尼沙古麗·吐爾遜，朱沂

橋腦梗死的研究進(jìn)展

尼沙古麗·吐爾遜1，朱沂2

橋腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康及生活的疾病，具有較高的致殘率、致死率。本文對橋腦梗死的病因、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)和影像學(xué)進(jìn)展做一綜述。

橋腦梗死；病因；危險(xiǎn)因素；磁共振彌散加權(quán)成像

huyixinjiang@sina.com

橋腦梗死將導(dǎo)致神志不清、言語障礙、吞咽功能障礙、大小便失禁及癱瘓等嚴(yán)重癥狀，具有較高的致殘率、致死率，嚴(yán)重危害健康[1]。橋腦梗死的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變，診斷及治療較困難。本文對橋腦梗死的病因、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)和影像學(xué)進(jìn)展做一綜述。

1 橋腦梗死的病因

橋腦解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其血供由椎-基底動(dòng)脈發(fā)出的3組動(dòng)脈完成：旁正中動(dòng)脈，供應(yīng)基底部最上部中線兩旁結(jié)構(gòu)和被蓋部的旁正中結(jié)構(gòu)；長旋動(dòng)脈，供應(yīng)基底部和被蓋部的最外側(cè)結(jié)構(gòu)；短旋動(dòng)脈，供應(yīng)基底部的外側(cè)和被蓋部其余結(jié)構(gòu)。此外，延髓附近的橋腦結(jié)構(gòu)由小腦上動(dòng)脈及前下動(dòng)脈完成血供[2,3]。目前認(rèn)為橋腦梗死的原因有以下3個(gè)。

1.1 基底動(dòng)脈穿支病

橋腦的旁正中動(dòng)脈從椎-基底動(dòng)脈干垂直分出，如果基底動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化將累及穿支動(dòng)脈起始部，或穿支動(dòng)脈起始部發(fā)生微小粥樣硬化，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈的入口發(fā)生狹窄或閉塞，形成橋腦旁正中部位梗死，即基底動(dòng)脈穿支?。╞asilar branch disease），又稱為分支動(dòng)脈粥樣硬化?。╞ranch atheromatous disease，BAD）[4-6]。BAD 的臨床表現(xiàn)為病情進(jìn)行性加重，梗死灶呈細(xì)長形，從橋腦正中底部開始延伸，最終可達(dá)橋腦腹側(cè)表面，但不累及大腦皮質(zhì)等其他部位[4-6]。早在1971年Fisher和Caplan[7]在尸檢病理中已證實(shí)存在穿支動(dòng)脈入口部動(dòng)脈粥樣硬化病變，從而導(dǎo)致橋腦基底部旁正中梗死。K lein等[8]發(fā)現(xiàn)77%的橋腦梗死患者基底動(dòng)脈存在粥樣硬化，有硬化斑塊或管壁異常癥狀。Tatsumi等[4]的病理研究也證實(shí)基底動(dòng)脈如發(fā)生中、重度的動(dòng)脈粥樣硬化，在基底動(dòng)脈向穿支動(dòng)脈延伸的部位，形成硬化性斑塊，引起入口部狹窄，最終閉塞，將導(dǎo)致相應(yīng)部位的橋腦梗死。

1.2 小動(dòng)脈閉塞

橋腦的旁正中動(dòng)脈較細(xì)，且為終末血管，側(cè)支循環(huán)較差，對血流動(dòng)力學(xué)變化敏感，受原發(fā)性高血壓、高血糖、高脂血癥的作用，易發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性而阻塞，出現(xiàn)基底動(dòng)脈小動(dòng)脈病，臨床常見為腔隙性腦梗死。在神經(jīng)纖維集中走行部位發(fā)生小范圍的梗死，即可導(dǎo)致出現(xiàn)貯滿液體的小腔隙，多發(fā)于橋腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，即橋腦深部梗死，不涉及橋腦腹側(cè)表面損傷，這是與分支動(dòng)脈粥樣硬化病最大的不同。長旋動(dòng)脈或短旋動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈及前下動(dòng)脈形成發(fā)達(dá)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，側(cè)支循環(huán)豐富，血供充足，不易缺血，發(fā)生梗死的概率比較低[5]。

