王 偉 陳翰翰

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·濟(jì)南 250014）

膽石癥（gallstone disease，GD）為臨床常見病，是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于膽石的部位，以及是否造成膽道梗阻和感染等因素。常見癥狀有右上腹脹痛、口苦、惡心、食欲不振、厭食油膩，嚴(yán)重者伴有寒戰(zhàn)高熱、黃疸等。按膽結(jié)石所在部位將其分為膽囊結(jié)石、肝外膽管（或膽總管）結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。按結(jié)石成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“膽石癥”這一病名，但其癥狀的描述，符合中醫(yī)“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”、“結(jié)胸發(fā)黃”等范疇?，F(xiàn)將膽石癥的中醫(yī)辨證用藥探析如下。

1 肝郁氣滯

癥見：右脅或劍突下輕度疼痛，或間歇性隱痛、脹痛，可牽扯至右肩背部，遇怒加重。伴胸悶噯氣、口苦咽干、惡心、食欲不振，大便不爽，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝利膽，理氣導(dǎo)滯。方選：四逆三金湯加減。柴胡12g，枳實(shí)10g，白芍18g，郁金15g，雞內(nèi)金12g，金錢草30g，炮山甲（先煎）12g，王不留30g，青皮12g，大黃（后入）6g。上藥水煎400ml，每日1 劑，分2 次溫服。加減：脅痛甚者加川楝子、元胡；痛引肩背加片姜黃、威靈仙；伴有情緒煩躁、焦慮者，加合歡皮；胃脘脹滿明顯者，加砂仁、炒萊菔子；惡心，舌苔白厚膩者加姜半夏、白豆蔻；大便秘結(jié)加檳榔、厚樸；病程長(zhǎng)，舌質(zhì)紫黯者，加丹參、當(dāng)歸；結(jié)合化驗(yàn)指標(biāo)，伴有高脂血癥者，加荷葉、決明子、澤瀉；轉(zhuǎn)氨酶升高者，加茵陳蒿、虎杖；有膽囊息肉者加皂刺。

按：本方在《傷寒論》四逆散基礎(chǔ)上，增加三金及化瘀散結(jié)、行氣消導(dǎo)的中藥而成方。柴胡疏肝解郁為君；白芍養(yǎng)肝柔肝，枳實(shí)行氣消積，“三金”、大黃通腑化石利膽共為臣；青皮行之以氣，王不留行、穿山甲通之以血共為使。現(xiàn)代藥理研究表明[1]，郁金能降低血清總膽紅素，收縮膽囊平滑??；青皮能降低膽壓，增加膽汁流量及膽汁內(nèi)固體含量以利膽；金錢草可稀釋膽汁，減輕膽囊炎癥，溶石排石；雞內(nèi)金能加強(qiáng)膽囊、膽管蠕動(dòng)，改善膽汁生化成分；王不留行可促進(jìn)膽汁排泄以利膽排石、鎮(zhèn)痛；穿山甲可降低血液粘稠度，且具有抗炎作用。

2 肝陰不足

癥見：右脅隱痛或略有灼熱感,雙目干澀,午后低熱、或五心煩熱，口燥咽干,頭暈?zāi)垦?，少寐多?mèng)，急躁易怒，舌紅或有裂紋或見光剝苔，脈弦細(xì)或沉細(xì)。治法：養(yǎng)陰清熱，疏肝利膽。方選：一貫煎加減。生地20g，沙參15g，當(dāng)歸12g，枸杞15g，麥冬24g，川楝子9g 上。藥水煎400ml，每日1 劑，分2 次溫服。加減：脅痛明顯加白芍、甘草、元胡；肝腎陰虛，頭暈?zāi)垦＜泳栈?、白蒺藜、女貞子?/p>

按：本方出自清·魏之秀《柳州醫(yī)話》，原治肝腎陰虛，肝氣不舒證。方中生地滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎為君；沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子配合為君藥，滋陰養(yǎng)血生津以柔肝為臣；少量川楝子疏泄肝氣為佐、使；全方共奏滋陰疏肝之功。現(xiàn)代藥理研究表明[2]，生地的主要成分梓醇等能抗炎保肝。枸杞可提高膽囊平滑肌的收縮能力，阻止膽結(jié)石的發(fā)生。麥冬水提物具有明顯的抗感染、抗炎活性。川楝素具有較強(qiáng)的抗氧化力。當(dāng)歸多糖能有效預(yù)防肝毒效應(yīng)，有一定的保肝效果。北沙參乙醇提取物具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、保肝的作用。

3 肝膽濕熱

癥見：右脅或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射，身熱惡寒，身目發(fā)黃，脘腹脹滿，胸悶納呆，惡心嘔吐，口苦口黏，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕，疏肝利膽。方選：茵陳蒿湯加減。茵陳30g，山梔9g，大黃（后入）6g，上藥水煎400ml，每日1 劑，分2 次溫服。加減：胸悶納呆、惡心嘔吐，加枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮；兼見發(fā)熱、黃疸，加黃柏；腸胃積熱、大便不爽，腹脹腹?jié)M，加芒硝。

