王福崗 嚴(yán)?？?王 琛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，上海 201203)

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王琛教授治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)淺談※

王福崗 嚴(yán)?？?王 琛△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，上海 201203)

血尿；腎病；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王琛

王琛，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，上海市名老中醫(yī)鄭平東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作20余年，對(duì)慢性腎臟病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效卓著?，F(xiàn)將王琛教授治療腎性血尿的思路及方法總結(jié)如下。

1 祛 濕

上海市地區(qū)氣候多濕，濕是常見(jiàn)病邪，脾屬陰土，而濕氣最易困脾，脾氣困阻，中焦運(yùn)化失常，水谷精微物質(zhì)不能正常輸布于四旁，臟腑愈加虛損。邪氣久郁，化生濕熱之邪，更加灼傷陰絡(luò)。根據(jù)五行相生相克，制其所不勝，故最先損及腎臟。脾喜燥惡濕，故臨證中若見(jiàn)寒濕偏盛可采用芳香化濕、淡滲利濕之法，選用草果仁、砂仁、茯苓、佩蘭、厚樸、杏仁等藥物。王教授得其恩師鄭平東教授真?zhèn)?，攫取溫病暢通上、中、下三焦的理論?jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在濕邪困阻時(shí)采用杏仁、茯苓、厚樸暢通上、中、下三焦?jié)駳猓o予邪氣以出路。濕熱留戀，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“中滿者瀉之于內(nèi)”以及《傷寒論》“辛開苦降”治療思路，選用薏苡仁、薏苡仁根、黃連、厚樸、土茯苓、焦梔子等藥物。另外王教授還注重疏調(diào)肝木，認(rèn)為肝在五行屬木，天干中屬乙木，乙木嬌弱，最易受濕邪困擾，而濕熱之邪，可彌漫三焦，肝木生發(fā)之氣必定受抑制，因此在利濕藥物中偏重于虎杖、茵陳等，既可清熱利濕，又可清解肝木邪氣的藥物，務(wù)令肝木恢復(fù)生發(fā)之氣。在健脾清熱祛濕的基礎(chǔ)上，王教授基于風(fēng)能勝濕、風(fēng)火相煽的觀點(diǎn)，加用風(fēng)藥，如蠶繭殼、徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、防風(fēng)、荊芥、僵蠶、蟬蛻、荊芥穗等，取藤類、殼類祛風(fēng)之意。血尿患者，若見(jiàn)兼有表證，則用荊芥穗，發(fā)揮其祛風(fēng)解表之功，無(wú)表證則用荊芥炭，炒黑存性又善止血，用于風(fēng)邪外襲

所致血尿尤為適宜。

2 解毒化瘀

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，無(wú)論外感內(nèi)傷，病程日久，臟器羸弱，氣機(jī)運(yùn)行緩慢，糟粕不能及時(shí)排除，蓄積日久，令脈道阻塞，在腎臟則腎絡(luò)瘀阻，血液運(yùn)行不循常道，溢出是為出血或瘀血，葉天士謂久病必瘀。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎炎是免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致腎小球血管損傷所致。王教授在慢性腎臟病治療中結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，免疫復(fù)合物沉積屬于中醫(yī)“毒邪”的范疇。瘀血日久，腎臟水液代謝失常，更加重了瘀血的程度，即“血不利則為水”。唐容川在其著作《血證論》中亦提到“病血者未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，故而當(dāng)將活血化瘀貫穿始終。王教授認(rèn)為，慢性腎臟病在初期即使無(wú)明顯血瘀征象時(shí)亦可酌情選用化瘀藥物，在治療血尿中亦是如此，藥物選擇上大多選用藥性偏涼，活血止血、解毒利水兼有的藥物。解毒藥選用白及、蛇莓、白英、馬鞭草、血見(jiàn)愁、鬼箭羽、河白草、小薊、石韋、蘆根、白茅根等，上述藥物藥性平和，無(wú)傷正助邪之弊，有良好的止血效果?；颊卟∏檩^重、熱邪明顯者則在小薊飲子基礎(chǔ)上，加用蒲黃炭、茜草、赤芍藥、牡丹皮、烏蘞莓、苧麻根、仙鶴草等，此類藥止血不留瘀，瘀化血行，氣通血和，而血尿自止。另外，王教授通過(guò)多年臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者普遍存在腎臟缺氧情況，因此每于辨證基礎(chǔ)上加用紅景天[1]。紅景天是藏地常用藥物，因其有扶正固本、補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰益肺的神奇功效，歷代藏醫(yī)將其視為“吉祥三寶”?！侗静菥V目·草部》中注明紅景天為“草本上品”，具有扶正固本、補(bǔ)氣養(yǎng)血等功效。清·《晶珠本草》中記載紅景天性平偏涼，能祛瘀血，生新血，主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，與紅景天“益氣”功效有關(guān)的藥理作用有抗心肌缺血、抗心律失常、延緩心肌衰老、抗疲勞、耐缺氧、增強(qiáng)免疫等[2]。