1.3 大動(dòng)脈閉塞

動(dòng)脈粥樣硬化是橋腦梗死的重要原因，椎-基底動(dòng)脈起始部是發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化常見部位。椎-基底動(dòng)脈內(nèi)形成原位血栓，造成主干血管狹窄甚至閉塞，累及旁正中動(dòng)脈、長旋動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈入口，造成橋腦供血不足，發(fā)生大動(dòng)脈閉塞性疾病，臨床表現(xiàn)為兩側(cè)橋腦梗死[9]。動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞在前后循環(huán)梗死中最常見，前、后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性病變的梗死機(jī)制有所不同，前循環(huán)通過Willis環(huán)供應(yīng)大腦后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈，梗死僅累及橋腦。椎-基底動(dòng)脈狹窄或彎曲往往伴有后循環(huán)其他部位梗死，常見有枕葉梗死、小腦梗死、中腦梗死等。通常認(rèn)為椎-基底動(dòng)脈發(fā)育不良與后循環(huán)梗死有一定的關(guān)系[8]?；讋?dòng)脈病變?nèi)缁讋?dòng)脈夾層、基底動(dòng)脈瘤等也可引起橋腦梗死。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈穿支病是孤立性橋腦梗死的最常見的病因，發(fā)生率約43%，其次是小動(dòng)脈閉塞性疾病約34%，大動(dòng)脈閉塞性疾病約21%[10]。

2 橋腦梗死的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)

橋腦梗死主要是由于供應(yīng)橋腦血液的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化和形成血栓，導(dǎo)致供血不足或血液循環(huán)障礙而引起的。因此引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素也是導(dǎo)致橋腦梗死的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、吸煙史、高血糖、原發(fā)性高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高黏血癥等。動(dòng)脈粥樣硬化不但可影響大中血管如椎-基底動(dòng)脈的起始段或分叉處，還可使旁正中動(dòng)脈，甚至短旋動(dòng)脈或長旋動(dòng)脈這樣的細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性及硬化。如慢性原發(fā)性高血壓致血管壁的脂質(zhì)透明樣變性常引起橋腦深部旁正中動(dòng)脈的閉塞而導(dǎo)致橋腦梗死，產(chǎn)生腔隙性腦梗死。因此原發(fā)性高血壓是橋腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。Kwan等[11]對720例連續(xù)入院的急性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，引起基底動(dòng)脈穿支病橋腦梗死的危險(xiǎn)因素與大動(dòng)脈閉塞性疾病和小動(dòng)脈閉塞性疾病基本相似，其中高血壓癥狀在3組中均最為常見（分別高達(dá)94%，90%和92%）；且大動(dòng)脈閉塞性疾病組中糖尿病和頸動(dòng)脈狹窄癥狀的發(fā)生率也較高；小動(dòng)脈閉塞性疾病組患者的平均年齡偏大，提示年齡也是重要的因素。

目前許多研究認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）也是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，高同型半胱氨酸血癥可對血管內(nèi)皮產(chǎn)生毒性作用，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，致血栓形成，使血管內(nèi)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和形成血栓。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)腦血管疾病特別是橋腦梗死患者，血漿總同型半胱氨酸水平升高[12,13]。血漿同型半胱氨酸水平與腦梗死的預(yù)后觀察也有一定關(guān)系。但是，目前對于同型半胱氨酸與腦梗死之間的關(guān)系尚存在一定爭議。OSAS指在睡眠時(shí)出現(xiàn)上呼吸道狹窄或阻塞，導(dǎo)致呼吸表淺或呼吸暫停，致使夜間易覺醒、白天極度嗜睡，引起長期睡眠紊亂，易損傷多系統(tǒng)或多器官的睡眠呼吸疾病。近來的研究認(rèn)為OSAS是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。耶魯大學(xué)學(xué)者對1022名受試者進(jìn)行了長達(dá)6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)OSAS可以不受原發(fā)性高血壓、高血糖等危險(xiǎn)因素的影響，獨(dú)立增加腦卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。通過經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療，可使OSAS患者受益，降低患者在穩(wěn)定狀態(tài)模式下評估的胰島素抵抗指數(shù)與同型半胱氨酸的水平，改善脂質(zhì)代謝，降低患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上改善橋腦梗死的癥狀。

