馬 燃 趙可寧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

慢性輸卵管炎性不孕癥的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

馬 燃 趙可寧△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

輸卵管炎；妊娠；綜述

慢性輸卵管炎性不孕癥主要包括輸卵管與周?chē)M織粘連、輸卵管管腔粘連狹窄導(dǎo)致輸卵管僵硬、不完全性梗阻、完全阻塞等引起的不孕。輸卵管阻塞或功能障礙是女性不孕尤其是繼發(fā)性不孕的重要原因，臨床上輸卵管性不孕又以輸卵管炎性不孕最為常見(jiàn)[1]。我們就近年來(lái)慢性輸卵管炎性不孕癥的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的慢性輸卵管炎性不孕癥的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬于不孕、癥瘕、帶下、痛經(jīng)、無(wú)子等范疇。《針灸甲乙經(jīng)》中記載“女子絕子，血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，率先提出瘀血導(dǎo)致不孕的機(jī)制。輸卵管相當(dāng)于古文獻(xiàn)中胞絡(luò)、兩歧，阻塞不通，必為有形之物(瘀血、痰濁等)阻于其內(nèi)，胞絡(luò)阻滯，無(wú)法攝精成孕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病突出一個(gè)“瘀”字，其病理為沖任瘀阻，胞絡(luò)澀滯，輸卵管不通，礙于受精，乃至不孕。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中注重活血化瘀，將少腹逐瘀湯用于治療血瘀不孕。鄭晶等[2]認(rèn)為慢性輸卵管炎性不孕是本虛標(biāo)實(shí)，宿血交結(jié)形成瘀血，或日久不孕心情抑郁，即久病致瘀，其病機(jī)為瘀血阻滯脈絡(luò)。馬仲麗等[3]認(rèn)為慢性輸卵管炎性不孕多因氣滯血瘀，其病機(jī)是胞脈瘀滯不通，致精卵不能交融而不孕。劉京芳[4]認(rèn)為輸卵管炎性不孕癥為情志失常、飲食失調(diào)、氣候變化及手術(shù)損傷等因素，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，化為濁毒，直傷胞脈，胞脈閉阻不通，不能攝精成孕，而成本病。鄧秀卿[5]認(rèn)為輸卵管是肝經(jīng)所過(guò)之處，慢性輸卵管炎性不孕與胞脈、胞絡(luò)瘀阻有關(guān)，多屬血瘀，胞脈受阻，無(wú)法攝精成孕。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī) 現(xiàn)代研究認(rèn)為盆腔感染性疾病(PID)引起的盆腔粘連是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因。PID最常見(jiàn)的是輸卵管炎，多因流產(chǎn)或產(chǎn)后細(xì)菌感染引起的輸卵管內(nèi)膜感染，病原體通過(guò)侵襲輸卵管及其周?chē)M織，影響通暢程度及活動(dòng)度，使輸卵管蠕動(dòng)受到影響而致病，因此PID是導(dǎo)致不孕、盆腔疼痛及異位妊娠的常見(jiàn)原因[6]。PID的病原體有內(nèi)源性及外源性2個(gè)來(lái)源：外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體(CT)、淋病奈瑟菌(NGH)等；內(nèi)原性病原體主要包括金黃葡萄球菌、大腸埃希菌等[7]。王珂等[8]觀察104例PID患者主要經(jīng)性傳播病原體感染情況分析。結(jié)果：NGH感染率19.2%，CT感染率26.0%，解脲支原體(UU)感染率27.8%，混合感染率13.5%。各種病原體引起的炎癥不僅能引起輸卵管阻塞，使管壁僵硬和輸卵管周?chē)尺B，還能妨礙精子與卵子結(jié)合、卵子移植等，從而造成不孕[9]。CT生殖道感染可經(jīng)子宮內(nèi)膜或毛細(xì)血管和淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，CT侵入機(jī)體后可在黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，并引起小血管炎性浸潤(rùn)，研究報(bào)道輸卵管性不孕患者中CT的檢測(cè)陽(yáng)性率在上生殖道為60%，輸卵管部位高達(dá)80%，證明病原體可持續(xù)存在于輸卵管上[10]。UU感染后患者血清腫瘤壞死因子(TNF)水平升高，這是因?yàn)閁U感染可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生TNF，而TNF升高可能與輸卵管組織損傷有關(guān)，引起宿主細(xì)胞損傷，導(dǎo)致輸卵管粘連甚至完全阻塞，使精子卵子不能結(jié)合而導(dǎo)致不孕[11]。另外，宮內(nèi)節(jié)育器、多次人工流產(chǎn)等也可導(dǎo)致輸卵管的不同程度或完全堵塞，使受精卵不能結(jié)合，妨礙卵細(xì)胞的正常運(yùn)送，妨礙輸卵管拾卵[12-13]。