3 合理調(diào)補(bǔ)

脾腎兩虛是慢性腎臟病患者的基本病機(jī)，補(bǔ)益脾腎是臨床醫(yī)家的共同原則。王教授在臨證中體會(huì)到，腎性血尿患者存在不同程度的脾腎氣虛與腎陰虧虛，腎陰虧虛又加重了血尿患者的病情。根據(jù)“有形之血不能速生”的理論，陰液損傷無(wú)法驟補(bǔ)，大量養(yǎng)陰填精之品，不僅無(wú)法達(dá)到預(yù)計(jì)效果，反而有滋膩礙胃、助生濕熱之弊，惟有補(bǔ)氣以生血、生津，輕靈育陰之品方可奏效。常用黨參補(bǔ)脾氣，山藥補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣，山茱萸補(bǔ)益肝腎、溫潤(rùn)填精，氣虛明顯則加黃芪補(bǔ)脾肺。如若氣虛嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰，王教授臨證中多選用仙茅、淫羊藿、巴戟天、杜仲等藥物，取其微微生火，即《內(nèi)經(jīng)》云“少火生氣”之意。忌用附子、干姜等大辛大熱之品，防止血尿患者陰血不足的情況下出現(xiàn)傷血、耗血情況的發(fā)生，即《內(nèi)經(jīng)》云“壯火食氣”。腎陰虛時(shí)在黨參、山藥、山茱萸的基礎(chǔ)上加太子參、墨旱蓮、女貞子、生地黃、黃精、肉蓯蓉等，少用血肉有情之品。王教授結(jié)合現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，血肉有情之品屬異種蛋白，可增加腎小球負(fù)擔(dān)，對(duì)病情無(wú)益，故臨床少用。同時(shí)認(rèn)為，黃柏、知母能泄腎中真陽(yáng)，臨床少用，多以地骨皮、牡丹皮、銀柴胡等代之，旨在清虛熱而又不傷真陽(yáng)。腎陰陽(yáng)兩虛時(shí)則用二仙湯加減。慢性腎炎血尿患者腎陰虛時(shí)候容易出現(xiàn)咽喉干癢等癥狀，體虛易招致外邪，咽屬腎，喉乃肺之門戶，首當(dāng)其沖，出現(xiàn)咽痛等火熱癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“腎足少陰之脈，其直者從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”火熱毒邪又可循經(jīng)下傳于腎臟，加重病情。治療中王教授選用牛蒡子、金蕎麥、玄參、重樓、木蝴蝶等清理咽喉之品，使上部火熱得清，又無(wú)使下焦相火妄動(dòng)，達(dá)到上病治下的目的。咽痛好轉(zhuǎn)時(shí)，擬玉屏風(fēng)、過(guò)敏煎善后。

4 調(diào) 護(hù)

李東垣在其《脾胃論》中指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。金元時(shí)期戰(zhàn)火紛爭(zhēng)，勞苦大眾寢食難安，為躲避戰(zhàn)爭(zhēng)顛沛流離，形老身倦，脾胃最先受損，脾胃一虛，百病皆生。然現(xiàn)代人，衣食無(wú)憂，但社會(huì)節(jié)奏加快，生活成本提高，壓力日漸增大，為工作百般勞祿，精神無(wú)法內(nèi)守，睡眠質(zhì)量不高，陽(yáng)氣過(guò)度的耗損，夜不能入于陰，日久陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)損及陰，虛火內(nèi)生，下傳腎臟，損傷腎陰，灼傷腎臟陰絡(luò)，血溢脈外。王教授在治病中注重對(duì)血尿患者飲食、起居的健康宣教。飲食方面，王教授提倡患者盡可能多吃素，素食可以改變體內(nèi)酸性環(huán)境，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，與劉渡舟在《唯物論與中醫(yī)》一文中指出腎病是“由于人們以酒為漿，以肉為糧，膏粱厚味之變，積久生熱化濕，清陽(yáng)不能上升，由脾胃而下注于腎”的觀點(diǎn)不謀而合。臨睡前盡量停食糕點(diǎn)、巧克力等醇甘厚膩之品，認(rèn)為屬于“膏粱厚味”，助濕生熱；平素少食海鮮，然可適當(dāng)進(jìn)食河產(chǎn)品補(bǔ)充必要蛋白。起居方面，囑咐患者起居有常，不妄作勞，夜間23：00前開始入睡。23：00至凌晨3：00屬子丑二時(shí)，正值膽經(jīng)、肝經(jīng)當(dāng)旺，肝膽主人體生發(fā)之氣，肝有藏血之功，人在此時(shí)入睡，肝膽經(jīng)氣充沛，自然身輕體健。現(xiàn)代人由于工作往往通宵達(dá)旦，夜不能寐，嚴(yán)重影響肝氣的生發(fā)，日久則肝血虧耗，虛熱內(nèi)生，后灼傷腎中陰液。此外，血尿患者由于久病，往往心情抑郁，肝氣不舒，每見(jiàn)于此，在治療中常加用柴胡、薄荷、香附、佛手、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品，同時(shí)注意對(duì)患者情志的疏導(dǎo)。

