解益民 劉德新 劉國(guó)良 褚興杰 房青 鄭廣軍 王宇卓

·調(diào)查研究·

河北省首例人感染H7N9禽流感疫情流行病學(xué)調(diào)查

解益民 劉德新 劉國(guó)良 褚興杰 房青 鄭廣軍 王宇卓

目的對(duì)河北省首例人感染H7N9禽流感病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和分析。方法描述流行病學(xué)方法和回顧性流行病學(xué)方法。結(jié)果確診河北省首例人感染H7N9禽流感病例，該病例經(jīng)搶救無(wú)效死亡，病例有活禽市場(chǎng)訪問(wèn)史，該市場(chǎng)外環(huán)境1份污水H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性。在采取密切接觸者、可疑暴露者醫(yī)學(xué)觀察、消毒、有關(guān)禽只無(wú)害化處理等措施后疫情得到有效控制。結(jié)論患者訪問(wèn)活禽市場(chǎng)即被感染，說(shuō)明到訪活禽市場(chǎng)是H7N9禽流感的高危暴露因素，提示存在禽-環(huán)境-人傳播，且只有少數(shù)人對(duì)該病毒存在易感性。需加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)不明原因肺炎發(fā)現(xiàn)能力的培訓(xùn)，及時(shí)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)是疫情處置的可靠制度保障。

河北省首例 H7N9禽流感 流行病學(xué)調(diào)查 分析

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒分為16個(gè)H亞型和9個(gè)N亞型。此次報(bào)道的H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。中科院對(duì)H7N9禽流感病毒的基因溯源研究顯示，病毒基因由東亞地區(qū)野鳥(niǎo)和中國(guó)長(zhǎng)三角地區(qū)的鴨群、雞群攜帶的禽流感病毒進(jìn)行基因重配產(chǎn)生[1]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 患者的密切接觸者、可疑暴露者;患者可能暴露的2個(gè)市場(chǎng)的調(diào)查。

1.2 方法 描述流行病學(xué)方法和回顧性流行病學(xué)方法 檢驗(yàn)方法：采用實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)法對(duì)患者的密切接觸者、可疑暴露者的咽試子；可疑暴露環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。①病毒核酸提?。浩章妍湼窈怂崽崛x，美國(guó)普洛麥格試劑；賽默核酸提取儀，美國(guó)AB公司試劑，②病毒核酸擴(kuò)增(PCR)：北京金豪制藥股份有限公司，上海之江生物科技有限公司，江蘇碩世生物科技公司。

1.3 疫情概況 2013年7月20日，廊坊市接到河北省疾控中心轉(zhuǎn)發(fā)的《北京市疾控中心關(guān)于通報(bào)1例河北來(lái)京就診人感染H7N9禽流感病例相關(guān)情況的函》。北京市確診1例廊坊市赴京就診人員H7N9禽流感重癥病例。本次為河北省首次發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)的新型H7N9禽流感病毒導(dǎo)致的人類感染病例。也是全國(guó)內(nèi)地第133例病例。截至7月30日，廊坊市共報(bào)告1例人感染H7N9禽流感確診病例，病例分布于廊坊市安次區(qū)，外環(huán)境1份污水標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況 患者，女，61歲。戶籍所在地為張家口市KB縣，十年前退休后來(lái)廊坊市居住，現(xiàn)住址為廊坊市安次區(qū)YXY小區(qū)，患者既往體健，無(wú)慢性病病史。

2.2 診療情況

2.2.1 7月10日，患者出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱癥狀，自測(cè)體溫38度，疑為感冒，自行口服感冒藥2天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；13日患者在安次區(qū)陳XX診所輸液治療2天，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)；14日下午，于中國(guó)XX集團(tuán)公司總醫(yī)院門診診治； 7月15日15∶15再次就診于該院呼吸內(nèi)科門診，16∶00開(kāi)具入院通知書，未住院。7月16日8∶31入住呼吸科病房。7月18日，病情進(jìn)展，診斷為重癥肺炎，呼吸衰竭(Ⅰ型)，改為Ⅰ級(jí)護(hù)理并下病危，于9∶24轉(zhuǎn)至搶救室，建議有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬拒絕并要求出院到北京進(jìn)一步治療，12∶31由廊坊市中醫(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)診至北京市朝陽(yáng)醫(yī)院治療。

