焦秋粉 樊茂蓉

張燕萍教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科學(xué)科帶頭人，第四批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。張教授臨證30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等肺系相關(guān)疾病，特別是對(duì)哮喘緩解期的治療更有獨(dú)到之處。筆者有幸?guī)煶杏趶埥淌?，隨師診治，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 清肺化痰法貫穿治療始終

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮病”、“喘證”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為緩解期治療是哮喘治療的核心部分［1］，近代中醫(yī)醫(yī)家在治療緩解期哮喘時(shí)多以扶正為主。而張燕萍教授認(rèn)為，哮喘緩解期雖正虛為關(guān)鍵，但致哮喘發(fā)作的因素“伏痰”并未祛除，發(fā)病環(huán)節(jié)仍然存在，無(wú)論患者有無(wú)臨床癥狀，均存在“宿痰伏肺”這一共同的病機(jī)變化，長(zhǎng)期宿痰停留于肺，郁而化熱，痰熱交織。故張燕萍教授在臨證治療緩解期支氣管哮喘時(shí)非常重視清肺化痰，并貫穿緩解期哮喘治療的始終，常選用麻杏石甘湯辨證加減。張燕萍教授應(yīng)用此方，對(duì)君藥麻黃常根據(jù)不同情況選用相應(yīng)成品。風(fēng)寒表實(shí)證時(shí)選用生麻黃，認(rèn)為其發(fā)汗解表和利水消腫力強(qiáng);表癥已解，氣喘咳嗽則多用蜜麻黃，認(rèn)為其性溫偏潤(rùn)，蜜炙后辛散發(fā)汗作用變緩和，增強(qiáng)了潤(rùn)肺止咳之功，以宣肺平喘止咳力勝;而蜜麻黃絨作用更為緩和，適于表證已解而喘咳未愈的老人、幼兒及體虛患者。故臨證應(yīng)用麻杏石甘湯治療緩解期哮喘時(shí)常選用蜜麻黃或蜜麻黃絨，重其宣肺平喘及潤(rùn)肺止咳之功。另杏仁苦降肺氣，止咳平喘，既助石膏沉降下行，又助麻黃瀉肺熱;石膏辛甘大寒，入肺胃經(jīng)，具有清泄肺熱以生津之功效，配伍甘草可清肺止咳祛痰;甘草顧護(hù)胃氣，調(diào)和諸藥。張燕萍教授指其方藥組成雖僅四味，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，清宣降三法俱備，共奏辛涼宣泄，清肺平喘之功。另外認(rèn)為在支氣管哮喘緩解期患者的喘息、氣短癥狀雖不明顯，但氣道變應(yīng)性炎癥一直存在，也即中醫(yī)所說(shuō)的形成哮喘的夙根“宿痰”依然存在，麻杏石甘湯在增強(qiáng)支氣管粘膜防御功能，抑制氣道炎癥方面具有優(yōu)勢(shì)［2］，故在臨證時(shí)常在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加用黃芩、梔子、知母等清熱宣肺，加魚(yú)腥草、蒲公英、金蕎麥等清肺化痰。

2 重視補(bǔ)腎陽(yáng)，分層次調(diào)補(bǔ)

