趙英占 楊杰

·臨床研究·

結(jié)直腸癌穿孔臨床診治分析

趙英占 楊杰

結(jié)直腸腫瘤；穿孔；腹膜炎

結(jié)直腸癌并發(fā)急性穿孔的發(fā)生率為3%～10%，是結(jié)直腸癌的晚期并發(fā)癥、發(fā)病急、進(jìn)展快，預(yù)后差。文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后5年生存率為10%～30%，明顯低于無穿孔的結(jié)直腸癌[1]。盡早診斷和及時(shí)的外科手術(shù)治療直接影響其預(yù)后。回顧分析我院2001至2011年間收治的結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔患者32例探討結(jié)直腸癌并發(fā)急性穿孔的診治，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男24例，女8例；年齡49～78歲，中位年齡65歲。所有病例均手術(shù)證實(shí)診斷。其中原發(fā)灶在盲腸4例，升結(jié)腸2例，橫結(jié)腸1例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸15例，直腸上段4例，直腸下段1例。腫瘤部位穿孔17例，腫瘤引起梗阻致結(jié)腸壁高壓下缺血壞死穿孔15例。

1.2 診斷 術(shù)前診斷為胃十二指腸穿孔12例，闌尾穿孔3例，絞窄性腸梗阻病例7例，術(shù)前明確診斷10例(31.3%)。

1.3 治療 全組患者均為急診手術(shù)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～19 h。術(shù)前均行抗休克、抗感染處理。手術(shù)進(jìn)腹后合理應(yīng)用結(jié)腸灌洗及腹腔清洗術(shù)。手術(shù)根據(jù)癌腫浸潤擴(kuò)散范圍切除足夠長腸管和相應(yīng)腸系膜，清除1～3站淋巴結(jié)。行一期癌腫切除吻合術(shù)6例，腫瘤切除，近端行單腔造口術(shù)，遠(yuǎn)端行封閉術(shù)24例，穿孔縫合橫結(jié)腸造口2例，切口常規(guī)減張縫合。

2 結(jié)果

全組無吻合口瘺發(fā)生，切口感染7例，均合并切口裂開，其中1例再次縫合，均經(jīng)換藥治愈。出現(xiàn)術(shù)后炎性腸梗阻3例，均經(jīng)保守治療治愈。圍手術(shù)期死亡1例，死于術(shù)后第3天，為穿孔所致中毒性休克，腫瘤晚期，全身臟器衰竭死亡。

3 討論

3.1 病因 文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌腸穿孔發(fā)病率占結(jié)直腸癌總數(shù)的3%～8%[2]，本組為6.8%(32/4 706)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。原因：(1)腫瘤組織壞死、潰瘍侵蝕穿透腸壁。(2)結(jié)直腸癌并發(fā)急性完全性腸梗阻，其中左半結(jié)腸的血運(yùn)相對(duì)差，且管腔相對(duì)狹窄，易引起梗阻而由于回盲瓣的原因，造成閉襻性腸梗阻，使近端結(jié)腸腔內(nèi)壓力增高，最終導(dǎo)致腸壁缺血壞死、穿孔。所以結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔的原發(fā)灶以左半結(jié)腸多見，特別是乙狀結(jié)腸。結(jié)直腸癌伴不全性腸梗阻患者擇期手術(shù)術(shù)前服用番瀉葉行腸道準(zhǔn)備、氣鋇雙重造影檢查均可誘發(fā)急性穿孔，因此對(duì)結(jié)直腸癌伴不全性腸梗阻的患者要嚴(yán)防醫(yī)源性的腸穿孔誘因。選用合適的腸道準(zhǔn)備方法，避免使用促進(jìn)腸道劇烈蠕動(dòng)的藥物，建議使用油劑或術(shù)中行全結(jié)腸灌洗。

