河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院 朱葉珊 單海燕 蔡春江 （唐山 063000）

王國(guó)三主任醫(yī)師是唐山市中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)，國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)導(dǎo)師，早年師承岳美中先生，多年來(lái)致力于中醫(yī)內(nèi)科雜病專業(yè)，積驗(yàn)頗豐。王老在臨床上治療肝硬化有獨(dú)特見(jiàn)解和臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)其治療肝硬化的學(xué)術(shù)思想，受教頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明確病因病機(jī)，知常達(dá)變

王老認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“肝硬化”的病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)中可歸屬到“黃疸”“脅痛”“臌脹”“積聚”等范疇，［1］要想了解肝硬化的病理改變，首先要了解肝的生理功能。

肝者，將軍之官，謀慮出焉，“肝主疏泄”是肝臟的主要功能之一，肝臟疏泄功能可調(diào)暢氣機(jī)，使氣血平和，神有所養(yǎng)。此外，由于肝膽互為表里關(guān)系，通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬，在生理上相互協(xié)作，同主疏泄，肝的疏泄功能正常，可促進(jìn)膽的疏利功能活躍，膽囊能正常儲(chǔ)存及泌出膽汁，所謂“肝膽互濟(jì)，勇敢乃成”。肝膽失于疏泄，則會(huì)導(dǎo)致胸脅脹痛，口苦或嘔吐苦水，不思飲食，腹脹，便結(jié);膽汁溢出，則致溺黃，面目及全身發(fā)黃之病癥;肝氣郁結(jié)、疏泄不及則會(huì)出現(xiàn)胸脅部脹痛不適，郁郁寡歡，噯氣嘆息，或多疑善慮，或愁苦欲泣等癥;肝失疏泄，還會(huì)導(dǎo)致脾胃受納、運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)“肝胃不和”之證，即脘脅脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐或呃逆等癥狀;此外，肝失疏泄，病延日久，則脈道不利、血行艱澀，而成淤積，可形成癥瘕、痞塊等證，疏泄太過(guò)，血溢脈外則可出血，唐容川在《血證論》中說(shuō):“肝主藏血，……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏抑，則血脈通暢?！惫矢斡不颊叱３３霈F(xiàn)消化道癥狀、黃疸、情志異常、出血等癥狀，后期還會(huì)出現(xiàn)脘腹脹滿、小便不利諸證，這也與肝之疏泄功能異常有關(guān)，正是由于肝失于疏泄，氣機(jī)不調(diào)，經(jīng)脈失利，則水道之運(yùn)行、排泄功能發(fā)生障礙。因此，治療必須從肝膽論治，調(diào)整疏泄功能。

正是基于上述觀點(diǎn)，王老認(rèn)為肝硬化的病因病機(jī)與肝失疏泄關(guān)系最為密切，只有掌握肝臟正常的生理功能作用，才能知常達(dá)變，故治必疏泄，采用了“疏化開泄”的方法以牽一發(fā)而動(dòng)全身。 “疏化”有疏導(dǎo)通利、清瘀化痰之意;“開泄”則是指通過(guò)辛苦之品，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)，清化痰濁。常用基礎(chǔ)方有半夏瀉心湯、小陷胸湯、柴胡疏肝散、大柴胡湯等。常用對(duì)藥有黃連配半夏，半夏辛溫，黃連苦寒，二者配伍既辛開苦降，又平調(diào)寒熱，使脾胃升降有序，運(yùn)化有常，對(duì)改善胃腸道癥狀有立竿見(jiàn)影之效，亦起到恢復(fù)肝功能的作用。由于肝硬化經(jīng)年不愈，病邪久積，陰陽(yáng)失衡，疏泄不利，王老除了考慮“久病入絡(luò)”，治療中適當(dāng)加入活血化瘀通絡(luò)之品外，還注重扶正的治療，這也是保證疏泄功能正常的必要條件。