5 驗(yàn) 案

楊某，女，會(huì)計(jì)，32歲。2011-07-13初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿3個(gè)月余伴茶色尿1周。患者3個(gè)月前公司體檢查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(+)，紅細(xì)胞(+)。無(wú)明顯腰痠乏力，納香寐安，患者因工作繁忙，未予重視。2011-07-06患者晨起無(wú)明顯原因出現(xiàn)小便顏色變深，呈茶色，腰痠乏力明顯，雙下肢輕度水腫?，F(xiàn)癥見(jiàn)：形體消瘦，腰痠乏力，納食尚可，寐欠安，多夢(mèng)易醒，小便泡沫狀，肉眼茶色尿，大便自調(diào)，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。查體：雙下肢輕度水腫，余無(wú)特殊陽(yáng)性體征。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+++)，紅細(xì)胞(++++)。24 h尿蛋白定量800 mg。尿紅細(xì)胞位相示：腎性血尿。查雙腎、輸尿管、膀胱B超未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：溺血，腎陰虧虛，濕熱瘀阻。治宜補(bǔ)腎滋陰，清熱涼血，化瘀通絡(luò)。方藥：太子參30 g，黃芪15 g，生地黃15 g，紅景天12 g，山茱萸15 g，鹿銜草15 g，蜀羊泉15 g，碧玉散(包)15 g，白茅根30 g，蘆根30 g，薏苡仁根30 g，徐長(zhǎng)卿12 g，鬼箭羽12 g，蒲黃炭15 g，小薊炭15 g，玉米須15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑后二診，訴腰痠乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)肉眼茶色尿，諸恙好轉(zhuǎn)。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)，紅細(xì)胞(++)。依上方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g、土茯苓15 g、白及10 g，煎服法同前。08-03三診，患者自訴精神轉(zhuǎn)佳，無(wú)不適癥狀。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)微量，紅細(xì)胞(+)。24 h尿蛋白定量360 mg。依二診方加桑螵蛸10 g、景天三七15 g，煎服法同前。08-17四診，訴無(wú)明顯不適癥狀。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)微量，紅細(xì)胞(+)。24 h尿蛋白定量210 mg。治守前方。3個(gè)月后隨訪，患者無(wú)明顯不適癥狀，尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量檢測(cè)均正常。

按：蛋白尿、血尿是慢性腎小球腎炎常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)溺血、腎水、虛勞的范疇，病變臟腑多在脾、腎，基本病機(jī)為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。脾氣虧虛，水谷精微不能疏布，腎氣虧虛，封藏失職，精微物質(zhì)外泄于尿中則為蛋白尿。腎氣不足，膀胱氣化失司，則見(jiàn)水腫。病久陽(yáng)損及陰，腎陽(yáng)虛損則累及腎陰，而腎陰不足，心腎失交，故夜寐差。虛火灼傷腎絡(luò)，則見(jiàn)尿液顏色改變。久病氣虛，因虛致瘀，應(yīng)在扶正的同時(shí)兼顧化瘀。本方中以太子參益氣養(yǎng)陰，紅景天、景天三七活血兼以扶正，合用攻補(bǔ)兼施，氣充血活。氣虛者補(bǔ)之以甘溫，氣虛明顯故配黃芪，實(shí)脾益胃以升清陽(yáng)，可補(bǔ)一身之氣。氣充則固攝有力，配合薏苡仁根、碧玉散、玉米須清熱利濕兼以退腫。徐長(zhǎng)卿、鹿銜草祛風(fēng)勝濕；生地黃、女貞子、墨旱蓮清熱育陰；白茅根、蘆根清熱涼血止血；山茱萸、杜仲、續(xù)斷溫腎強(qiáng)腰膝；蒲黃炭、小薊炭、鬼箭羽、白及則為血瘀而設(shè)，止血不留瘀。瘀留日久可化為毒，則配伍蜀羊泉、土茯苓解毒除濕?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，加以桑螵蛸補(bǔ)腎陽(yáng)兼以澀精，減少蛋白的流失。全方抓住氣虛陰虛濕阻本質(zhì)，用藥主次分明，療效確切。

[1] 覃光球，覃輝艷，王芳，等.紅景天膠囊的缺氧耐受力功能試驗(yàn)研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20(5):615-616.

[2] 陳雪梅，周凡，馬芹，等.不同紅景天屬植物的藥理活性研究進(jìn)展[J].新疆中醫(yī)藥，2013，31(3):88-91.

(本文編輯：石 康)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：2012年度高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金資助課題(編號(hào)：20123107110004)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目課題(編號(hào)：08411962400)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 200021

王福崗(1985—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥防治慢性腎臟疾病的臨床研究。

R696.8

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1002-2619(2014)03-0325-03

2013-05-06)