3.2 發(fā)病特點(diǎn)及診斷

3.2.1 結(jié)直腸癌并發(fā)急性穿孔的病例特點(diǎn)：①原發(fā)的腫瘤病灶位置以左半結(jié)腸及直腸上段多見。腫瘤多呈現(xiàn)浸潤性生長，引起腸管環(huán)形狹窄導(dǎo)致梗阻形成。本組病例左半結(jié)腸癌17例，直腸上段癌4例。兩者共占總數(shù)65.6%(21/32)。②穿孔部位常見于癌腫近側(cè)端結(jié)腸，右半結(jié)腸多見，尤其是盲腸。癌腫部位的穿孔多是由于腫瘤組織壞死所致，右半結(jié)腸的腸腔較寬大，腫瘤生長多呈現(xiàn)隆起型，瘤體組織質(zhì)脆，易壞死、脫落，表面形成潰瘍。在腸道功能失調(diào)及便秘等情況下可能發(fā)生腸壁游離進(jìn)而急性穿孔形成。而在結(jié)腸慢性梗阻形成過程中，由于腸腔內(nèi)壓力、毒素吸收和應(yīng)用激素的原因使近端結(jié)腸的血供減少，回盲瓣自身的單向關(guān)閉作用又形成閉襻性腸梗阻，導(dǎo)致腸壁薄的回盲部穿孔。③高齡病患多見。高齡病患多因?yàn)楦啐g、機(jī)體衰弱、其他伴發(fā)病和社會(huì)家庭因素，病情常發(fā)展為腸穿孔腹膜炎后才急診就診。④結(jié)腸癌并發(fā)穿孔預(yù)后差。穿孔后感染和中毒成為威脅人生命的兩大要素，本組1例死于圍手術(shù)期中毒性休克，提示手術(shù)治療的早晚與圍手術(shù)期病死率相關(guān)，因此一旦懷疑此病，即應(yīng)及早探查。除此之外，癌腫破潰穿孔導(dǎo)致的大量癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)的播散種植仍導(dǎo)致預(yù)后不佳[3]。但是Steinberg[4]的研究顯示，結(jié)腸癌并穿孔并不是患者無病殘或無瘤生存的決定性因素。因此對(duì)于結(jié)腸癌并發(fā)腸穿孔的病患仍應(yīng)注意根治性切除手術(shù)和術(shù)后的輔助治療。

3.2.2 診斷：本病術(shù)前誤診率較高，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前明確診斷率僅為19.3%[5]。主要是由于結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔癥狀不典型，癥狀及體征缺乏特異性和對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，而入院時(shí)病情重，失去腸鏡檢查的機(jī)會(huì)也是本病術(shù)前診斷困難的原因。本組術(shù)前明確診斷僅為31.3%(10/32)。總結(jié)本組病例發(fā)現(xiàn)主要原因：①患者臨床表現(xiàn)、癥狀不典型。高齡體弱者，全身情況差的病患急性穿孔的腹膜刺激征輕或僅表現(xiàn)出局限性腹膜炎體征。而我們對(duì)結(jié)直腸癌并發(fā)腸穿孔的臨床表現(xiàn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，忽視患者的貧血、體重減輕、大便性狀及習(xí)慣改變、黏液血便等癥狀。尤其對(duì)于老年病患，既往若有慢性腸功能紊亂病史，出現(xiàn)腹膜炎的體征，疑似消化道穿孔者，應(yīng)高度懷疑本病的存在。②只滿足于急腹癥的臨床診斷或考慮常見原發(fā)病而忽視了少見病的可能，依賴手術(shù)探查。本組病例術(shù)前診斷為胃十二指腸穿孔、闌尾穿孔者占46.8%(15/32)。③結(jié)直腸癌腸梗阻掩蓋了穿孔的表現(xiàn)，滿足于對(duì)結(jié)直腸癌腸梗阻并發(fā)其他急腹癥的診斷，而忽視了結(jié)直腸癌穿孔。④部分患者術(shù)前腹穿抽出糞性腹水被認(rèn)為誤入梗阻腸腔，此時(shí)應(yīng)做多點(diǎn)穿刺證實(shí)。

