李皖生趙勇 方微

認(rèn)知神經(jīng)心理模型指出，臨床上某些形式的精神分裂癥可以理解為是一種推斷他人心理狀態(tài)的能力受損傷的結(jié)果。出現(xiàn)某些偏執(zhí)癥狀和行為表現(xiàn)是因?yàn)榫穹至寻Y患者推斷他意愿和信念有困難，從而使患者區(qū)分主觀性和客觀性的能力受損，繼而典型的妄想癥狀［1］。

集體心理治療指治療者同時(shí)對(duì)許多患者進(jìn)行心理治療，它利用團(tuán)體動(dòng)力學(xué)的原理，借鑒同伴調(diào)節(jié)和同伴匹配這一治療途徑，通過心理治療來消除患者認(rèn)知、情緒、行為方面的癥狀，這種方法的優(yōu)點(diǎn)中能節(jié)省治療所需的人力，同時(shí)利用集體的力量產(chǎn)生更為積極的效應(yīng);而認(rèn)知心理治療，著重對(duì)于患者的思維過程進(jìn)行修正［2］。為此，本研究采用集體心理治療的該項(xiàng)，以認(rèn)知心理治療為主要手段，應(yīng)用于接受抗精神病藥治療的精神分裂癥患者，并對(duì)其有效性進(jìn)行了對(duì)照性研究。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象研究組:2007－2010年間在我院首次住院的60例精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):符合CCMD－3中精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)的患者，首次檢查陽性與陰性癥狀量表(PANSS)分值高于≥60分;所選定的患者均為男性病區(qū)患者年齡18～30歲，平均(22±8)歲，均為初中以上文化程度，能配合完成研究者，且無神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病、精神活性物質(zhì)濫用，近3月內(nèi)無電休克治療史，入組前兩周應(yīng)用抗精神病藥治療。對(duì)照組:選擇同期我院首次住院的60例精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組。其中男性患者中57例，女性3例，年齡18～30(21±9)歲，兩組年齡、性別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法在患者接受抗精神病藥治療2周后，研究者在與患者達(dá)成協(xié)議后，建立集體心理治療小組，每組4～6人，每周安排1次活動(dòng)，每次1小時(shí)，并向入組成員提出要求，說明應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和應(yīng)付的責(zé)任。其后簡單講授心理健康的基本知識(shí)、保持健康的好處，重點(diǎn)介紹精神分裂癥的病因、性質(zhì)、主要臨床表現(xiàn)。讓入組成員介紹入院前的自身情況，并提出他們共同關(guān)心的問題、各自對(duì)周圍現(xiàn)象的認(rèn)知理解、情緒反應(yīng)以及所采取的行為?；ハ帱c(diǎn)評(píng)、估判、啟發(fā)幫助。醫(yī)生結(jié)合實(shí)際給予講評(píng)，指正他們中錯(cuò)誤的理解、不當(dāng)?shù)那榫w和行為反應(yīng)。幫助患者認(rèn)識(shí)自己住院要解決的問題，端正對(duì)疾病的態(tài)度;盡可能邀請(qǐng)家屬一起參加，說明家庭監(jiān)護(hù)治療的措施和要求，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長期隨訪、維持服藥的重要性以及復(fù)發(fā)的危害性。最后擬定出院后康復(fù)計(jì)劃，定期復(fù)查。

評(píng)估工具采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)定臨床精神癥狀，評(píng)分越高，表示患者的精神癥狀嚴(yán)重程度越高。入組后分別于在基線期(住院后第2周)、第4周、第6周和第8周、第10周評(píng)估精神癥狀、應(yīng)用評(píng)定量表來測(cè)定患者的臨床治療效果。采用生活質(zhì)量和滿意度自評(píng)問卷(Q－LESQ)［3-4］評(píng)估生活質(zhì)量和滿意度，該問卷要求患者對(duì)近2周自身滿意度進(jìn)行評(píng)估，共設(shè)16個(gè)條目，涵蓋身體健康，心情，社會(huì)關(guān)系，一般活動(dòng)，對(duì)治療及整體生活狀態(tài)的滿意程度，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量和滿意度越高;此外，對(duì)患者出院后1，2年時(shí)分別隨訪病情復(fù)發(fā)情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)處理全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。對(duì)兩組患者的PANSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分的組間和組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間的比較用分組的主效應(yīng)表示，組內(nèi)的比較用時(shí)間的主效應(yīng)表示。進(jìn)一步的簡單效應(yīng)分析，同一時(shí)間點(diǎn)兩組各觀察項(xiàng)目評(píng)分的比較用兩樣本t檢驗(yàn)分析，同一組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)各觀察項(xiàng)目評(píng)分的兩兩比較仍用無組間因素的重復(fù)測(cè)量方差分析。采用完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)的兩樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者。以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組PANSS評(píng)定的比較兩組各時(shí)間點(diǎn)臨床精神癥狀PANSS評(píng)分，見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)PANSS評(píng)分的比較(±s)

