王建榮

·護(hù)理研究·

糖尿病腎病的觀察及護(hù)理

王建榮

糖尿病腎?。蛔o(hù)理

隨著生活條件的改善和體力活動(dòng)的減少，糖尿病及其并發(fā)癥已成為威脅人類健康的重大疾病之一。2004年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球糖尿病患者已達(dá)1.7億，預(yù)計(jì)2030年，糖尿病患者將達(dá)3.7億，其中約1/3患者將發(fā)展為糖尿病腎病(DN)[1]。DN是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，已成為慢性腎功能衰竭的第三位原因。因此，對DN的早期預(yù)防和治療以及對DN患者進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的護(hù)理顯得尤為重要。我們在開展臨床治療的同時(shí)，總結(jié)了DN患者具體的護(hù)理措施，為DN的護(hù)理工作提供了較為可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年2月至2013年8月我科收治DN患者140 例，其中Ⅱ期4例，Ⅲ期15例，Ⅳ期104例，Ⅴ期17例。男83例，女57 例;年齡38歲～ 76歲，平均年齡50.9歲；糖尿病病史2～20年；DN病史6 d～37.5年，平均5.3年；空腹血糖0.7～19.6 mmol/L，平均8.2 mmol/L；餐后血糖6.1～26.1 mmol/L，平均12.8 mmol/L；24 h尿蛋白定量0.1～12 g/d，平均4.1 g/d；血肌酐29.1～671 μmol/L，平均132.9 μmol/L；血尿素氮2.8～26.6 mmol/L，平均8.6 mmol/L；收縮壓102～220 mm Hg，平均152.1 mm Hg；舒張壓64～120 mm Hg，平均88.3 mm Hg；體重指數(shù)18.8 ～33.7 kg/m2，平均26.4 kg/m2。

1.2 臨床表現(xiàn)與分期 Ⅰ期(腎小球高濾過期)：在使用胰島素治療后部分患者腎臟可以恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率可部分降低；Ⅱ期(無臨床癥狀的腎臟損害期)：此期在糖尿病確診后2年即可發(fā)生，可持續(xù)多年，尿白蛋白排泄率<20 μg/min；Ⅲ期(微量白蛋白尿期)：也稱為DN早期，常發(fā)生于糖尿病發(fā)病10至15年后，6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2～3次尿蛋白排泄率達(dá)到20～200 μg/min；Ⅳ期(臨床DN期)：常發(fā)生于糖尿病發(fā)病15～25年，尿蛋白排泄率>200 μg/min，除存在蛋白尿、水腫等腎病表現(xiàn)外，還伴有糖尿病眼底改變及外周神經(jīng)病變。Ⅴ期(腎功能不全期)：此期逐漸表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭的各種臨床表現(xiàn)，預(yù)后不良[2]。

1.3 結(jié)果 通過對140例糖尿病腎病患者實(shí)施系統(tǒng)科學(xué)的護(hù)理，139 例患者明顯好轉(zhuǎn)出院,總有效率99.3%,1例因尿毒癥合并心衰死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 DN患者由于多種合并癥的存在，損害了患者的身心健康和生活質(zhì)量，焦慮、悲觀、抑郁、孤獨(dú)感是最易出現(xiàn)的心理反應(yīng)。在護(hù)理上我們應(yīng)當(dāng)尊重關(guān)心患者，經(jīng)常與患者交流，詢問自我感受，講解有關(guān)糖尿病知識，耐心解答患者疑問，從心理上予以疏導(dǎo)。同時(shí)爭取盡可能多的社會(huì)支持，鼓勵(lì)家屬、朋友適時(shí)探訪，解除心理壓力，積極配合治療。

2.2 飲食護(hù)理 限制高糖食物，提倡低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。低蛋白飲食可降低腎小球高濾過、高灌注狀態(tài)，減少尿蛋白排泄量，所以最好選擇牛奶、蛋清和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，每日攝入量0.6～0.8 g/kg，少食食用油、堅(jiān)果、肥肉等脂肪含量高的食物。如合并高血壓、水腫，還應(yīng)控制鈉鹽的攝入量。盡量做到合理分配膳食種類和數(shù)量，忌暴飲暴食。