為了提高早期診斷率，改善治療效果，自患者入院即應(yīng)有針對(duì)性采集病史，特別注意有無大便性狀及排便習(xí)慣的改變，原因不明的體重減輕，出現(xiàn)貧血、乏力等表現(xiàn)，發(fā)病前是否有服用瀉藥、排便用力、重體力勞動(dòng)等誘因。重視腹痛的變化情況及腹部體征，發(fā)病前有無腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，突發(fā)腹痛的最初位置，這些有利于與消化道穿孔鑒別。腹部查體則要注意腹膜刺激征出現(xiàn)的部位定位和范圍大小、移動(dòng)性濁音、腸鳴音變化等重要體征。常規(guī)肛門指檢是否觸及腫物，這些均有助于鑒別診斷。同時(shí)行必要的輔助檢查，腹部X線平片?？梢婋跸掠坞x氣體，診斷性腹腔穿刺術(shù)可在腹部超聲定位下進(jìn)行，本組4例經(jīng)術(shù)前增強(qiáng)CT掃描確診，螺旋CT快速和不增加患者痛苦的特性使其有可能成為以后高齡患者重要的檢查方法之一[6]。

3.3 治療

3.3.1 手術(shù)原則：掌握手術(shù)指征是提高救治水平的關(guān)鍵。由于結(jié)直腸癌并發(fā)腸穿孔后出現(xiàn)嚴(yán)重的糞性腹膜炎，進(jìn)而出現(xiàn)感染中毒性休克，多臟器功能損害，因此明確診斷應(yīng)立即手術(shù)治療。但結(jié)直腸癌穿孔術(shù)前明確診斷率不高，苛求術(shù)前明確診斷并不現(xiàn)實(shí)，而延誤治療造成嚴(yán)重后果者屢見不鮮，因此手術(shù)探查成為主要的治療方式。本病患者入院時(shí)病情大多已較重，不但要考慮全身感染中毒的搶救，還要考慮腫物的切除，不能顧此失彼。手術(shù)治療以挽救生命為主，術(shù)中迅速控制感染源，清除腹腔污染物，選擇合適的術(shù)式挽救患者生命、延長患者生存期、提高患者生活質(zhì)量。

3.3.2 手術(shù)方式：結(jié)腸癌并發(fā)腸穿孔過去常被認(rèn)為伴有癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移、播散，預(yù)后極差，因而常不考慮行腫瘤切除。但近些年普遍認(rèn)為，炎癥過程可能會(huì)延遲或阻礙癌細(xì)胞的種植或播散。結(jié)直腸癌并發(fā)腸穿孔早期并不會(huì)立即出現(xiàn)癌細(xì)胞的播散，且腫瘤組織可發(fā)生出血、導(dǎo)致梗阻及再次穿孔而需要更大創(chuàng)傷的手術(shù)治療，所以除非患者的身體情況極差或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)的廣泛播散，或癌腫浸潤周圍組織無法手術(shù)切除，否則還是應(yīng)盡量切除腫塊以提高生存率和生活質(zhì)量。再次，手術(shù)方式的選擇。既要保證切除的徹底，更要保證手術(shù)的安全，同時(shí)術(shù)中合理應(yīng)用結(jié)腸灌洗術(shù)、腹腔清洗術(shù)，包括抗生素的腹腔清洗以盡量避免吻合口瘺的發(fā)生[7]。

