苗雨露

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518112）

超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測顱內(nèi)壓的研究進(jìn)展

苗雨露

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518112）

顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)監(jiān)測具有重要的臨床意義，顱內(nèi)壓監(jiān)測分為有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測，其各具優(yōu)缺點。超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑(Optic nerve sheath diameter，ONSD)判斷顱內(nèi)壓升高是一種無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確、快捷、方便、易行的方法。本文就國內(nèi)外超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑判斷顱高壓研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

顱內(nèi)壓；監(jiān)測；超聲；視神經(jīng)鞘直徑

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1133

顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)增高是神經(jīng)內(nèi)、外科、兒科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，也是導(dǎo)致病情惡化、預(yù)后不良或死亡的最常見原因之一。ICP監(jiān)測是診斷顱內(nèi)壓升高最迅速、客觀的方法，也是早期診斷、判斷手術(shù)時機、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段。近年有報道超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑(Optic nerve sheath diameter，ONSD)能判斷顱內(nèi)壓升高，本文就其監(jiān)測方法、特點及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 顱內(nèi)壓監(jiān)測方法及特點

顱內(nèi)壓監(jiān)測分有創(chuàng)法和無創(chuàng)法[1]，有創(chuàng)法監(jiān)測包括：腰椎穿刺監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測、神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測、有創(chuàng)腦電阻監(jiān)測等。腰穿具有出血、神經(jīng)損傷、感染、嚴(yán)重可并發(fā)腦疝等缺點，其他有創(chuàng)監(jiān)測具有操作相對復(fù)雜、儀器昂貴、結(jié)果影響因素多、連續(xù)監(jiān)測準(zhǔn)確性下降、出血、感染等危險。無創(chuàng)法監(jiān)測[2]包括：數(shù)字模型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測、視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測、閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測、鼓膜移位監(jiān)測、近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測等。無創(chuàng)監(jiān)測無疑是理想的監(jiān)測方法：數(shù)字模型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是研究的重要方面，目前仍處于臨床研究階段，臨床可信度低；視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓監(jiān)測只能瞬間測定，不能連續(xù)重復(fù)監(jiān)測，當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時不適用；經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測是使用最廣泛的一種技術(shù)，能反映腦血流動態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機制，但腦血管受多種因素影響，如血流速度，血管痙攣，腦缺血、缺氧等會影響判斷；閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測易受年齡、新陳代謝有關(guān)因素、全身疾病代謝紊亂影響；鼓膜移位監(jiān)測有中耳病變患者不能使用，不能連續(xù)監(jiān)測，不安靜、不合作的患者及老年人不宜監(jiān)測；近紅外光譜技術(shù)具有良好應(yīng)用前景，但處于試驗研究階段；無創(chuàng)腦電阻監(jiān)測影響因素較多，需進(jìn)一步改善。

2 超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑國內(nèi)外概況

近幾年來，有學(xué)者報道用超聲檢查ONSD判斷顱內(nèi)壓升高的方法[3-4]，并認(rèn)為是一種無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確、快捷、方便、易行的判斷顱內(nèi)壓的方法。

視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液從其間緩慢滴出[3]，在顱內(nèi)壓升高時腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜濾出，使視神經(jīng)鞘直徑擴大。有學(xué)者認(rèn)為ICP升高時血循環(huán)受限及血流減少，靜脈瘀血，視神經(jīng)鞘直徑增大，視神經(jīng)鞘直徑增大能反應(yīng)顱內(nèi)壓升高[5]。

1994年Hansen等[4]開始用B超監(jiān)測視神經(jīng)鞘直徑，并探討與顱內(nèi)壓的關(guān)系。Malayeri等[5]認(rèn)為視神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，顱內(nèi)壓升高，可直接使視神經(jīng)間隙至視神經(jīng)鞘直徑增大。經(jīng)眶B超聲檢查ONSD是一種安全、方便、能快速判斷顱內(nèi)壓的方法。Tayal等[6]將CT發(fā)現(xiàn)有無顱高壓征象患者進(jìn)行床邊B超視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測，結(jié)果ONSD超聲評估顱腦損傷顱內(nèi)壓升高與CT檢查考慮顱高壓結(jié)果一致，視神經(jīng)鞘直徑評估顱高壓的敏感性為100%，特異性為63%，其認(rèn)為ONSD超聲監(jiān)測評估顱腦損傷顱內(nèi)壓升高具有很大潛能。Goel等[7]認(rèn)為正常視神經(jīng)鞘直徑小于5 mm，有顱高壓征象患者視神經(jīng)鞘直徑可達(dá)(5.8±0.57)mm，無顱高壓征象患者視神經(jīng)鞘直徑為(3.5±0.75)mm，B超視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測評估顱高壓的敏感性為98.60%，特異性為92.8%，陽性預(yù)測價值為98.6%，陰性預(yù)測價值為97.26%。Blaivas等[8]認(rèn)為在急診科用B超檢查ONSD是一種有用的檢查顱內(nèi)壓升高的方法，甚至可以用超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑代替CT檢查判斷顱高壓。Newman等[9]通過臨床研究認(rèn)為正常兒童視神經(jīng)鞘直徑3 mm，當(dāng)視神經(jīng)鞘直徑大于4.5 mm時對判斷顱內(nèi)壓升高有較高的價值，小于1歲、視神經(jīng)鞘直徑小于4 mm為正常。超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑判斷顱內(nèi)壓的是一種非侵襲、有價值評估的監(jiān)測方法。Beare等[3]認(rèn)為以O(shè)NSD上限4.2 mm為正常標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)壓升高的敏感性及特異性分別為100%和80%，可見ONSD超聲檢查能準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)壓升高，應(yīng)用范圍廣，無創(chuàng)，可重復(fù)。Soldatos等[10]認(rèn)為當(dāng)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)不能實施情況下視神經(jīng)鞘直徑對警示顱高壓出現(xiàn)是有幫助的。Sutherland等[11]在6 300 m高處用超聲對13名登山愛好者ONSD進(jìn)行研究，認(rèn)為ONSD能反映高山病顱高壓情況。Messerer等[12]認(rèn)為超聲測量視神經(jīng)鞘直徑是一種非侵襲判斷顱內(nèi)壓升高的方法。Amini等[13]認(rèn)為當(dāng)超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑大于5 mm時，預(yù)測顱內(nèi)壓大于20 mmH2O(1mmH2O=0.098 kPa)的敏感度、特異度均達(dá)100%。Kimberly等[14]認(rèn)為當(dāng)超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑與ICP之間存在正相關(guān)，ROC曲線顯示視神經(jīng)鞘直徑≥5.0 mm時，預(yù)測顱內(nèi)壓大于20 mmH2O的敏感度為88%、特異度為93%。Skoloudík等[15]認(rèn)為超聲測量視神經(jīng)鞘直徑可以反映顱內(nèi)血腫早期顱內(nèi)壓升高。Moretti等[16]也認(rèn)為超聲測量視神經(jīng)鞘直徑是判斷自發(fā)性腦出血的顱內(nèi)壓升高的可靠方法。