腎為先天之本，腎之陰陽(yáng)為元陰元陽(yáng)，偏虛之時(shí)?？苫ハ嘤绊?，出現(xiàn)陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛，終致腎陽(yáng)耗竭。清·葉天士認(rèn)為本病“在肺為實(shí)，在腎為虛”，故補(bǔ)腎為咳喘病治本之法?！杜R床指南醫(yī)案》云“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月……其治法，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主……此可謂‘治病必求其本’者矣”。張燕萍教授在臨床上觀察緩解期哮喘患者，常可見(jiàn)到咳嗽氣喘、痰多清稀、自汗、畏寒肢冷、心悸目眩、腰膝酸軟、小便短少或清長(zhǎng)量多等腎陽(yáng)虛之證，認(rèn)為腎陽(yáng)虛損是緩解期支氣管哮喘的重要病機(jī)，在治療時(shí)常根據(jù)不同的病情變化，分層次補(bǔ)腎陽(yáng)。辨證屬腎陽(yáng)虛較輕者，常予以金匱腎氣丸加減，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，徐生腎氣;腎陽(yáng)虛偏重者，則選用二仙湯拆方(去黃柏、知母)溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精。張燕萍教授認(rèn)為金匱腎氣丸“微微之火，可以生氣”，方中溫補(bǔ)腎陽(yáng)的附子、桂枝與滋補(bǔ)肝腎之陰的六味地黃丸用量之比為1∶12.5，附子、桂枝用量不足全方的1/8，用陰中求陽(yáng)之法，以達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)之目的。現(xiàn)代藥理研究表明［3］，金匱腎氣丸可通過(guò)上調(diào)17α-羥化酶的基因表達(dá)增加糖皮質(zhì)激素分泌，從而達(dá)到抗炎、抗過(guò)敏的應(yīng)激作用。目前諸多實(shí)驗(yàn)亦表明金匱腎氣丸具有增強(qiáng)免疫、改善垂體—腎上腺皮質(zhì)功能及抗血小板聚集等功能。二仙湯原方組成為:仙茅9 g、淫羊藿(仙靈脾)9 g、巴戟天 9 g、當(dāng)歸 9 g、黃柏 6 g、知母 6 g。原用于治療更年期綜合征、高血壓病、閉經(jīng)以及其他慢性病見(jiàn)有腎陰陽(yáng)兩虛、虛火上擾者。張燕萍教授在臨床上觀察緩解期哮喘患者，下焦多見(jiàn)腎陰陽(yáng)兩虛，而上焦常為肺本臟痰熱或濕熱蘊(yùn)積，腎臟虛火上炎則比較少見(jiàn)，故臨證時(shí)常去苦寒堅(jiān)陰、清泄相火之黃柏、知母，保留溫補(bǔ)腎陽(yáng)之仙茅、淫羊藿、巴戟天及溫潤(rùn)養(yǎng)血之當(dāng)歸，加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)的功效。

3 強(qiáng)調(diào)避免危險(xiǎn)因素，重視“治未病”

張燕萍教授認(rèn)為哮喘的發(fā)病與其危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，避免或減少危險(xiǎn)因素成為治療緩解期哮喘的重要措施。哮喘的危險(xiǎn)因素包括宿主因素(遺傳因素)和環(huán)境因素、心理因素等。遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來(lái)，在其家族親人中，可追溯到有哮喘或其他過(guò)敏性疾病病史。故張燕萍教授強(qiáng)調(diào)在哮喘緩解期應(yīng)重視“治未病”思想，可從先天培固、后天補(bǔ)養(yǎng)及預(yù)防調(diào)護(hù)等方面入手，積極扶正固本，減少哮喘發(fā)作的宿主因素。常教導(dǎo)育齡期患者在孕期及孕期之前，注重起居、飲食宜適及情志調(diào)節(jié)等，重視補(bǔ)腎氣，培元固本，提高孕兒先天之氣;有嬰幼兒及少兒的家庭，注意其生長(zhǎng)規(guī)律，后天補(bǔ)養(yǎng)，減少哮喘誘發(fā)可能;預(yù)防調(diào)護(hù)方面，注意補(bǔ)益肺氣、順調(diào)腹氣，氣短、乏力、精神不振者，常選用玉屏風(fēng)散加味益肺固表;老年哮喘患者，氣虛血瘀，腸道推動(dòng)無(wú)力，常伴有大便不通，多選用火麻仁、柏子仁、杏仁、當(dāng)歸等富含油脂之藥潤(rùn)腸通便。蓋肺與大腸相表里，腹氣通則氣機(jī)調(diào)和也。除此外，還建議患者在陽(yáng)氣偏盛而未發(fā)病的夏季行三伏天穴位敷貼，提前預(yù)防和治療，減輕哮喘在冬季發(fā)作時(shí)的癥狀和次數(shù)，預(yù)防或減少其復(fù)發(fā);亦可服用膏方，冬令進(jìn)補(bǔ)或?qū)崟r(shí)調(diào)補(bǔ)，既滋補(bǔ)身體，又治療預(yù)防疾病。自然環(huán)境中交通空氣污染為誘發(fā)哮喘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］，同時(shí)哮喘患者多伴有過(guò)敏性鼻炎，故張燕萍教授教導(dǎo)患者出門(mén)時(shí)或去空氣流通不暢的地方時(shí)可選擇戴口罩，以減少鼻炎誘發(fā)次數(shù);臨證時(shí)，在應(yīng)用玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上，加用辛夷、白芷、蒼耳子等藥宣通鼻竅，選用穿山龍、炒白果、烏梅等抗過(guò)敏、斂肺平喘。而心理因素與哮喘的關(guān)系也得到大量的研究證實(shí)，緩解期哮喘患者伴有情緒緊張、心悸、失眠多夢(mèng)者，張燕萍教授常加用遠(yuǎn)志，既安神益智，又可祛痰、通利九竅?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂:“(遠(yuǎn)志)主咳逆?zhèn)?，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力。”有兼肝郁氣滯者，選用延胡索、柴胡、郁金、薄荷等疏肝之品，以理氣疏肝行痰，減輕危險(xiǎn)因素。