由于腸腔內(nèi)存在大量細(xì)菌(約109～1012個(gè)/g)及毒素，結(jié)直腸梗阻伴穿孔患者的全身感染出現(xiàn)迅速，因此防止休克發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵在于盡早清除腹腔內(nèi)污染源以阻止其毒素繼續(xù)被吸收。本組病例我們術(shù)中首先切除闌尾，將游離的瘤體及穿孔部位的腸段引出腹腔外，再經(jīng)闌尾殘端置入導(dǎo)管用大量蒸餾水沖洗腸腔以清除污染物及防止瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。沖洗水經(jīng)穿孔處排出腸腔外。至沖洗液變清，再用甲硝唑氯化鈉溶液沖洗，后封閉穿孔處腸管。大量溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，減少機(jī)體對(duì)細(xì)菌、毒素的吸收。同樣，在處理吻合口或閉合腸道遠(yuǎn)端時(shí)也作沖洗及擴(kuò)肛處理。吻合口要求做到無張力、血供好，具體為 “上要空、口要正、下要通”[8]。對(duì)全身情況相對(duì)較好，無感染中毒性休克，并發(fā)腸穿孔時(shí)間短的急性腸穿孔患者，將穿孔閉合后，清除腹腔污染，行結(jié)腸癌根治術(shù)。右半結(jié)腸癌均行一期切除術(shù)吻合。左側(cè)結(jié)腸癌以往一般行腸造瘺手術(shù)，但隨著高效廣譜抗生素的應(yīng)用和消化道吻合技術(shù)的提高，左半結(jié)腸癌并發(fā)急性穿孔現(xiàn)也可以一期切除術(shù)中行腸道灌洗后一期吻合。但對(duì)于全身情況差、有感染中毒性體克、穿孔時(shí)間較長者，應(yīng)行腫瘤切除、結(jié)腸造瘺或穿孔修補(bǔ)、近端結(jié)腸造瘺術(shù)，以挽救生命為主，以期二期手術(shù)，本組患者3例獲得并同意行二期閉瘺，所以對(duì)結(jié)直腸癌穿孔患者我們應(yīng)采取積極態(tài)度。結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸穿孔一期切除吻合術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥是吻合口瘺，有報(bào)道吻合口瘺的病死率高達(dá)25%～40%[9]。本組6例一期吻合，無吻合口瘺發(fā)生。采取的預(yù)防措施:①術(shù)中常規(guī)大量0.9%氯化鈉溶液+慶大霉素、甲硝唑氯化鈉行結(jié)腸灌洗，徹底腸管減壓，清除污染物；②大量溫蒸餾水沖洗腹腔，盡可能減輕污染，減少毒素吸收；③常規(guī)于吻合口附近置雙腔負(fù)壓引流管和放置肛管引流；④術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)1周以上。左半結(jié)腸癌、直腸癌穿孔時(shí)根據(jù)情況選擇不同的術(shù)式，本組以腫瘤切除近端單腔造口遠(yuǎn)端封閉術(shù)手術(shù)為主，以保證手術(shù)安全。術(shù)后并發(fā)癥的處理治療至關(guān)重要，本組28例患者術(shù)后曾轉(zhuǎn)本院ICU治療。出現(xiàn)呼吸功能不全或呼吸窘迫綜合征(ARDS)給予有創(chuàng)呼吸支持，或行氣管切開；監(jiān)測預(yù)防DIC發(fā)生；作中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓及給予TPN；大劑量高效廣譜抗生素及免疫球蛋白對(duì)重癥感染是非常必要的，而我院已經(jīng)技術(shù)成熟的血液過濾內(nèi)毒素吸收對(duì)術(shù)后膿毒性體克是有效的附加治療手段[10]。

綜上所述，早期診斷和避免穿孔的誘因成為預(yù)防結(jié)直腸癌穿孔的關(guān)鍵。把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇正確的術(shù)式，合理應(yīng)用結(jié)腸灌洗及腹腔清洗技術(shù)，嚴(yán)密的術(shù)后管理是取得良好的治療效果的關(guān)鍵。

1 孫金富.結(jié)直腸癌急性穿孔.中國普通外科雜志，1999,8:461-462.

2 Runkel NS,Schlag P，Schwarz V,et al.Outcome after emergency surgery for cancer of the large intestime.Br J Surg,1991,78:183-188.

3 吳階平,裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.1131-1141.

4 Steinberg SM，Barkin JS，Kaplan RS，et al.Prognostic indicators of colon tumors.Cancer，1986，57:1866-1870.

5 瑪?shù)铝迹K保飛，田錦波，等.結(jié)腸癌并發(fā)急性穿孔的診治體會(huì).中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，10：88.

6 蔡宏，朱蕙燕，工亞農(nóng)，等.老年患者結(jié)直腸癌的外科治療:附266例分析.中國實(shí)用外科雜志，2008,28:650-652.

7 張崇耘，錢駿，林秀峰，等.結(jié)腸癌性穿孔7例分析.四川醫(yī)學(xué)，2005，26:339-340.

8 Welch JP，Donaldson GA.Perforative carcinoma of colon and rectum.Ann Surg，1974，180:734-740.

9 梁繼湘，邢書軍，梁軍.結(jié)腸癌并發(fā)急腹癥36例分析.臨床外科雜志，1997，5:30.

10 Tsugawa K，Kovanagi N，Hashizume M,et al.Therapentic Strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in japan.Hepatogastroenterology,2002,49:393-398.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.040

053200 河北省冀州市醫(yī)院外二科

R735．35

A

1002-7386(2014)04-0570-03

2013-01-22)