薛麗萍，羅鴻超

白血病行異基因外周血造血干細胞移植后常常會引起多種并發(fā)癥。移植物抗宿主病(GVHD)是其中最嚴重、死亡率最高的疾病綜合征，可以引起肝臟功能損害、皮膚病變，且很容易繼發(fā)感染，嚴重危害患者的健康［1］。研究表明，除上述全身性的病變外，移植物抗宿主病還可引起眼部病變，其中干眼癥發(fā)生率高達45% ～60%［2-3］。移植物抗宿主病相關(guān)的干眼癥是一個將伴隨患者終生的疾病，患者眼部不適感、干澀感，畏光及視物模糊，眼痛，角膜病變等，影響生活質(zhì)量，嚴重的還可導(dǎo)致角膜潰瘍［4］，甚至穿孔而失明［5］。即使干眼癥的發(fā)現(xiàn)及時，前期的治療有效，晚期的并發(fā)癥也在所難免，因此恰當?shù)淖o理措施和健康教育在本病的治療中顯得尤為重要，并且貫穿疾病的全程。在本病例中，筆者使用了多種治療方案來治療白血病行異基因外周血造血干細胞移植后引發(fā)的移植物抗宿主病相關(guān)的干眼癥并繼發(fā)角膜潰瘍，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，38歲，因雙眼干，眼痛1月，加重伴畏光、視物模糊2周收入院?；颊哂?月前行異基因外周血造血干細胞移植。1月前始出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢、黃疸、肝功能損害，診斷為“移植物抗宿主病(皮膚、肝)”，給予“甲氨蝶呤、環(huán)孢素A”免疫移植

治療后病情有緩解。入院檢查:生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，全身皮膚輕度黃染，臉面部、胸前及腹部皮膚可見暗紅色皮疹，伴瘙癢，口唇稍蒼白，口腔黏膜可見苔鮮樣變，生化檢查提示有肝功能損害，余未見異常。眼科檢查:雙眼視力:右眼0.12，左眼0.10，雙眼結(jié)膜充血+++，呈混合性，角膜水腫，角膜新生血管形成，左眼中央可見一淺層基質(zhì)缺損區(qū)，內(nèi)皮紋狀皺褶，角膜熒光素鈉染色可見大片著色。房閃(-)，瞳孔等圓居中，直徑3 mm，對光反射存在，眼底無法窺入。雙眼指測眼壓正常，淚液分泌量檢查:右眼為1 mm/5 min，左眼為1 mm/5 min。入院后局部給予抗炎、抗病毒，促進角膜修復(fù)，佩戴濕房鏡以減少眼表水分的蒸發(fā)，并積極治療原發(fā)疾病，維持化療及抗排斥藥全身和對癥治療10 d后稍有好轉(zhuǎn)，但左眼潰瘍灶仍未愈，為促進潰瘍愈合，在局麻下行左眼角膜潰瘍面羊膜覆蓋術(shù)，術(shù)眼加壓包扎。5 d后，羊膜脫落溶解，裂隙燈檢查見左眼角膜潰瘍已愈合，治療18 d后好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈簳r眼干、眼痛、畏光癥狀緩解，視力明顯提高，右眼0.3、左眼0.2，在滴用人工淚液眼藥液后視力為:右眼0.8、左眼0.6。雙眼結(jié)膜充血+，角膜無水腫，角膜染色可見細小密集黃染，新生血管消失。住院全程無角膜潰瘍穿孔及繼發(fā)感染發(fā)生。

2 護理

2.1 預(yù)防繼發(fā)性感染 患者抵抗力差，干眼癥及角膜潰瘍，治療和護理不當可能出現(xiàn)繼發(fā)性眼部感染加重，繼而出現(xiàn)角膜穿孔，甚至失明。為防止繼發(fā)感染和保護患者，對患者采取了保護性隔離，將患者安置在單人病房。各項醫(yī)療護理操作嚴格按無菌原則執(zhí)行，室內(nèi)物品、地面、空氣嚴格按照隔離病房的要求進行消毒和處理，減少探視次數(shù)，控制人員流量，由于消毒隔離措施得當，角膜潰瘍治療效果好，住院全程未出現(xiàn)角膜穿孔，無繼發(fā)感染發(fā)生。