2.2.2 體檢：雙肺呼吸音粗，左肺可及濕啰音，未及干鳴音，右肺未及干濕啰音。胸片：左側(cè)肺炎，血常規(guī)：白細(xì)胞：10.8×109/L，中性粒細(xì)胞：91.6%，入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎(左)，肺CT：左肺大片狀高密度影，雙下肺淡片影，血?dú)夥治鰌H值7.49，氧分壓56 mm Hg,二氧化碳分壓25 mm Hg，血氧飽和度91.7%，補(bǔ)充診斷呼吸衰竭Ⅰ型。入院第3天出現(xiàn)咳嗽、喘憋加重，查體雙肺濕啰音較前明顯增多，血?dú)馐狙醴謮?6 mm Hg，胸片：雙肺斑片及團(tuán)塊狀高密度影，較前進(jìn)展。

2.2.3 確診及轉(zhuǎn)歸：7月19日朝陽(yáng)醫(yī)院采集患者痰吸取物，經(jīng)檢測(cè)為H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性。7月20日上午，經(jīng)北京市級(jí)專家組會(huì)診，結(jié)合市疾控中心復(fù)核的核酸陽(yáng)性結(jié)果，確診該患者為人感染H7N9禽流感重癥病例。8月11日因“急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、感染中毒性休克”于朝陽(yáng)醫(yī)院死亡。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

2.3.1 病例家庭及家居環(huán)境情況：患者夫妻二人，居住于安次區(qū)YXY小區(qū)，其長(zhǎng)子全家工作生活于北京。次子與三子居住于廊坊YHJY小區(qū)，兩小區(qū)距離約1公里，小區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有家禽及鴿子養(yǎng)殖，該家庭與周圍鄰居關(guān)系生疏，未有密切接觸史。

2.3.2 病例發(fā)病前10 d暴露史情況：6月30日至7月9日無(wú)外出史，無(wú)外來(lái)人口密切接觸,無(wú)發(fā)熱患者接觸史。家屬訴稱患者發(fā)病前10天未曾直接接觸活禽及其他動(dòng)物，經(jīng)常到MW綜合市場(chǎng)和XA綜合市場(chǎng)買菜。經(jīng)調(diào)查，兩所市場(chǎng)均有活禽宰殺銷售，其中MW綜合市場(chǎng)位于該小區(qū)西側(cè)，涉及活禽交易攤位3處；XA市場(chǎng)距該小區(qū)西南約2.4 km，涉及活禽交易攤位1處?；钋萁灰讛偽簧婕半u、鴨、鵝和鴿的宰殺與販賣。

2.3.3 密切接觸者和可疑暴露者情況

2.3.3.1 密切接觸者情況：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》，共確定30名密切接觸者，其中在廊坊管理26名、北京管理4名。廊坊的密切接觸者情況如下：(1)患者家屬5人、朋友1人。(2)就診接觸人群：①社區(qū)門診大夫、護(hù)士各1人。②該患者在XX總醫(yī)院診治期間，共有門診(呼吸科、放射科、CT、檢驗(yàn)科)醫(yī)護(hù)人員7人、住院病房醫(yī)護(hù)人員18人、同病室患者及其陪護(hù)、探視人員13人、救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員3人共計(jì)41人與患者接觸。判定患者在XX醫(yī)院診治期間，共有密切接觸者18名，其中醫(yī)院醫(yī)(技)師7人，病友11人。(3)除廊坊2名密切接觸者因癌癥晚期死亡外，其余24名密切接觸者采集咽拭子標(biāo)本，經(jīng)實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)，均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.3.2 可疑暴露者情況：對(duì)MW綜合市場(chǎng)可疑暴露人員6人采集咽拭子標(biāo)本檢測(cè)，均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.4 可能暴露來(lái)源調(diào)查檢測(cè)情況

2.3.4.1 采集MW綜合市場(chǎng)3處和興安綜合市場(chǎng)1處活禽交易點(diǎn)禽類糞便及污水標(biāo)本14份，經(jīng)實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)，其中MW綜合市場(chǎng)1處1份污水標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性，其他標(biāo)本均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.4.2 檢測(cè)患者發(fā)病前曾去買過(guò)袋裝雞翅的某超市的8種袋裝雞肉制品，結(jié)果全部陰性。