2.3 血糖控制 早期嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防和治療DN的主要措施，應(yīng)盡可能將血糖控制于正常范圍。血糖空腹<7 mmol/L，餐后<10 mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。無論是口服降糖藥還是胰島素治療，血糖的控制應(yīng)注意個(gè)體化。用藥過程中加強(qiáng)觀察次數(shù)，注意患者的癥狀及主訴，當(dāng)出現(xiàn)饑餓、無力、出冷汗、心慌等低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即口服糖類食物，并通知醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，因低血糖可造成心腦組織缺血甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命[3]。因此在護(hù)理中應(yīng)制定血糖監(jiān)測方案，既要控制高血糖，也要注意觀察有無低血糖反應(yīng)。

2.4 生活方式的改變

2.4.1 幫助患者克服吸煙、飲酒等不良嗜好：近年來觀察證實(shí)糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅有8%有蛋白尿。DN患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制的進(jìn)行性下降[4]。大量飲酒可使血壓升高，使尿蛋白的排泄增加，同時(shí)飲酒會(huì)使某些藥物引起不適癥狀，如服氯磺丙脲時(shí)會(huì)引起面部潮紅。護(hù)士應(yīng)幫助患者制定可行性計(jì)劃，盡早戒煙酒，去除DN 的危險(xiǎn)因素。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉：體育鍛煉可改善碳水化合物的代謝，降低甘油三酯，還可減少降壓藥的劑量，改善精神狀態(tài)。家庭成員應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者做一些力所能及的事情，同時(shí)保證充足的睡眠[5]。但不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量過大，會(huì)引起低血糖或酮癥，下列五種情況應(yīng)避開：①并發(fā)嚴(yán)重感染；②合并嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，酮癥酸中毒者；③重型糖尿病患者在清晨未注射胰島素時(shí)；④應(yīng)用胰島素治療的患者，在胰島素發(fā)揮作用最強(qiáng)的時(shí)刻如上午11時(shí)勿鍛煉；⑤在注射胰島素后吃飯之前。患者如出現(xiàn)胸悶、眩暈、視力模糊、惡心等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的狀況制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，決定運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、形式和強(qiáng)度，并準(zhǔn)備糖類食物，以便出現(xiàn)低血糖時(shí)使用。

2.5 合并癥的護(hù)理

2.5.1 預(yù)防感染：做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，積極預(yù)防和治療尿路感染。

2.5.2 高血壓是DN進(jìn)展和惡化的主要危險(xiǎn)因素之一，有效控制血壓可減少尿蛋白水平，延緩腎功能的損害。DN患者高血壓治療的目標(biāo)為：24 h尿蛋白<1 g,血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下，24 h尿蛋白>1 g,血壓應(yīng)控制在125/75 mm Hg以下[2]。給患者講解高血壓的危害及堅(jiān)持服藥的重要性，用藥過程中注意觀察血壓的變化及藥物的不良反應(yīng)。

2.5.3 高血脂癥是糖尿病代謝紊亂的一個(gè)突出表現(xiàn)，常導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及腎小球硬化。肥胖與糖尿病發(fā)生密切相關(guān)?；颊呖赏ㄟ^飲食控制、體育鍛煉等降低體重，通過高纖維膳食、口服降血脂藥物達(dá)到降脂作用。DN患者控制LDL<2.6 mmol/L，TG<3.9 mmol/L。

2.5.4 周圍神經(jīng)病變：易發(fā)生糖尿病足。天冷的季節(jié)注意護(hù)腳，睡前以40℃左右的溫水泡腳，有助于改善局部的血液循環(huán)；注意修剪指甲，避免甲溝損傷引起壞疽；選擇鞋子要軟硬適度、防滑。