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)PANSS評(píng)分的比較(±s)

注:與集體心理治療前比較，*P＜0．01;兩組比較，△P＜0．01

組別PANSS住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周住院第10周研究組陽性癥狀24．05±1．3620．35±2．68*16．45±3．25＊△13．00±2．45*10．45±3．25*陰性癥狀22．48±2．5020．57±2．45*17．03±2．85＊△14．05±2．32＊△12．05±2．85＊△一般精神病理33．50±2．7032．25±2．69*26．19±2．93＊△22．25±3．35*18．85±3．45＊△總分80．03±5．2873．17±4．95*59．57±4．93＊△49．20±5．45＊△42．15±6．85＊△對(duì)照組陽性癥狀24．55±1．4821．55±2．65*18．95±2．45*14．85±3．15*12．35±3．45*陰性癥狀23．12±2．3521．35±2．35*19．25±2．38*16．25±2．40*15．15±3．42*一般精神病理33．52±2．9532．15±2．60*28．35±3．20*24．25±4．02*21．70±4．25*總分81．19±4．5675．05±4．85*66．55±5．45*54．35±5．85*48．20±7．85*

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)Q－LES－Q評(píng)分的比較±s)

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)Q－LES－Q評(píng)分的比較±s)

注:*與基線(住院第兩周)比較P＜0．05;△與對(duì)照組比較P＜0．05

項(xiàng)目住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周滿意度研究組49．04±8．1451．16±7．990*54．1±10．34△54．03±10．48△88對(duì)照組49．53±7．8351．31±8．0150．47±8．9349．59±7．

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組別×?xí)r間交互作用顯著(F=8．214，P＜0．01)，組別，時(shí)間主效應(yīng)顯著(分別F=5．126，7．304;均P＜0．05)。進(jìn)一步分析顯示，研究組、對(duì)照組研究后第4、6、8、10周的PANSS評(píng)分，均較基線(住院第2周)顯著下降(t=2．881～3．012，均P＜0．01);研究組在住院第4、6、8、10周時(shí)點(diǎn)的PANSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(t=2．667～2．890，均P＜0．01)。

2．2 兩組生活質(zhì)量和滿意度的比較基線期(住院兩周前)Q－LES－Q評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)顯示，組別×?xí)r間交互作用顯著(F=12．413，P＜0．01)，組別主效應(yīng)顯著(F=5．13，P＜0．01)，時(shí)間主效應(yīng)也顯著(F=3．32，P＜0．05)。進(jìn)一步對(duì)單一效應(yīng)分析，研究組第4、6、8、周的Q－－LES－Q評(píng)分，均較基線(住院第2周)顯著下降(t=2．121～2．325，均P＜0．05);而對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)與基線比較的差異不顯著。研究組在住院第4、6、8周時(shí)點(diǎn)的評(píng)分Q－LES－Q評(píng)均顯著低于對(duì)照組(t=2．012～2．356，均P＜0．05)。

2．3 隨訪期(2年)兩組服藥依從性、病情復(fù)發(fā)的比較由表3，4可見，隨訪期1年后，研究組患者服藥依從性顯著好于對(duì)照組(χ2=13．34，P＜0．01)，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(χ2=2．14，P＜0．05)。

表3 隨訪期兩組服藥依從性的比較(n)

表4 隨訪期兩組病情復(fù)發(fā)的比較(n)

3 討論

精神分裂癥是一組多起病于青壯年、有慢性遷延趨勢(shì)的重性精神病。目前對(duì)精神分裂癥的主要干預(yù)手段為抗精神病藥長期維持治療［5-6］。多數(shù)學(xué)者的多項(xiàng)相關(guān)研究支持心理治療在精神分裂癥患者康復(fù)期是有效的，在藥物治療的同時(shí)加強(qiáng)心理治療非常必要，也是當(dāng)前精神分裂癥治療學(xué)研究的重點(diǎn)和方向之一。Mojtabai［7］對(duì)1966－1994年106篇相關(guān)對(duì)照研究的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力性心理治療及認(rèn)知行為治療有效預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)。Gottdiener［8］對(duì)37項(xiàng)相關(guān)的研究的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者經(jīng)過動(dòng)力性心理治療、認(rèn)知行為治療和非動(dòng)力性支持治療后病情改善顯著性提高，有效性主要表現(xiàn)在提高患者服藥依從性、阻止疾病慢性化進(jìn)程方面。