2.2 干眼癥護理措施 患者原發(fā)疾病繼發(fā)重癥干眼癥及角膜潰瘍，眼部護理在此病的護理中尤為重要。(1)抗炎治療:左氧氟沙星眼液滴雙眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼藥液滴雙眼4次/d。(2)促進角膜修復(fù):重組人表面生長因子眼液滴雙眼4次/d，小牛血去蛋白眼用凝膠涂雙眼2次/d。(3)補充淚液:間斷滴用無防腐劑的人工淚液以保持眼表的濕潤。(4)增加眼部濕度:佩戴濕房眼罩，囑患者每日配戴，以減少水分的蒸發(fā)。(5)減少淚液的蒸發(fā)和眼部的刺激:囑患者盡量閉眼休息，減少眼瞼反復(fù)閉合對角膜上皮的摩擦和損傷。(6)瞼板腺按摩法:清潔瞼緣后眼內(nèi)滴表麻劑2～3滴，將涂有抗生素眼膏的HOTZ板的一端輕輕放入眼瞼內(nèi)，囑患者向所按瞼板腺相反的方向注視，用棉簽順瞼板向瞼緣處方向進行擠壓按摩，將潴留于瞼板腺導(dǎo)管內(nèi)的分泌物擠出，按摩后取出HOTZ板，滴抗生素眼液，每周按摩3次，以此促進和恢復(fù)瞼板腺的功能。(7)室內(nèi)空氣濕度適宜，相對濕度為60%，可使用加濕器，以保持空氣的濕潤。(8)熨目法可加快局部血液循環(huán)，促進腺體的分泌。協(xié)助并教會患者晨起后，先將雙手互相摩擦，待手搓熱后用手掌熨貼雙眼(閉著眼睛)，反復(fù)3次后用食指、中指、無名指的指端輕輕地按壓眼球，也可以旋轉(zhuǎn)輕揉，20 s即可。通過按壓眼瞼，促進瞼板腺分泌物的排出，保證淚膜的質(zhì)量，還可促進眼部血液循環(huán)。由于護理措施得當，住院第10天時患者眼干、眼痛、畏光癥狀好轉(zhuǎn)。淚液分泌量檢查:右眼3 mm/5 min，左眼2 mm/5 min。

2.3 眼部觀察及生命體征的監(jiān)測 由于患者基礎(chǔ)疾病，生化檢查提示有肝功能損害和皮膚病變，故筆者在觀察眼部癥狀的同時做好了對全身病情的觀察，每日監(jiān)測生命體征，血常規(guī)檢查提示無明顯異常，生化檢查肝功能損害無加重，每日指測眼壓未出現(xiàn)異常，未發(fā)生高眼壓引起角膜潰瘍處的角膜穿孔及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。囑患者穿松軟棉質(zhì)內(nèi)衣，應(yīng)勤換、勤洗，做好基礎(chǔ)護理，保持床鋪平整無屑，防止衣物、被服對皮膚的不良刺激，告知患者不可用手撓抓皮膚，每日觀察皮膚情況并做好記錄，囑患者注意口腔清潔，每日用3%的碳酸氫鈉溶液漱口1次/4 h，局部潰瘍面用復(fù)方倍他米松撒布。經(jīng)悉心護理全身皮膚無破潰及感染發(fā)生。

2.4 心理護理 患者病程漫長且痛苦，效果不理想，故有沉重的思想負擔。眼局部的不適和視物模糊更讓患者心理恐懼，筆者通過語言交流了解患者的生活需求，通過情緒和行為的觀察掌握患者的心理狀態(tài)，在日常護理中滿足患者的生活需求，分次反復(fù)做好健康宣教，耐心講解本病的常規(guī)治療及注意事項、疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等信息，交流中態(tài)度誠懇和藹，語言溫和可親，語句通俗易懂，努力為患者提供安全、信任的就醫(yī)環(huán)境，有效地緩解了患者焦慮和恐懼心理，使患者接受并很好地配合了手術(shù)，術(shù)后第5天，羊膜脫落溶解，裂隙燈檢查見左眼角膜潰瘍已愈合。

2.5 術(shù)眼護理 術(shù)眼加壓包扎3 d，換藥1次/d，換藥時嚴格無菌操作，觀察羊膜覆蓋情況，指導(dǎo)患者衛(wèi)生用眼，囑患者不可過度擠眼及用手揉眼。換藥后滴用妥布霉素地塞米松眼藥液，涂小牛血去蛋白眼用凝膠后包扎術(shù)眼。術(shù)眼恢復(fù)好，無眼內(nèi)炎，繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，術(shù)后第5天自述視物清晰，眼干、眼痛、畏光癥狀緩解。