也有不同觀點，如：Le等[17]認(rèn)為在兒童ONSD監(jiān)測判斷顱高壓特異性不高。Geeraert等[18]認(rèn)為顱內(nèi)壓升高與視神經(jīng)鞘直徑相關(guān)性需進(jìn)一步研究，但對危重患者顱內(nèi)壓的判斷推薦使用此種方法。Major等[19]對腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、腦腫瘤等顱高壓患者視神經(jīng)鞘直徑測量后認(rèn)為：本方法判斷顱內(nèi)非正常因素敏感度為66%、特異度為100%，建議急診不穩(wěn)定的患者需進(jìn)一步研究。

國內(nèi)方面資料相對不多，苗雨露等[20]首先報道了國人視神經(jīng)鞘直徑正常值是(4.6±0.4)mm。其后李臻等[21]也對中國健康人視神經(jīng)鞘直徑的測量進(jìn)行了研究，結(jié)果與苗雨露等的研究相似，認(rèn)為B超橫向掃描國人眼球后3 mm處視神經(jīng)鞘直徑是(4.06±0.58)mm。趙萬等[22]的對照研究選擇顱腦損傷患者90例為實驗組：招募正常體檢人50例及神經(jīng)外科門診無顱腦及眼部疾患志愿者50例為對照組，彩超經(jīng)眼眶檢查實驗組、對照組眼球后3 mm處視神經(jīng)鞘直徑，腰穿測不同組別顱內(nèi)壓，結(jié)果輕、中型腦損傷患者視神經(jīng)鞘直徑無明顯變化；重型腦損傷患者傷后不同時間顱內(nèi)壓變化不同，視神經(jīng)鞘直徑隨顱內(nèi)壓的升高而增大，結(jié)論認(rèn)為超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑能反應(yīng)顱內(nèi)壓的升高，是一種非侵襲、操作方便、快速易行的評估顱高壓方法，在顱腦損傷診治中具有重要價值。張銳等[23]認(rèn)為床旁超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑與ICP之間存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.733，ROC曲線顯示視神經(jīng)鞘直徑≥5.0 mm時，作為判斷顱高壓標(biāo)準(zhǔn)敏感度為86.4%；特異度為84.6%。李世琪等[24]對超聲檢查視神經(jīng)鞘相關(guān)結(jié)果在早期診斷顱內(nèi)壓升高的應(yīng)用進(jìn)行綜述，認(rèn)為超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑能為早期診斷顱內(nèi)壓升高縮短時間，降低死亡率。

超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑方法[20]：環(huán)境，適當(dāng)?shù)谋尘耙魳?，光線昏暗；雙眼瞼閉合，雙眼用硅膠膜保護(hù)；必要時可以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；12.5 MHz超聲探頭檢查；經(jīng)眼球橫徑(長軸)檢查球后3 mm除視神經(jīng)鞘直徑大??；檢查3次記錄平均值。

超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑判斷顱內(nèi)壓的優(yōu)點[11-14]：非侵襲，準(zhǔn)確，應(yīng)用廣泛，操作方便，快速易行，消費低廉，無放射性損害，不需過多搬動患者，對災(zāi)難事故、交通傷、工傷等事故現(xiàn)場搶救、院前急救、社區(qū)健康中心、邊遠(yuǎn)山區(qū)、家庭、病房床邊等有十分重要意義[22]，對危重、老人、兒童具有廣闊應(yīng)用前景。B超聲檢查已在各級醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)、甚至社康中心廣泛開展，因此，超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑判斷顱內(nèi)壓有巨大市場潛能，其的發(fā)展趨勢可能作為監(jiān)測、判斷顱內(nèi)壓的常規(guī)被廣泛應(yīng)用。

綜上所述，很有必要進(jìn)一步開展超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑ONSD的研究，進(jìn)一步擴大樣本明確我國視神經(jīng)鞘直徑范圍，研究視神經(jīng)鞘直徑在臨床的應(yīng)用價值。力爭開發(fā)一種非侵襲、操作方便、快速易行、消費低廉、無放射性損害判斷是否存在高顱壓的方法；以利于在交通傷、地震、工傷等現(xiàn)場，在社區(qū)健康中心、邊遠(yuǎn)山區(qū)、家庭、病房床邊，甚至其他特殊區(qū)域等廣泛、靈活應(yīng)用。

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1003—6350（2014）19—2882—03

2014-01-23)

苗雨露。E-mail：miaoyulu@aliyun.com