重性精神疾病急性期由于患者的受自知力影響和治療不配合，心理治療往往難以進(jìn)行或收效不佳。單一傳統(tǒng)或新一代抗精神病藥的應(yīng)用雖能改善病情，但進(jìn)展較緩慢，往往不穩(wěn)定、反復(fù)復(fù)發(fā)。不依從服藥是精神分裂癥藥物治療的重要問題之一，也是導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素［9］。然而在經(jīng)過早期抗精神病藥物應(yīng)用病情有所改善后配合相應(yīng)心理治療能有助于病人癥狀更快、更徹底的消除。緩解期普及性集體治療在我國常為綜合治療中的輔助手段，目的是為:①在集體中獲得經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到自我“覺醒”，幫助自知力恢復(fù);②有時(shí)要求患者無拘無束地暴露思想和感情，并心甘情愿地接受他人的坦率評(píng)論，甚則包括直言不諱的、帶濃厚感情色彩的評(píng)議和爭論。解決共性的繼發(fā)心理問題;③配合藥療防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)回歸。本研究將同期住院的中青年精神分裂癥患者4～6個(gè)集中一起進(jìn)行心理治療，重視團(tuán)體歸屬感的建立和團(tuán)體活動(dòng)中的人際交互作用，設(shè)計(jì)成員相互評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮同伴支持和榜樣作用，患者本人通過聽覺、視覺來評(píng)估自己的認(rèn)知、行為。治療師根據(jù)患者反映出來的實(shí)際問題應(yīng)用合理的情緒療法來改變患者的不合理的認(rèn)知信念，讓患者在相互學(xué)習(xí)和具體操作過程中建立合理的歸因模式。人的情緒和行為是建立在認(rèn)知的基礎(chǔ)上，通過多次的視覺體驗(yàn)和分析，有助于患者的自知力盡快恢復(fù);由于經(jīng)歷了多次的評(píng)估分析、映像記憶深刻，出院后適當(dāng)?shù)恼{(diào)控、矯正也使得復(fù)發(fā)的概率減少。通過與同期住院的單一應(yīng)用抗精神病藥治療的同類患者在遵醫(yī)行為、服藥依從性，癥狀的改善進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)過集體心理治療后患者服藥依從性顯著提高，說明通過集體心理治療，采用指導(dǎo)性和協(xié)商討論的方法能獲得病人的充分理解、信任和積極配合，對(duì)促進(jìn)病人在出院后鞏固治療，堅(jiān)持較準(zhǔn)確地尊重醫(yī)囑、主動(dòng)服藥有幫助。本研究發(fā)現(xiàn):對(duì)于幻覺、妄想，行為怪異，心情焦躁的患者抗精神病藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上集體配合相應(yīng)的分析、認(rèn)知、支持心理治療，病人癥狀的消除更快、更徹底，家庭心理治療的配合應(yīng)用更有助于病情的早期改善、消除。在比較兩組復(fù)發(fā)，顯示集體心理治療組復(fù)發(fā)降低(P＜0．05)。在隨訪期中，兩組病例共計(jì)復(fù)發(fā)22例，集體心理治療組6例，對(duì)照組16例，前者顯著為少，由于精神分裂癥復(fù)發(fā)的原因主要為中斷藥物治療，而本研究支持集體心理治療能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病人主動(dòng)遵醫(yī)服藥，故改善遠(yuǎn)期療效，有助于減少復(fù)發(fā)。本研究值得一提的是集體心理治療中爭取家庭成員的參與合作，改變家庭對(duì)患者的態(tài)度是有好處的。家中有一個(gè)精神分裂癥患兒本身就是一種應(yīng)激，對(duì)患兒家庭及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性地干預(yù)是非常必要的。要促使父母采用溫暖和理解的養(yǎng)育態(tài)度，信任、接納、支持的養(yǎng)育方式，使家庭呈現(xiàn)良性的互動(dòng)模式，以促進(jìn)精神分裂癥患兒的康復(fù)和防止復(fù)發(fā)［10］。家庭成員積極參與病人的全部治療過程，鼓勵(lì)病人充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，以及家屬對(duì)病人的需求作出及時(shí)的積極反應(yīng)，才能有助于病人成功地作出病后的社會(huì)適應(yīng)，重返社區(qū)生活。

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