2.6 飲食指導(dǎo) 術(shù)后1～3 d給予半流質(zhì)飲食，不吃過硬的食物，多進食富含維生素A、蛋白質(zhì)的食物如牛奶、雞蛋、胡蘿卜、韭菜、西紅柿、豆制品類等。多食新鮮蔬菜水果，勿食辛辣刺激性強的食物。禁煙酒、濃茶、咖啡。

3 健康宣教

3.1 眼保健指導(dǎo) 移植物抗宿主病相關(guān)的干眼癥是一種將伴隨患者終生的疾病，告知患者做好預(yù)防措施是治療干眼癥的關(guān)鍵。囑患者應(yīng)長期佩戴濕房眼鏡，以減少水分的蒸發(fā)，并在配戴期間，間斷滴用無防腐劑的人工淚液以保持眼表的濕潤。注意用眼衛(wèi)生，保證充足的睡眠。堅持眼局部熨目法促進腺體的分泌。室內(nèi)舒適溫度為18～21℃，相對濕度為60%，如出現(xiàn)眼干、眼痛、視物模糊等及時就診，以爭取治療時機。

3.2 用藥指導(dǎo) 外周血造血干細胞移植術(shù)后患者需要終生維持化療及抗排斥藥全身治療，需要患者的堅持和配合，因此，在住院期間、出院前，應(yīng)反復(fù)向患者強調(diào)按醫(yī)囑長期服藥的重要性，以強化患者對醫(yī)囑的依存性，不可隨意更改所用藥物的劑量或停用藥物，以免發(fā)生病情波動或影響治療效果。

4 做好出院指導(dǎo)

向患者及家屬反復(fù)強調(diào)定期復(fù)診的必要性，講解并發(fā)癥的常見癥狀，告知出院后門診復(fù)查時間。注意用眼衛(wèi)生，不揉眼和擠壓眼部，避免劇烈運動，按時滴眼藥水，堅持佩戴濕房眼鏡。如眼部有磨擦感、分泌物多、眼紅、眼痛、視力下降等情況隨時就診。避免強光刺激，少看電視，閱讀時間不宜過長。

5 總結(jié)

移植物抗宿主病相關(guān)性干眼癥的病因與淚腺的纖維化［6］、結(jié)膜杯狀細胞的減少或消失相關(guān)［5］，因此治療相當棘手。本患者眼部條件差，淚液分泌極少，且已伴有角膜潰瘍，經(jīng)治療后角膜染色仍可見細小密集黃染，根據(jù)干眼臨床診療專家共識(2013)的診斷標準［7］屬重癥干眼癥，預(yù)后也較差，如果治療不及時和護理措施不到位，很容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，角膜潰瘍繼發(fā)角膜穿孔，繼發(fā)高眼壓、青光眼甚至失明的可能。筆者積極治療原發(fā)病的同時采取了多種干眼癥的防護措施。治療全程關(guān)注患者的心理并做好健康指導(dǎo)，既要讓患者客觀地估計預(yù)后，又要信任和配合醫(yī)護人員，讓患者和家屬意識到堅持終生用藥、按時復(fù)診的重要性。使術(shù)后繼發(fā)性高眼壓、繼發(fā)性青光、炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥能早發(fā)現(xiàn)、早處理。由于筆者采用了綜合的治療方案，病情觀察全面仔細，護理措施得當，患者治療滿意，全程無感染及并發(fā)癥的發(fā)生，眼部癥狀緩解，視力提高明顯。

［1］Malta JB，Soonq HK，Shtein RM，et al.Treatment of ocular graftversus-host disease with topical cyclosporine 0.05%［J］.Comea，2010，29(12):1392-1396.

［2］Franklin RM，Kenyon KR，Tutschka PJ，et al.Ocular manifestations of graft-vs-host disease［J］.Ophthalmology，1983，90(1):4-13.

［3］Hirst LW，Jabs DA，Tutschka PJ，et al.The eye in bone marrow transplantation I.clinical study［J］.Arch Ophthalmol，1983，101(4):580-584.

［4］費文雷，陳家祺，杜欣，等.移植物抗宿主病相關(guān)的干眼?。跩］.中華眼科雜志，2003，39(11):11.

［5］馬燕，李明武，何燕玲.慢性移植物抗宿主病致雙眼角膜穿孔一例［J］.中華眼科雜志，2012，48(1):1.

［6］Ban Y，Ogawa Y，Goto E，et al.Tear function and lipid layer alterations in dry eye patients with chronic graft-vs-host disease［J］.Eye，2009，23:202-208.

［7］中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識［J］.中華眼科雜志，2013，49(1):1.

(本文編輯:林永麗)