2 中西醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)治療 夏桂成教授提出，慢性輸卵管炎性不孕癥應(yīng)按照月經(jīng)周期序貫治療，謂之補(bǔ)腎調(diào)周法，此療法根據(jù)女性月經(jīng)周期中陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律治療，同時(shí)也是局部與整體治療相結(jié)合?；颊叨喟橛性陆?jīng)不調(diào)、少腹疼痛的主癥，也常常體現(xiàn)在經(jīng)間期或行經(jīng)期加重，與月經(jīng)周期演變有著密切關(guān)聯(lián)，臨床上具體運(yùn)用有3種形式：①調(diào)周法為主，適當(dāng)加入些活血通絡(luò)、清熱利濕的藥物，如絲瓜絡(luò)、大血藤等；②化瘀祛邪為主，照顧到月經(jīng)周期，一般在急性輸卵管炎發(fā)作時(shí)運(yùn)用，常用紅藤敗醬散適當(dāng)加入一些調(diào)周的方藥，如經(jīng)后期用白芍藥、山茱萸，經(jīng)前期用川續(xù)斷、杜仲等；③局部化瘀通絡(luò)與調(diào)周并重，在慢性輸卵管炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，既要控制疾病發(fā)展，同時(shí)又要補(bǔ)腎調(diào)周扶助正氣，提高免疫力，如經(jīng)后期以滋腎生肝飲合紅藤敗醬散同用，經(jīng)前期以毓麟珠合紅藤敗醬散同用[14]。張曉勇[15]采用補(bǔ)腎調(diào)周、清利通絡(luò)法治療輸卵管炎性不孕癥48例。藥物組成：穿山甲珠10 g，炒當(dāng)歸12 g，赤芍藥12 g，白芍藥12 g，路路通6 g，絲瓜絡(luò)6 g，雞血藤15 g，川續(xù)斷12 g，炒柴胡5 g。經(jīng)后期加山藥10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g；經(jīng)間期加五靈脂10 g、生山楂10 g、菟絲子10 g；經(jīng)前期加山藥10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、紫石英15 g、菟絲子10 g。結(jié)果：總有效42例(87.5%)，妊娠12例(25.0%)。徐崇華等[16]運(yùn)用代抵擋湯加味治療輸卵管炎性不孕92例。藥物組成：當(dāng)歸20 g，大黃20 g，丹參20 g，牡丹皮20 g，敗醬草20 g，忍冬藤20 g，大血藤20 g，生地黃12 g，桃仁12 g，穿山甲珠10 g，肉桂10 g，芒硝(沖)10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g。結(jié)果：治愈82例(89.1%)，妊娠74例(80.4%)。王亞男等[17]觀察通管顆粒[主要成分：桃仁、紅花、丹參、赤芍藥、當(dāng)歸、延胡索等，山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，濟(jì)藥管制(01)FZO06-09]治療慢性輸卵管炎性不孕癥60例的臨床療效。結(jié)果：治愈46例(76.67%)，妊娠45例(75.0%)。沙桂娥等[18]運(yùn)用針灸治療慢性輸卵管炎性不孕癥78例。取穴：關(guān)元、歸來(lái)、中極、子宮、大赫、足三里、三陰交、腎俞。虛證用補(bǔ)法，緊按慢提，同時(shí)搓針；實(shí)證用瀉法，先緊提慢按，同時(shí)用飛針之法。結(jié)果：痊愈63例(80.77%)，顯效7例(8.97%)，有效5例(6.41%)，無(wú)效3例(3.85%)，2年內(nèi)隨訪66例，其中妊娠48例(72.72%)。張迎春等[19]觀察中藥保留灌腸配合小腹外敷治療輸卵管炎性阻塞性不孕61例臨床療效。灌腸處方：大血藤15 g，皂莢15 g，蝙蝠葛15 g，敗醬草15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，金銀花15 g，連翹15 g，赤芍藥15 g，野菊花15 g，白花蛇舌草15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，延胡索10 g。外敷中藥：千年健15 g，透骨草15 g，地楓皮15 g，乳香10 g，制沒(méi)藥10 g，川烏頭10 g，丹參10 g，血竭5 g，穿山甲5 g，艾葉5 g，當(dāng)歸尾5 g，紅花5 g，羌活5 g，獨(dú)活5 g。結(jié)果：成功妊娠41例，妊娠率67.2%。