4 驗(yàn)案舉例

患者，女，37歲，2012年9月27日初診?；颊咦栽V20多年前曾有數(shù)次喘息氣短發(fā)作，服中藥湯劑(具體藥物不詳)后未再發(fā)作。2年前因天氣變化受涼后喘息再次出現(xiàn)，就診于某醫(yī)院，診斷為支氣管哮喘。此后每遇冷空氣或吸入異味后喘息、氣短發(fā)作，每月約發(fā)作2～3次。肺功能:一秒用力呼氣容積(FEV1):76.6%，舒張后87.7%，舒張?jiān)囼?yàn)(+)。目前喘息、氣短癥狀緩解，基本不咳嗽，咯痰不暢，咯少量黃黏痰，吸入異味后不適，晨起偶打噴嚏。平素易感冒。腰腿酸軟，怕冷，周身乏力，不耐勞累。納眠可，二便正常。舌紅苔白，脈弦小滑。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘緩解期。中醫(yī)診斷:喘證(緩解期)。辨為腎陽(yáng)虛，兼有“伏痰”停留。治療上補(bǔ)腎陽(yáng)為主，佐之清熱化痰。中藥予以麻杏石甘湯和金匱腎氣丸、二仙湯加減，具體方藥如下:蜜麻黃10 g、苦杏仁10 g、生石膏 20 g、生地黃 15 g、山茱萸 15 g、茯苓 30 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、山藥 15 g、紫蘇子 10 g、穿山龍 30 g、白果10 g、浙貝母15 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g。14 劑，水煎服，每天1劑，早晚各一次，飯后半小時(shí)溫服。腰為腎之府，腎陽(yáng)虛則腰膝酸軟，怕冷，故以六味地黃丸加仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)先天之腎陽(yáng)以養(yǎng)五臟六腑之陽(yáng)，以麻杏石甘湯、浙貝母、紫蘇子辛涼宣泄，清肺平喘，祛除肺中“伏痰”。

兩周后復(fù)診:服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，怕冷較前明顯改善，不喘，基本不咳，但仍咯痰不利。咽部不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈小滑。張燕萍教授認(rèn)為患者病機(jī)仍為肺腎兩虛，但痰熱瘀互阻于肺轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳爸饕C(jī)，故治療上轉(zhuǎn)為清熱化痰、活血化瘀及補(bǔ)腎益氣。中藥予前方去仙茅、淫羊藿、穿山龍、白果、紫蘇子，加魚(yú)腥草30 g、黃芩10 g、紅景天30 g、紅曲6 g，14劑。復(fù)診時(shí)怕冷癥狀已明顯改善，而引起哮喘發(fā)病的病理因素痰與瘀血仍然存在，故治療轉(zhuǎn)為以清熱化痰及活血化瘀為主，兼以補(bǔ)腎益氣。故前方去偏熱性之仙茅、淫羊藿、穿山龍、白果、紫蘇子，加黃芩、魚(yú)腥草等清肺化痰，同時(shí)加紅曲、紅景天活血祛瘀、益氣補(bǔ)肺，破除哮喘發(fā)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，減少發(fā)作次數(shù)及減輕發(fā)作時(shí)癥狀。

