史婷婷

史婷婷:女，本科，主管護師

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及生命的感染性疾病，病情變化快，來勢兇猛，常常因為嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭及突發(fā)心搏驟停，危及患者生命［1］。由于廣泛心肌急性損傷、缺血、壞死，患者心電圖出現(xiàn)類似急性心肌梗死樣改變，極易誤診為急性心肌梗死，如不能及時診斷與治療，預(yù)后差［2］。加強臨床觀察、及時救治與護理，是提高重癥心肌炎搶救成功率的關(guān)鍵。2012年12月我科成功搶救1 例類似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎患者，經(jīng)醫(yī)護人員全力搶救和護理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，53 歲，因胸痛、胸悶伴發(fā)熱5 d 于2012年12月24日收入CCU?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)壓榨性胸痛伴胸悶，不伴有肩背部及上肢放射痛，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院4 d，診斷為“急性下壁心肌梗死”，保守治療無好轉(zhuǎn)，為進一步診治急轉(zhuǎn)我院。入院查體:體溫37．1 ℃，脈搏54 次/min，呼吸28 次/min，血壓110/80 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa)。急查生化、肌鈣蛋白(定量):乳酸脫氫酶2150 U/L，肌酸激酶1299 U/L，肌酸激酶同功酶44 U/L，超敏肌鈣蛋白8．89 μg/L，D-二聚體4．22 μg/ml。心電圖示Ⅲ度AVB、逸搏心律、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良。心臟彩超示左室心肌肥厚、室壁運動不協(xié)調(diào)、前側(cè)壁運動減弱，左房增大(50 mm)，射血分?jǐn)?shù)50%。遵醫(yī)囑給予氨茶堿，并給予抗血小板、抗凝、改善心功能和營養(yǎng)心肌等治療后，患者病情基本穩(wěn)定。12月26日患者突發(fā)意識喪失，即刻給予心臟按壓恢復(fù)，心電監(jiān)護可見最長間歇達(dá)3．8 s，心臟停搏后出現(xiàn)室性逸搏心律;此后1 h 內(nèi)患者多次出現(xiàn)心跳驟停、意識喪失、呼吸停止，行心肺復(fù)蘇，與家屬溝通后，急行臨時起搏器植入術(shù)和冠脈造影術(shù)，結(jié)果顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈大致正常，左室造影亦未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體檢及輔助檢查結(jié)果，急查柯薩奇病毒IgM(+)，診斷進一步明確為“急性重癥病毒性心肌炎”。之后患者相繼出現(xiàn)急性肺水腫、心功能不全，經(jīng)營養(yǎng)心肌、強心利尿、抗感染、大劑量激素沖擊之后，患者病情逐漸穩(wěn)定。由于患者病情重，臨時起搏器置入2 周，自主心律仍未恢復(fù)，心電監(jiān)護一直為起搏心律，為防繼發(fā)感染，病情需要，患者于1月8日行永久起搏器植入術(shù)。1月28日患者各項指標(biāo)恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2．1 病情觀察與急救護理 對心搏、呼吸驟停的患者來說，時間就是生命。迅速判斷病情，立即采取急救措施是搶救成功的關(guān)鍵。心臟供血暫停3 s 以上可發(fā)生近乎暈厥，5 s 以上可發(fā)生暈厥，超過10 s 則可出現(xiàn)抽搐，即阿斯綜合征?；颊咝碾姳O(jiān)護示Ⅲ度AVB、逸搏心律，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度的變化，詳細(xì)做好護理記錄，發(fā)現(xiàn)緩慢心律失常伴有頭暈、黑朦等癥狀時立即報告醫(yī)師處理?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降、意識喪失、抽搐，護士都能及時發(fā)現(xiàn)，及時予心臟按壓的同時通知醫(yī)師，積極配合醫(yī)師搶救。搶救過程中，注意保持患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。采用靜脈留置針開放靜脈通路，保證急救藥物的應(yīng)用，維持有效循環(huán)。在患者床旁備好各種搶救藥品及搶救器材如氣管插管、呼吸機、除顫儀、吸引器等，以便急救時使用。