2.3.4.3 關(guān)于兩市場(chǎng)禽類來(lái)源的調(diào)查情況：①M(fèi)W農(nóng)貿(mào)綜合市場(chǎng)。該市場(chǎng)活禽交易商戶分別是張F(tuán)S、馬L、張WL3戶，調(diào)查時(shí)共有禽類356只，已全部無(wú)害化處理。所售禽只來(lái)源于安次區(qū)楊稅務(wù)集市、北史家務(wù)鄉(xiāng)西孟各莊村和廣陽(yáng)區(qū)北旺鄉(xiāng)相士屯村。②XA菜市場(chǎng)。活禽交易商戶盧ZY，有禽類42只，已全部無(wú)害化處理，所售禽只也來(lái)源于安次區(qū)楊稅務(wù)集市。③截止7月30日，農(nóng)業(yè)部門共排查規(guī)模養(yǎng)殖場(chǎng)996場(chǎng)次，養(yǎng)殖戶6 152戶次，屠宰場(chǎng)7場(chǎng)次，排查活禽889.42萬(wàn)只，均未發(fā)現(xiàn)異常。檢測(cè)禽類標(biāo)本175份，檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

2.3.5 7月21日赴北京市朝陽(yáng)區(qū)疾控中心調(diào)查患者相關(guān)情況：①病例7月14日在XX總醫(yī)院急診就診，并進(jìn)行了輸液治療，后與患者親屬電話核實(shí)得到了證實(shí)。②患者在朝陽(yáng)醫(yī)院就診流程：7月18日下午2時(shí)，患者被送至朝陽(yáng)醫(yī)院，患者收入13樓急診科，晚上轉(zhuǎn)至ICU病房。③北京密切接觸者情況：朝陽(yáng)區(qū)疾控中心每日采集密切接觸者咽拭子進(jìn)行檢測(cè)，均無(wú)發(fā)熱、咳嗽等流感樣癥狀。④朝陽(yáng)疾控通過(guò)與朝陽(yáng)醫(yī)院電話接洽，傳真回了患者轉(zhuǎn)院時(shí)在XX總醫(yī)院的影像檢驗(yàn)描述相關(guān)資料。但病例診治情況資料未提供。

2.3.6 廊坊市流感疫情監(jiān)測(cè)情況：2013年1月1日至7月30日，廊坊市3所國(guó)家級(jí)流感監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院共監(jiān)測(cè)ILI(流感樣病例)7 180例，門急診就診病例為241 828例，ILI占就診病例比例為2.97%。廊坊市疾控中心流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，對(duì)3所哨點(diǎn)醫(yī)院采集的1 090份咽拭子標(biāo)本進(jìn)行了核酸檢測(cè)，92份標(biāo)本陽(yáng)性，陽(yáng)性率為8.44%，其中甲型H1N1流感病毒陽(yáng)性61份，季節(jié)性甲3亞型流感30份，B型流感1份。期間共分離到流感病毒46株，其中甲型H1N1流感病毒34株，季節(jié)性甲3亞型流感病毒12株，5月3日后無(wú)陽(yáng)性病例出現(xiàn)。流行趨勢(shì)分析：廊坊市1～4月以甲型H1N1流感散在為主，近期流感總體就診水平呈下降趨勢(shì)，近3個(gè)月未檢出流感病毒。

3 討論

3.1 采取的措施

3.1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組：7月20日，廊坊市城區(qū)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，成立了由市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制。

3.1.2 積極開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查：疾控部門對(duì)24名密切接觸者和6名可疑暴露者采集咽拭子標(biāo)本檢測(cè)、健康告知，予以醫(yī)學(xué)觀察7 d，全部通過(guò)醫(yī)學(xué)觀察期，已解除醫(yī)學(xué)觀察措施。

3.1.3 做好現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)處理：及時(shí)對(duì)患者的居家以及就診的陳HT診所和XX總醫(yī)院、MW活禽市場(chǎng)外環(huán)境開(kāi)展了終末消毒。

3.1.4 強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》的要求，在城區(qū)實(shí)施2周的強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。自7月21日起，對(duì)城區(qū)所有二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)科、兒科門(急)診，感染性疾病科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室就診及住院的患者進(jìn)行主動(dòng)疫情搜索，采集ILI和SARI(嚴(yán)重急性呼吸道感染病例)標(biāo)本送市流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。共排查病例24 358人次，采集標(biāo)本688份，檢測(cè)結(jié)果全部為陰性。

3.1.5 實(shí)行專項(xiàng)疫情零報(bào)、日?qǐng)?bào)制度：城區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),每天9∶00前報(bào)告前1天接診的ILI病例和SARI病例情況；報(bào)告密切接觸者和可疑暴露者醫(yī)學(xué)觀察情況。