按：本方出自《傷寒論》，主治濕熱黃疸。方中茵陳苦平微寒，利濕熱，退黃疸，疏利肝膽為君藥；梔子清熱降火，通利三焦為臣藥；大黃苦寒，通利逐瘀，導(dǎo)熱下行為佐藥；三藥相配，相得益彰，使?jié)駸嶂皬亩闩判埂，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[3]，大黃能抗菌消炎，使Oddi 括約肌擴(kuò)張、膽囊收縮，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)。茵陳能擴(kuò)張膽管而加快膽酸、磷脂、膽固醇的分泌排泄，使依賴膽酸部分的膽汁分泌量增加。梔子苷有明顯的保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽囊收縮和利膽排結(jié)石的作用。本方具有較好的保肝利膽、降低血脂、鎮(zhèn)痛消炎的作用。

4 膽腑郁熱證

癥見：右脅部灼熱疼痛，口苦咽干，心煩而怒，面紅目赤，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚而干，脈弦數(shù)。治法：清熱瀉火，解郁通腑。方選：大柴胡湯加減。柴胡12g，大黃6g，枳實(shí)12g，黃芩9g，半夏9g，上藥水煎400ml，每日1 劑，分2 次溫服。加減：若胃脘不舒，加木香、枳實(shí)；惡心嘔吐加竹茹；砂石阻塞，黃疸較甚者加茵陳、虎杖、內(nèi)金；腑實(shí)較重者，重用大黃、芒硝；發(fā)熱者加雙花、蒲公英、黃芩。

按：本方為《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治方，是由小柴胡湯去人參、甘草加芍藥、大黃、枳實(shí)組成，主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病。方中柴胡解少陽(yáng)之郁滯為君；黃芩和解清熱，大黃通里泄熱，枳實(shí)行氣消痞共為臣藥；半夏和胃降逆為佐藥?，F(xiàn)代藥理研究表明[4]，柴胡有增加膽鹽系數(shù)和膽汁排出量，解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用。半夏可促進(jìn)膽汁分泌，并顯著增強(qiáng)在其腸道中的輸送能力。黃芩苷有保護(hù)肝細(xì)胞，增加膽汁分泌和抗菌的作用。枳實(shí)能提高 Oddi 括約肌張力，使膽囊收縮。

5 瘀血阻滯

癥見：右脅部刺痛，痛有定處拒按，入夜痛甚，面色晦暗，口苦口干，胸悶納呆，大便干結(jié)，或見黑便。舌質(zhì)紫黯，或舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀或沉細(xì)。治法：疏肝利膽，活血化瘀。方藥：四逆散合失笑散加減。柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍18g，五靈脂9g，蒲黃9g，上藥水煎400ml，每日1 劑，分2 次溫服。加減：脅痛甚，加制香附12g，川楝子9g，玄胡12g；若因跌打損傷而致配合復(fù)元活血湯或加穿山甲、瓜蔞根；若脅下有積塊加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲。

按：失笑散出自《太平惠民和劑局方》，原主治各種血瘀疼痛。方中五靈脂通利血脈、散瘀止痛；蒲黃行血止血。二藥配用，推陳致新，活血止血，祛瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，兩藥均可降低血清膽固醇，改善局部循環(huán)，利膽消炎。白芍具有鎮(zhèn)痛、抗感染作用；可提高血和腸腔內(nèi)CCK 的濃度，增強(qiáng)對(duì)Oddi 括約肌收縮抑制作用。

總之，本病治療周期較長(zhǎng)，短期應(yīng)用中藥治療雖可使患者癥狀明顯緩解，但排石率仍較低。膽石的形成絕非一種因素所致，但不論何種病因，最后均導(dǎo)致肝失疏泄，膽腑失暢，氣機(jī)郁滯，膽汁郁積，日久成石。肝氣郁滯，膽失通降是發(fā)病之本。結(jié)石本身及痰瘀、濕熱等有形病理產(chǎn)物為疾病之標(biāo)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主，而先其所因”的經(jīng)旨必須疏肝理氣，以治其本；化堅(jiān)散結(jié)以治其標(biāo)。故用藥時(shí)不論何種證型，一般都應(yīng)配伍疏肝理氣藥，同時(shí)加用軟堅(jiān)散結(jié)、利膽通絡(luò)藥，方可取得良效。

[1] 謝文艷,魏勇.中西醫(yī)結(jié)合治療膽石癥的療效評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)學(xué)研究.2014,1,(12)：117

[2] 寧冰冰，邊艷琴，張文萌等.一貫煎保肝作用研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2012,6(28)：546-547

[3] 華圓,馮健,李范珠.茵陳蒿湯利膽退黃物質(zhì)基礎(chǔ)的研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011(7)：1520-1521.

[4] 張義梅.中醫(yī)辨證施治膽石癥的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南.2013,4(11)：697

[5] 王浴豐.中藥藥理與應(yīng)用[M]北京,人民衛(wèi)生出版社.2003,72