2 個(gè)體化治療，異法方宜

王老博覽群書，師古不泥，臨床治療肝硬化游刃有余。針對(duì)肝硬化病人不同年齡，不同地域，不同生活條件，不同臨床癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于嗜食辛烈肥甘之品，貪酒多飲者，多內(nèi)有實(shí)熱，此時(shí)則不可予健脾燥熱之劑，如平胃散、四君湯等，而應(yīng)予柴胡、枳實(shí)、黃芩、郁金、夏枯草、龍膽草、青黛等，以條達(dá)肝氣，清肝泄熱降火。對(duì)于病程日久，精血虧損者，多屬于陽(yáng)郁血燥，此時(shí)既不可單行厚味滋補(bǔ)之品助熱，也不可單行辛散行氣之品破氣，而應(yīng)用疏肝養(yǎng)肝之法，可以選用一貫煎化裁，常配伍生地黃、白芍、枸杞子、沙參等，起到滋液涵肝作用;頭目脹痛、躁擾不寧、心煩少寐、舌絳少津、口干渴者，多為肝陽(yáng)上擾，配伍應(yīng)用生石決明、生牡蠣、生地黃、麥冬等，可潛陽(yáng)育陰;如見(jiàn)水道不利，發(fā)為臌脹者，要慎用峻下逐水之劑，應(yīng)以疏肝解郁，通絡(luò)利水之法，可以選枳殼、木香、香櫞、大腹皮，疏肝之品配伍二丑、蘆根通利小便為宜，不致耗陰之弊;對(duì)于食欲不振者，為脾胃受損，當(dāng)遵“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”之旨，故“當(dāng)先實(shí)脾”，王老認(rèn)為“實(shí)脾”不單純是補(bǔ)脾，還應(yīng)調(diào)脾，做到“調(diào)”與“補(bǔ)”的有機(jī)結(jié)合?！把a(bǔ)”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥如人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、蜂蜜、飴糖等健脾補(bǔ)中，加強(qiáng)脾胃生化氣血功能，既可資生肝血，又可防病邪入侵;“調(diào)”是指用調(diào)和之法，以防脾土壅滯，調(diào)節(jié)脾臟運(yùn)化功能，改善肝的病理狀態(tài)。可用陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等理氣健脾。再或病至晚期，元?dú)獯髠匦凶剃幰鏆庵?，滋陰可救欲竭之陰液，益氣可培將脫之元?dú)?，正所謂“留得一分陰液，便有一分生機(jī)”，可用白芍、生地黃涼潤(rùn)真陰，五味子斂陰益陽(yáng)，生鱉甲滋養(yǎng)肝腎。

3 抓主要癥狀，分階段治療

眾所周知，肝硬化是一個(gè)慢性的發(fā)展過(guò)程，患者在病情發(fā)展的不同階段，可出現(xiàn)不同的癥狀。

早期癥狀相對(duì)不明顯，病變多在氣分，病機(jī)以肝郁氣滯為主，治療自然重在理氣，藥用木香、香附、陳皮疏肝理氣止痛;山藥、白術(shù)健脾益氣;柴胡、郁金條達(dá)肝氣，行氣解郁。值得注意的是，大量應(yīng)用理氣之藥，宜選平和之品，才不會(huì)引起耗氣。

中期患者常以悶脹為主癥，病機(jī)以脾虛濕盛為主，故治以健脾利濕，可選山藥、白術(shù)健脾益氣;藿香、佩蘭、半夏健脾祛濕化痰;蒼術(shù)、厚樸等苦溫燥濕;茯苓、車前草等淡滲利濕;茵陳蒿、黃芩、黃連等清熱祛濕;萊菔子、焦檳榔等加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯。

晚期患者多以疼痛為主癥，病機(jī)以瘀血阻滯為主，有病理研究證實(shí):慢性肝炎肝纖維化的發(fā)生率為59.36%。［2］故治以活血化瘀，可選丹參、川芎有活血消積，郁金活血行氣止痛，此外，藏藥紅景天具有很強(qiáng)的活血化瘀作用，還同時(shí)具有與人參、刺五加相似的滋補(bǔ)強(qiáng)壯、扶正固本的功能，現(xiàn)代藥理研究洪吉童、紅景天苷有抗癌作用，［3］可以嘗試治療肝硬化晚期或合并肝癌患者。

王老用藥常循古方，臨證加減，看似平淡無(wú)奇，但其中運(yùn)用曲盡機(jī)變，精妙始成，在于其能審查細(xì)微，能夠針對(duì)不同患者，采用有針對(duì)性的治療方法，筆者還需在臨床中不斷學(xué)習(xí)和摸索，分析學(xué)術(shù)脈絡(luò)，［4］從而提高診治效果。

4 典型驗(yàn)案

驗(yàn)案1:孫某，女，49歲，2012年9月15日于我院初診。主訴:兩脅脹痛，厭聞?dòng)湍仯{差，夜寐欠安，小便黃，大便正常?；颊哂幸腋巍按笕?yáng)”病史20余年，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。門診肝功能示:ALT 258.10 U/L、AST 127.60 U/L、GGT 93.10 U/L;乙肝五項(xiàng)示:HbsAg、HbeAg、HbcAb均陽(yáng)性，超聲示:肝硬化。診斷為:慢性乙型肝炎，肝硬化。方用保肝降酶飲加減:當(dāng)歸、白芍10 g，五味子18 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓、川楝子、延胡索各10 g，炙甘草6 g，板藍(lán)根、虎杖、敗醬草各15 g。連服14劑后兩脅疼痛有所緩解，厭油癥狀有所減輕，納食轉(zhuǎn)佳，眠差，夜夢(mèng)多，小便黃，大便正常，舌紅苔黃，脈弦細(xì)，前方加用 酸棗仁60 g，茯神15 g，合歡皮20 g，丹參30 g，郁金15 g，甘草6 g。再服14劑，復(fù) 查 肝功 能 示:ALT 102.70 U/L、AST 96.50 U/L、GGT 74.10 U/L，患者訴晚上睡眠明顯改善，納差，小便黃，大便正常，舌紅苔微黃，脈弱。前方加丹參10 g，赤芍20 g，枳殼、木香各10 g，余不變，囑其多休息避免勞累，清淡營(yíng)養(yǎng)飲食，繼服2個(gè)月后諸癥好轉(zhuǎn)。肝功能基本正常。