3.1.6 關(guān)閉活禽宰殺交易市場(chǎng)：截至7月22日16時(shí)，廊坊市城區(qū)所有活禽宰殺交易市場(chǎng)全部關(guān)閉。7月27日，廊坊市全市關(guān)閉活禽宰殺交易市場(chǎng)，并停止禽類及其肉產(chǎn)品交易。

3.1.7 信息報(bào)告：疾控部門在第一時(shí)間內(nèi)通過(guò)“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

3.1.8 做好媒體溝通和健康教育：7月21日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)通報(bào)情況，并通過(guò)多種媒體廣泛開(kāi)展科普宣傳。

3.1.9 開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員人感染H7N9禽流感專業(yè)培訓(xùn)。

3.1.10 開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：截止7月30日，除首發(fā)病例外，無(wú)新發(fā)病例出現(xiàn)，廊坊市組織省、市、縣CDC專家12人，運(yùn)用專家會(huì)商法開(kāi)展了專題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估結(jié)論：本次人感染H7N9禽流感疫情在廊坊市傳播流行的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為低，不排除再發(fā)生病例的可能性。建議自7月31日24時(shí)起，終止突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級(jí)響應(yīng)，轉(zhuǎn)為常態(tài)化管理。

3.2 分析

3.2.1 確診1例人感染H7N9重癥病例：確診患者只是到MW綜合市場(chǎng)買過(guò)菜，并未購(gòu)買、接觸過(guò)活禽即被感染，說(shuō)明到訪活禽市場(chǎng)是H7N9禽流感高危暴露危險(xiǎn)因素[2]。

3.2.2 環(huán)境監(jiān)測(cè)：MW綜合市場(chǎng)活禽宰殺攤位1份地面污水H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性，經(jīng)河北省疾控中心對(duì)污水標(biāo)本基因測(cè)序后，與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心從患者張XX身上分離到的毒株的基因序列比對(duì)，二者高度同源，證實(shí)其感染來(lái)源為MW綜合市場(chǎng)的活禽宰殺市場(chǎng)，提示存在禽-環(huán)境-人傳播(禽流感病毒污染的環(huán)境或物品傳播到人)[3，4]，但是進(jìn)一步的溯源未取得成功。

3.2.3 該例患者存在易感性：患者7月10日發(fā)病，按H7N9禽流感常見(jiàn)潛伏期3～7 d推算，患者可能的暴露日期為7月2～7日，至7月20日檢測(cè)地面污水標(biāo)本H7N9核酸陽(yáng)性，且與患者身上的分離到的毒株高度同源，證明同一暴露源持續(xù)存在，但無(wú)其他病例的出現(xiàn)， 說(shuō)明暴露人群中只有少數(shù)人對(duì)禽流感病毒易感[5]。

3.2.4 進(jìn)一步排查：活禽宰殺商戶張F(tuán)S其暴露強(qiáng)度遠(yuǎn)高于患者，但其咽試子檢測(cè)H7N9核酸陰性，有必要進(jìn)一步開(kāi)展抗體的檢測(cè)，因受條件所限未能進(jìn)行。有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)養(yǎng)殖人員和獸醫(yī)人員感染禽流感的案例[5]，其原因有待進(jìn)一步深入研究。

3.2.5 未出現(xiàn)二代病例：所有密切接觸者經(jīng)過(guò)1周的醫(yī)學(xué)觀察無(wú)異常情況，證實(shí)患者沒(méi)有將疾病傳染給他人，因此尚未發(fā)現(xiàn)該病毒具備“人傳人”的證據(jù)。

3.2.6 季節(jié)因素：疫情發(fā)生時(shí)我國(guó)北方處于流感的低流行季，也是華北地區(qū)禽流感發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的月份[6]，廊坊市的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也顯示流感活動(dòng)維持在較低水平，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在流感的低流行季也要加強(qiáng)對(duì)H7N9禽流感的檢索工作。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，提高對(duì)不明肺炎病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告能力[4，7，8]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷人感染禽流感是降低患者病死率的一項(xiàng)非常重要的措施[9，10]。

3.2.7 及時(shí)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)，成員部門按職責(zé)分工落實(shí)相應(yīng)措施，強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，為疫情的處置提供了有力的制度保障。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.055

065000 河北省廊坊市疾病預(yù)防控制中心(解益民、劉國(guó)良、褚興杰、王宇卓)；河北省霸州市疾病預(yù)防控制中心(劉德新)；河北省廊坊市廣陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心(房青)；河北省廊坊市安次區(qū)疾病預(yù)防控制中心(鄭廣軍)

R 184.3;R 184.6

B

1002-7386(2014)22-3486-03

2014-05-22)