2.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療慢性輸卵管炎性不孕癥主要包括手術(shù)療法及輔助生殖。手術(shù)療法：①腹腔鏡：主要通過(guò)盆腔粘連的分離和輸卵管成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)等治療輸卵管性不孕[20]；②輸卵管鏡：在宮腔鏡直視下逆行向輸卵管內(nèi)插入輸卵管鏡，同時(shí)進(jìn)行檢查和疏通[21]；③放射介導(dǎo)選擇性輸卵管造影和疏通術(shù)：主要用于治療近端輸卵管阻塞，可對(duì)造影、通液無(wú)法再通的輸卵管行疏通術(shù)，達(dá)到診斷和治療的目的[22]；輸卵管復(fù)通術(shù)：輸卵管復(fù)通術(shù)包括輸卵管壺腹部吻合術(shù)、傘部或壺腹部遠(yuǎn)端造口術(shù)[23]。輔助生殖：對(duì)于輸卵管梗阻、輸卵管切除的患者可以采用體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的輔助生殖技術(shù)(ART)，輸卵管積水患者IVF-ET的胚胎種植率和活產(chǎn)率低于其他類(lèi)型輸卵管病變者，循證醫(yī)學(xué)研究表明，在進(jìn)行輸卵管切除或輸卵管近端結(jié)扎術(shù)后，輸卵管積水患者的IVF-ET成功率明顯改善[24]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 周芳等[25]觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥口服(藥物組成：大血藤20 g，廣木香10 g，丹參20 g，桃仁10 g，川芎10 g，莪術(shù)10 g，穿山甲珠10 g，蒲公英20 g，敗醬草20 g，路路通10 g，三棱10 g)治療輸卵管炎性不孕40例的臨床療效，并與單純腹腔鏡聯(lián)手術(shù)治療40例對(duì)照觀察。結(jié)果：隨訪1年，治療組正常妊娠26例，異位妊娠2例，未受孕10例；對(duì)照組正常妊娠19例，異位妊娠2例，未受孕19例。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。常玉慧等[26]觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥口服(藥物組成：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，香附10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，大血藤15 g，延胡索10 g，黃柏6 g，川續(xù)斷10 g，小茴香5 g，柴胡10 g，甘草3 g)治療輸卵管阻塞性不孕癥30例，并與單純手術(shù)治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，妊娠率43.33%，對(duì)照組總有效率60.0%，妊娠率26.67%。2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，慢性輸卵管炎性不孕癥的病因復(fù)雜，主要是細(xì)菌、病毒所致慢性炎性病變，輸卵管阻塞，還可因炎癥刺激影響輸卵管蠕動(dòng)，輸卵管內(nèi)膜被炎癥破壞影響纖毛運(yùn)動(dòng)，最終妨礙精卵結(jié)合。為了提高輸卵管炎性不孕癥的治愈率，首先要做出明確的診斷，即輸卵管的通暢情況、管腔病變性質(zhì)及其程度和范圍。近年來(lái)隨著宮腔鏡、腹腔鏡及輸卵管鏡的運(yùn)用，慢性輸卵管炎性不孕癥的診斷和治療方法也呈現(xiàn)多樣性。中醫(yī)在治療上注重整體調(diào)整，采用中藥內(nèi)服、外敷、灌腸及針灸療法等均取得一定療效。將來(lái)應(yīng)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，再結(jié)合西醫(yī)定點(diǎn)、定向治療的準(zhǔn)確，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療造?；颊撸M(jìn)一步提高臨床療效。

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(本文編輯：石 康)

△通訊作者：江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210029

馬燃(1989—)，女，本碩連讀生。研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)方向。

R271.14；R711.6；R-5

A

1002-2619(2014)05-0789-03

2013-07-11)