2．2 安裝起搏器手術(shù)的護理

2．2．1 安裝臨時起搏器手術(shù)的護理 術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)說明安裝臨時性心臟起搏器的必要性，術(shù)中的大致過程、方法、目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者和家屬同意。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察患者面色、意識，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及心電示波變化，注意患者有無胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛、頭暈等癥狀。術(shù)后加強起搏器管理，妥善固定臨時起搏器，每班護士都密切觀察導(dǎo)管固定情況并進行交班，保持導(dǎo)線平整，勿受損、扭曲，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致電極脫位，告知患者右下肢制動的重要性。注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫，定時局部換藥。嚴(yán)密觀察有無心前區(qū)疼痛、心臟起搏失敗、原心律失常復(fù)發(fā)及呃逆、肌肉抽搐、不明原因的低血壓等，如有異常情況及時通知醫(yī)師處理，以防心律失常、心肌穿孔、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

2．2．2 安裝永久起搏器手術(shù)的護理 術(shù)后24 h 絕對臥床，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢制動，取平臥位，禁止右側(cè)臥位，以防電極脫位。嚴(yán)密觀察切口敷料情況，注意有無滲血、血腫，給予沙袋壓迫6 h，并妥善固定，以防滑脫，嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、血壓的變化，觀察患者的心率與起搏頻率是否一致，有無起搏信號。術(shù)后切口換藥，防止切口長時間暴露，加強環(huán)境消毒，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口處有無紅腫及有無囊袋積液，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后7 d 切口愈合良好可拆線。指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢避免抬高、外展及擺動，以免電極脫位。鼓勵患者術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)做主動動作，每小時握拳5 ～10 次，肘關(guān)節(jié)屈伸5 ～10 次，促進術(shù)側(cè)上肢血運，72 h 后指導(dǎo)患者進行肘、肩關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展及輕度的提肩活動，做小幅度活動，每天4 次，每次5 ～10 min。

2．3 用藥的護理 急性重癥心肌炎患者合并癥較多，藥物應(yīng)用品種多，包括鎮(zhèn)靜藥、強心利尿藥、血管活性藥、激素、丙種球蛋白等。用藥過程中注意藥物間的配伍禁忌、療效及不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制輸液的速度和量。血管活性藥物用輸液泵或注射泵準(zhǔn)確給藥，注意保護血管，隨時檢查靜脈置管處有無異常，防止藥液外滲，并準(zhǔn)確記錄患者的出入量。丙種球蛋白能提供病毒的特異抗體，對病毒感染的免疫狀態(tài)起調(diào)節(jié)作用［3］。輸注時單獨開通一路靜脈，輸注速度宜慢，輸注后給予呋塞米或托拉塞米靜脈注射，增加尿量，減少血容量，恢復(fù)心功能。

大劑量激素沖擊治療可引起很多不良反應(yīng)，如機體免疫力下降、誘發(fā)或加重消化性潰瘍、失眠、骨質(zhì)疏松、肌無力、水電解質(zhì)紊亂、高血壓、高血糖等。激素沖擊治療前應(yīng)告知患者治療的必要性和不良反應(yīng)，解除患者不必要的思想顧慮，積極配合治療。做好患者的口腔、皮膚、泌尿道的護理，定時給予開窗通風(fēng)，保證空氣流通，嚴(yán)格限制探視，避免患者感染。定時翻身排背，保持床單元清潔干燥。密切觀察有無腹痛、便血、躁動等，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報告醫(yī)師?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)躁動、失眠，遵醫(yī)囑給予安定鎮(zhèn)靜，保持病房安靜，操作中動作輕柔，保證患者休息。指導(dǎo)患者低鹽低糖飲食，多食含鉀、鈣高的食物，如青菜、香蕉、桔子、蝦米等。

2．4 預(yù)防血栓的護理 患者為急性重癥心肌炎需長時間臥床休息，靜脈血流緩慢，且安裝臨時起搏器后術(shù)側(cè)肢體制動，起搏器電極導(dǎo)線植入，易損傷血管壁形成血栓。護理人員協(xié)助患者翻身拍背，翻身時保持右下肢伸直，避免彎曲。指導(dǎo)并協(xié)助患者在床上進行下肢主被動活動，主要是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。每天適當(dāng)按摩術(shù)側(cè)肢體3 ～4 次，每次20 ～30 min，指導(dǎo)患者定時活動足趾促進下肢血液回流。密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，有無腫脹及足背動脈搏動情況，詢問患者有無疼痛、麻木等血管栓塞現(xiàn)象。住院期間預(yù)防性使用低分子肝素皮下注射，研究表明低分子肝素效果最好［4］。