10月27日三診:服藥后自覺(jué)周身乏力改善，不咳嗽，基本無(wú)痰。調(diào)整方藥為玉屏風(fēng)散合六味地黃丸加減。后一直門(mén)診隨診，隨證加減服用中藥控制癥狀。三診時(shí)患者整體狀況良好，患者平素怕風(fēng)，肺衛(wèi)不固，故調(diào)整中藥為玉屏風(fēng)散合六味地黃丸加減，使肺腎固，咳喘平。同時(shí)結(jié)合哮喘教育，避免危險(xiǎn)因素，使患者病情穩(wěn)定，達(dá)到預(yù)期效果。

按 該患者哮喘病史20余年，少年發(fā)病，素體虛弱，哮喘病發(fā)在肺，病久及腎，腎不納氣，氣不歸元，肺腎相互影響，肺腎俱虛;結(jié)合患者癥狀、舌脈，辨證為肺腎兩虛，痰瘀阻肺。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化，治療側(cè)重點(diǎn)亦隨之改變。腎陽(yáng)不足為主時(shí)用六味地黃丸、仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)先天之臟，少火生氣，堅(jiān)固腎府;腎府已固，宿痰仍停伏于肺，隱患未除，外邪、情志因素等易誘發(fā)喘息再作，故用麻杏石甘湯、黃芩、魚(yú)腥草、浙貝母等化痰清肺;肺病日久，波及血分，氣虛血瘀，痰瘀交阻，故用黃芪、紅曲、紅景天、當(dāng)歸等益氣活血化瘀。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎益氣、化痰祛瘀之功。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥防治支氣管哮喘歷史悠久，元代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。后世醫(yī)家多遵循之，對(duì)發(fā)作期支氣管哮喘常選用麻杏石甘湯加減治療，認(rèn)為其具有顯著的臨床療效［5］;對(duì)緩解期支氣管哮喘則多以補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)肺益腎為主，認(rèn)為其多為虛哮或虛喘，病機(jī)為肺脾氣虛或肺腎兩虛。而張教授臨證觀察，指出緩解期哮喘發(fā)作的因素“伏痰”并未祛除，一直存在“宿痰伏肺”這一共同的病機(jī)變化;肺主氣司呼吸，腎為先天之本，主納氣，腎氣虛影響肺氣升降，則喘息氣短，腎虛精氣匱乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，腎陽(yáng)虛損是其重要病機(jī)。因此在治療緩解期支氣管哮喘時(shí)常選用麻杏石甘湯加減清肺平喘，并根據(jù)不同的病情變化，分層次補(bǔ)腎陽(yáng)。另外強(qiáng)調(diào)重視“治未病”思想，可從先天培固、后天補(bǔ)養(yǎng)及預(yù)防調(diào)護(hù)等方面入手，積極扶正固本，減少誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素。

［1］武煦峰，薛博瑜.疏肝理氣法治療哮喘緩解期氣道高反應(yīng)性42例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17(4):27-28.

［2］韓鳳芹，孫雪文，張新國(guó)，等.麻杏石甘湯對(duì)哮喘模型小鼠支氣管黏膜和肺組織免疫的影響［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23(6):1398-1399.

［3］劉春雨.麻杏石甘湯治療支氣管哮喘急發(fā)期的臨床療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(35):47-48.

［4］Brown MS，Sarant SE，DeMuth KA，et al.Residential proximity to a major roadway is associated with features of asthmacontrol in children［J］.PLoSOne，2012，7(5):e37044.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177-185.