng)常出現(xiàn)的居家的安全問題如跌倒、誤吸、誤服、自傷等問題給予相應(yīng)的安全指導(dǎo),防止意外情況的發(fā)生。

3 討論

HHS多見于老年患者,好發(fā)年齡50～70 歲[5]。高血糖的原因是肝糖原異生過多,肌肉、脂肪等外周組織的糖利用過少,形成血糖過高和滲透性利尿,使血容量明顯不足,加上老年人的口渴中樞不敏感致攝入不足,脫水進(jìn)一步加重。本病起病隱匿、緩慢,病情危重,病死率達(dá)40%,既往無糖尿病患者也可發(fā)生,病前可無特殊臨床表現(xiàn),常以誘發(fā)本病的疾病為主要臨床表現(xiàn)而就診[6],易誤診、漏診,致病情惡化,故強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。隨著人口老齡化的日益發(fā)展,AD的患病趨勢(shì)呈上升的趨勢(shì)。盡管藥物治療可以延緩AD的發(fā)展進(jìn)程,但目前卻缺乏有效的治療方法[7-8]。

通過對(duì)以上8例患者的護(hù)理,我們體會(huì)到對(duì)于此類病人最初的補(bǔ)液是否及時(shí)是治療成功的關(guān)鍵。因此病人入院后首先建立靜脈輸液通道,對(duì)于不能合作經(jīng)口補(bǔ)充水分的則置胃管進(jìn)行被動(dòng)補(bǔ)液,及時(shí)監(jiān)測(cè)神志變化、生命體征、血糖等情況。同時(shí)也要評(píng)估患者的心肺功能防止補(bǔ)液過多、過快引起的合并癥。其次在補(bǔ)液的同時(shí)降糖,一般先使用靜脈泵推胰島素,當(dāng)血糖下降到13～14 mmol/L時(shí)換成皮下胰島素泵。待病人病情平穩(wěn)時(shí)對(duì)病人家屬及照顧者的健康教育也是很重要的。

隨著人口的老齡化,社會(huì)和子女的負(fù)擔(dān)加重,生活不能自理的老人往往由他人照顧;而AD患者因表達(dá)存在障礙,往往給照顧者帶來不便。而糖尿病合并AD的患者,由于疾病的特殊性,如飲食的控制、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、藥物的服用方法等對(duì)照顧者提出了更高的要求。只有將這些照顧者培訓(xùn)成掌握相關(guān)方面的知識(shí)和正確的操作技能才能在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前,對(duì)AD合并糖尿病患者的健康教育存在盲區(qū),此類人群不能做到定期隨訪,他們只有在生病的時(shí)候才住院治療。出院后家庭是他們療養(yǎng)和康復(fù)的主要場(chǎng)所,因此照顧者的支持和護(hù)理對(duì)AD患者的康復(fù)有著舉足輕重的作用[9-10]。如何加強(qiáng)此類患者家屬和照顧者的健康教育,并通過實(shí)施有計(jì)劃有系統(tǒng)的家庭護(hù)理健康教育,使照顧者對(duì)AD和糖尿病有了較全面的認(rèn)識(shí),將以往的被動(dòng)照顧轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)照顧,需要我們進(jìn)一步的探討。

現(xiàn)在,隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能不斷完善,社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立此類患者的健康資料,并定期上門隨訪,做好家屬和看護(hù)者的相應(yīng)的健康指導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早治療HHS,有效控制病情發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M].7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:792-793.

[2] Cheng G, Huang C, Deng H, et al. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies[J]. Intern Med J, 2012, 42(5):484-491.

[3] Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes:the Fremantle Diabetes Study[J]. Diabetologia, 2009, 52(9):1808-1815.

[4] de Galan BE, Zoungas S, Chalmers J, et al. Cognitive function and risk of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial[J]. Diabetologia, 2009,52(11):2328-2336.

[5] 葉任高. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004.

[6] 孫愛榮. 高滲性非酮癥糖尿病昏迷15例臨床診治分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2010, 23(4):414-415.

[7] Weinstein AM, Barton C, Ross L, et al. Treatment practices of mild cognitive impairment in California Alzheimer’s Disease Centers[J]. J Am Geriatr Soc, 2009, 57(4):686-690.

[8] Raschetti R, Albanese E, Vanacore N, et al. Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of randomized trials[J]. PLoS Med, 2007,4(11):e338.

[9] 王軼娜, 徐萍, 黃曉剛, 等.對(duì)老年性癡呆病人家庭照顧者的護(hù)理指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志, 2006, 41(1):49-51.

[10] 沈秀芬，劉建祥.對(duì)老年癡呆患者實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(10)：122-123.