按:本例為乙肝肝硬化患者，其主要病機(jī)是濕毒蘊(yùn)結(jié)肝膽，導(dǎo)致肝失疏泄，故治以金鈴子散以疏肝泄熱，行氣止痛，改善肝臟的疏泄功能。同時(shí)針對(duì)乙肝導(dǎo)致肝硬化，加用解毒之品，選用虎杖、郁金、敗醬草、板藍(lán)根等，此外，王老還常配伍應(yīng)用白花蛇舌草、蒲公英、蚤休、貫眾、苦參、半枝蓮等，亦有解毒功能。同時(shí)扶正又是中醫(yī)治療肝硬化的又一重要環(huán)節(jié)，所謂久病必虛，方中選用黨參、白術(shù)、甘草體現(xiàn)了這一原則。此外為防止肝纖維化進(jìn)一步加重，改善肝臟血液循環(huán)，可酌情加用丹參、赤芍等活血化瘀之品。

驗(yàn)案2:趙某，男，57歲。于2013年3月1日初診。患者飲酒史30余年，日飲白酒約200mL，1年前查體發(fā)現(xiàn)肝硬化，未予重視，未正規(guī)治療，近1周自覺(jué)腹脹，乏力，食少，大便秘結(jié)，查體:面色萎黃，腹水征陽(yáng)性，舌紅，暗滯，苔白膩，脈沉。肝功能:ALB 30.4 g/L，ALT 62.00 U/L，AST 36.00 U/L，GGT 134.00 U/L。彩超:肝硬化，脾大，腹水。診斷為:酒精性肝硬化，腹水。方用消水湯加減:砂仁6 g，大腹皮10 g，防己60 g，牛膝30 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，女貞子、旱蓮草各30 g。囑其戒酒連服14劑后，雙下肢略腫，腹脹、乏力癥狀減輕，飲食欠佳，大便略干，舌淡暗，苔白膩，脈沉?？紤]濕性黏滯，不易徹底祛除，需加強(qiáng)健脾化濕之品，故上方白術(shù)、蒼術(shù)改為30 g，加車前草15 g，繼服14劑后下肢無(wú)浮腫，腹脹感消失，稍有乏力，飲食尚可，二便基本正常，舌淡紅，苔白，脈滑，為濕熱之邪已去，脾胃之氣未復(fù)，則以健脾和胃為主，兼以活血化瘀，在前方基礎(chǔ)上加茯苓、木香各15 g，川芎、丹參各12 g，共14劑。服藥1周后患者病情好轉(zhuǎn)，自行減藥至隔日1服。四診:下肢無(wú)浮腫，腹脹感消失，未訴乏力，飲食尚可，二便基本正常，舌淡紅，苔白，脈滑，復(fù)查肝功:ALB 33.6 g/L，ALT 42.00 U/L，AST 38.00 U/L，GGT 102.00 U/L。彩超:肝硬化，脾大。囑其戒酒，調(diào)節(jié)飲食及情志。隨診半年，病情平穩(wěn)。

按:方中大腹皮行氣寬中、利水消腫，砂仁行氣和中，二藥合用可調(diào)暢氣機(jī)，使肝臟疏泄正常;蒼術(shù)、白術(shù)溫補(bǔ)脾氣，運(yùn)化水濕治其本;配牛膝養(yǎng)血活血，疏肝助二術(shù)健脾;用防己行水利尿以治其標(biāo);佐以旱蓮草、女貞子補(bǔ)腎養(yǎng)肝，以奏陰陽(yáng)共濟(jì)、標(biāo)本同治之功。本方著眼點(diǎn)在于溫陽(yáng)之中和入陰柔之品。蓋治水多以溫陽(yáng)分利為主，常忌陰柔之藥，但王老認(rèn)為本病多有脾土受損，運(yùn)化失常，化源不充，故陰陽(yáng)精氣共乏，再者水為陰精所化，分利者必耗其陰，三者陽(yáng)損陰亦虧，綜上三點(diǎn)，故可佐以陰柔之品。但畢竟是水聚而陰邪為患，雖用大劑燥濕又伍以陰柔之品，但不可猛浪妄投，應(yīng)根據(jù)病情，準(zhǔn)確辨證，嚴(yán)格掌握陰陽(yáng)藥的比例，用量上細(xì)心斟酌，遣藥上仔細(xì)推敲。

［1］ 沈龍柱，張應(yīng)文，吳兆洪.古代中醫(yī)對(duì)肝硬變的認(rèn)識(shí) ［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，5（3）:216－217

［2］ 趙根城.慢性肝炎肝纖維化程度與B超探測(cè)門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及脾厚關(guān)系的探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11（1）:36

［3］ 何小喜，莫書榮.紅景天苷對(duì)腹水型H22肝癌抑制作用及其機(jī)制的初步研究［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2014（5）:101－104

［4］ 陳永燦.整理導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)貴在體現(xiàn)特色［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（2）:129－130

（2014－03－17 收稿）