3 橋腦梗死的影像學(xué)分析

隨著影像學(xué)發(fā)展，特別是核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DW I）等技術(shù)在臨床上的普及，大大提高了橋腦梗死診斷率。目前MRI尤其是DW I-MRI技術(shù)對于橋腦梗死具有獨(dú)特診斷作用。腦缺血數(shù)分鐘后，細(xì)胞能量代謝遭破壞，細(xì)胞發(fā)生毒性水腫，此時(shí)常規(guī)的MRI檢查無陽性結(jié)果，而DW I-MRI技術(shù)在梗死發(fā)生0.5 h后便在圖像上呈現(xiàn)高信號影，且8～32 h后達(dá)最低，并將持續(xù)3～5 d。在急性期，細(xì)胞腫脹處于高峰期，細(xì)胞外間隙明顯縮小，水分子總體擴(kuò)散嚴(yán)重障礙，DW I-MRI上呈低信號。在亞急性期，隨著細(xì)胞壞死破裂，局部組織含水量增加，基本抵消細(xì)胞腫脹的影響，水分子擴(kuò)散能力恢復(fù)，出現(xiàn)“假正常”現(xiàn)象。研究表明，DWI-MRI技術(shù)在發(fā)現(xiàn)超急性期、急性期或亞急性期腦梗死的敏感性達(dá)88%～100%，特異性達(dá) 86%～100%[14]。DWI-MRI技術(shù)在超早期發(fā)現(xiàn)腦梗死具有獨(dú)特優(yōu)越性，可用于了解引起梗死的原因，區(qū)分基底動(dòng)脈穿支病、小動(dòng)脈閉塞性疾病和大動(dòng)脈閉塞性疾病，也可用于協(xié)助判斷橋腦梗死病灶大小和新舊程度，在研究心腦血管病變程度與發(fā)病機(jī)制具有重要參考意義[8,15]。

4 結(jié)語

橋腦梗死的主要病因有基底動(dòng)脈穿支病變，其次為小血管病變及大血管病變，受年齡、性別、吸煙、糖尿病、原發(fā)性高血壓、血脂異常和冠心病等影響，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，隨著影像學(xué)的發(fā)展，橋腦梗死的確診率明顯上升，尤其是DW I-MRI技術(shù)的臨床應(yīng)用，提供了更多的有關(guān)橋腦梗死的診斷信息。

[1]何聯(lián)民,何軍.針法、穴注、藥物、康復(fù)訓(xùn)練“三位一體”綜合治療重癥橋腦梗死驗(yàn)案一例 [A].中國針灸學(xué)會(huì)年會(huì)論文集（摘要）,2011:698-704.

[2]白潤濤,葛朝莉.橋腦梗死的臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10:82-83.

[3]周旭東,張力明,方寧靜.腦橋梗死部位與基底動(dòng)脈狹窄、彎曲的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51:101-103.

[4]Hoshino H，TakagiM，Yamamoto Y,et al.Neurological progression and clinical outcome of branch atheromatous disease(results from the J-BAD registry)[J].Rinsho Shinkeigaku,2010,50:919-920..

[5]Tatsumi S,Yamamoto T.An autopsied case of an apparent pontine branch atheromatous disease[J].Eur Neurol,2010,63:184-185.

[6]Gállego CulleréJ,Erro Aguirre ME.Basilar branch occlusion [J].Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2011, 13:247-260.

[7]Yamamoto Y,Ohara T,Hamanaka M,et al.Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressivemotor deficits[J].JNeurol Sci,2011,304:78-82.

[8]K lein IF,Lavallée PC,MazighiM,etal.Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions:a high-resolution MRI study [J].Stroke,2010,41:1405-1409.

[9]Nakamura Y,Hirayama T,Ikeda K.Clinicoradiologic featuresof vertebrobasilar dolichoectasia in stroke patients[J].JStroke Cerebrovasc Dis,2012,21:5-10.

[10]陳珂楠.腦橋旁正中梗死研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2012,20:104-108.

[11]Kwan MW,MakW,Cheung RT,etal.Ischemic stroke related to intracranial branch atheromatous disease and comparison with large and small artery diseases[J].JNeurol Sci,2011,303:80-84.

[12]葉輝,邵嬌梅,蔣健剛,等.血漿同型半胱氨酸與心腦血管疾病關(guān)系隨訪研究[J].心臟雜志,2006,18:60-62.

[13]Temple ME,Luzier AB,Kazierad DJ.Homocysteine as a risk factor for atherosclerosis[J].Ann Pharmacother,2000,34:57-74.

[14]陳曉俊,徐立安,王飛.橋腦梗死臨床與磁共振成像類型特點(diǎn)[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2012,23:1-8.

[15]Ichikawa H,MukaiM,Hieda S,etal.Involvementof the basilar artery in diabetes mellitus:an MRIstudy of brainstem infarctions[J].EurNeurol,2010,64:230-235.

R741；R743

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.01.016

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院 烏魯木齊 830000

2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 烏魯木齊 830001

2013-12 -01

朱沂