2．5 休息與飲食 臥床休息是減輕心臟負(fù)荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治療措施［5］。在急性期伴有并發(fā)癥、心肌酶學(xué)增高及嚴(yán)重的心律失常時應(yīng)臥床休息3 個月以上，向患者解釋急性期絕對臥床休息的重要性。患者病情穩(wěn)定，心功能及各項實驗室檢查恢復(fù)正常后，給予適量活動。保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視，保證患者充分的休息。急性期協(xié)助患者進清淡易消化的流質(zhì)，逐漸到半流質(zhì)飲食，少食多餐。病情平穩(wěn)后指導(dǎo)患者及家屬進食高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，如雞湯、魚、肉、新鮮蔬菜、水果等，以促進心肌代謝與修復(fù)，忌食生、冷硬、刺激性食物，如韭菜、辣椒、醋等調(diào)味品等。保持大便通暢，排便勿用力，必要時應(yīng)用緩瀉劑協(xié)助。

2．6 心理護理 心理護理是成人暴發(fā)型心肌炎不可忽視的護理工作。本例患者由于突然發(fā)病，住院時間長，病情危重，病情變化快，每次搶救后患者都非常焦慮和恐懼，建立良好的護患關(guān)系是心理護理取得成功的關(guān)鍵。護理人員主動地關(guān)心、安慰、鼓勵患者，告訴患者疾病的康復(fù)需要一個過程，只要配合治療，癥狀會逐漸緩解直至完全康復(fù)，并向患者介紹同種疾病成功的例子，消除患者的焦慮和恐懼心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)真聽取患者的訴求，及時評估患者的心理需求，并動員家屬給予大力支持，做好患者的心理疏導(dǎo)工作。

2．7 出院指導(dǎo) (1)出院時指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，注意休息，3 ～6 個月可恢復(fù)部分或全部輕體力勞動，1年內(nèi)避免重體力勞動;加強營養(yǎng)，多食蔬菜和水果，增強機體抵抗力，按時服藥，定期復(fù)查。(2)感冒流行季節(jié)盡量避免去人群集中的場所，感冒后要及時對癥治療，以免病毒感染遷移。(3)患者安裝永久起搏器，告訴患者避免在強磁場、強輻射、高電壓的環(huán)境，教會患者及家屬自數(shù)心率、脈搏，當(dāng)心率小于設(shè)置頻率每分鐘5 次以上或有胸悶、心悸不適，及時就診。(4)建立起搏器隨訪卡，定期隨訪。

3 討 論

急性重癥心肌炎較少見，約占病毒性心肌炎的5%，為嗜心肌病毒感染引起的心臟炎性病變［5］。當(dāng)直接作用于心肌組織的病毒毒力較強或隨之發(fā)生過強的自身免疫反應(yīng)時，可在較短時間內(nèi)發(fā)生較大面積的心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，包括心肌細(xì)胞廣泛變性、溶解、壞死伴炎性細(xì)胞的浸潤。大面積心肌變性、壞死可在短時間內(nèi)使心肌酶譜升高，引起心絞痛樣胸痛。該患者各項生化指標(biāo)、心電圖及臨床癥狀酷似急性心肌梗死，極易誤診。經(jīng)過全體醫(yī)護人員的密切配合，及時為患者作出了正確的診斷，為患者急救贏得了時間。此病起病急、病情變化快、死亡率高，要求護理人員不僅要有扎實的專業(yè)知識、熟練的急救技能、敏銳的觀察力，還要有預(yù)見及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的能力，積極配合醫(yī)師，做好各方面的護理工作。

［1］唐中建，王金龍，羅 燕，等．暴發(fā)性心肌炎反復(fù)心搏驟停8 次搶救成功1 例［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(2):191-192．

［2］王海濤．病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死11 例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2010，10(13):3152．

［3］田 宏，黃國英，高 宏，等．小兒暴發(fā)性心肌炎13 例臨床分析［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13(4):381-382．

［4］王思茹，趙天群．補腎祛瘀湯治療下肢靜脈血栓形成的臨床研究與護理［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2007，13(06Z):1663-1664．

［5］楊英珍．病毒性心臟?。跰］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001:180．