2.5.5 造影劑性腎損害(CAN)：DN患者，尤其是年齡較大(>50歲)，病程較長(>10年)和已有腎功能不全、合并其它糖尿病合并癥者接受醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)，易發(fā)生CAN和急性腎功能衰竭[5]。應(yīng)使用低滲性造影劑并控制造影劑的劑量<30 ml較安全[6]。造影完畢后，鼓勵(lì)患者多飲水。在24～72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者有無血尿、蛋白尿、管型尿及尿滲透壓、尿比重、血尿素氮、血肌酐的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。在3個(gè)月內(nèi)避免再次造影。

2.6 終末期糖尿病腎病的護(hù)理 糖尿病腎病發(fā)展至終末期，常伴有嚴(yán)重的腎外并發(fā)癥，及時(shí)的替代治療可以降低DN患者的死亡率。目前DN替代治療主要有兩種：血液透析和腹膜透析，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如患者的身體狀況、經(jīng)濟(jì)能力、文化素質(zhì)和個(gè)人意愿等選擇透析方式。血液透析適合于：(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變致視力下降，無法自行操作者；(2)曾行腹部大手術(shù)或腹壁皮膚、腹腔內(nèi)病變影響腹透置管或腹腔容積；(3)腹膜炎；(4)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常等。近年來終末期DN患者行腹膜透析的比率有上升趨勢，其優(yōu)勢：(1)無需肝素抗凝，適合有活動(dòng)性眼底出血者；(2)均勻有效地清除水鈉，易于控制血壓；(3)無需建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；(4)操作簡便，無需特殊機(jī)器；(5)費(fèi)用較血透節(jié)省[2]。無論采取何種透析方式，都應(yīng)在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上按照血液透析和腹膜透析的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。

3 討論

DN為一進(jìn)展性疾病，早期的預(yù)防治療以及適時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對減少DN 的發(fā)生，減緩慢性腎功能不全的進(jìn)展有重要的臨床意義。除了積極配合治療外，在不同度階段護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)有所不同，如DN的初級階段，血糖、血壓的控制至關(guān)重要，指導(dǎo)病人盡量將血糖控制于正常范圍，將血壓降至目標(biāo)值；當(dāng)已發(fā)展到慢性腎功能不全階段，控制飲食中蛋白攝入量可減緩腎功能不全進(jìn)展速度；發(fā)展至終末期DN的患者采取替代治療時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)做好各種管道的護(hù)理等。患者出院后還應(yīng)進(jìn)行健康指導(dǎo)：(1)指導(dǎo)患者保持生活規(guī)律(包括服藥、進(jìn)餐、活動(dòng)和睡眠)，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，戒煙酒；(2)堅(jiān)持服藥，指導(dǎo)正確的服藥方法，不要因?yàn)檠腔蜓獕嚎刂屏己枚鲆暱刂骑嬍郴蜃孕袦p藥；長期注射胰島素者，教會(huì)患者注射方法，掌握注射部位；(3)定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、血脂等；(4)注意防寒：寒冷會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，使血糖及血壓升高，冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛等。應(yīng)隨天氣變冷及時(shí)添加衣服，平時(shí)通過積極地鍛煉，提高機(jī)體的抗寒和抗病能力；(5)對于肥胖、高血壓、高血脂和有家族史的患者重點(diǎn)篩查，做到DN的早診斷、早治療[2]。總之，對DN患者適時(shí)進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù),可激發(fā)患者自覺的遵醫(yī)行為，使其精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，生存質(zhì)量提高，對延緩病程的進(jìn)展和改善預(yù)后，有十分重要的作用。

1 World Health Organisation.The Diabetes Program 2004.Availableat:http//www.who.int/diabetes/en/.September 21,2004.

2 李學(xué)旺主編.慢性腎臟疾病的臨床常見問題.中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2007.16-20.

3 劉志紅，李瑛.老年人糖尿病腎病的特點(diǎn)與防治.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22：199-200.

4 王海燕主編.腎臟病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.958.

5 黃松琴,張德銀,張霞.終末期腎病血液透析患者的家庭護(hù)理45例.中國實(shí)用雜志，2004，20：29.

6 段紹斌,周曉蓉.造影劑腎毒性的研究進(jìn)展.臨床腎臟病雜志,2003,3：186.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.066

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科

R 473.6

A

1002-7386(2014)04-0621-03

2013-07-19)