馬 林，王 淮 綜述 朱 成 審校

外傷性腦脊液鼻漏診治進(jìn)展

馬 林，王 淮 綜述 朱 成 審校

顱腦損傷； 腦脊液漏； 診斷； 治療

近年來(lái)交通工具的改善，交通事故引起外傷為主的致病因素致使腦脊液鼻漏在神經(jīng)外科疾病中呈逐年增加，其中外傷性前顱底骨折并發(fā)腦脊液漏高達(dá)39%[1]，而與腦損傷的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)。其主要的引起顱內(nèi)感染、張力性氣顱等可危及患者生命。它涉及神經(jīng)外科、耳鼻咽喉-頭頸外科，近年隨著神經(jīng)影像學(xué)、內(nèi)窺鏡技術(shù)和器械及材料的改善，使外傷性腦脊液鼻漏的診療明顯提高。本文對(duì)其有關(guān)的診斷及治療進(jìn)展作一綜述。

1 外傷性腦脊液鼻漏的診斷方法

1.1 定性診斷 90%以上的患者在外傷后2天～1月內(nèi)主要臨床表現(xiàn)為但側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出淡血性或清涼液體，干燥后不結(jié)痂，頭位向患側(cè)傾斜、低頭、壓迫頸靜脈時(shí)上述癥狀會(huì)加重；也有腦脊液鼻漏癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為反復(fù)頭痛、頭暈，顱內(nèi)感染的相應(yīng)癥狀。根據(jù)患者上述臨床癥狀，結(jié)合外傷病史，可高度懷疑本病，但需與以下疾病相鑒別，如過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、習(xí)慣性鼻出血等。如要明確診斷，需進(jìn)一步行下列檢查。

1.1.1 鼻腔漏出液中葡萄糖定量測(cè)定 檢測(cè)漏出液中葡萄糖的濃度，與血清中葡萄糖的濃度進(jìn)行比較，若比值為0.50～0.67，并排除其他因素引起的腦脊液和血清中葡萄糖濃度變化的因素下，該漏出液可能是腦脊液。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為如漏出液中葡萄糖濃度成人的為2.5 mmol∕L、兒童為2.5 mmol∕L，氯化物濃度為120～130 mmol∕L，蛋白的含量150～450 mg∕L左右，亦可明確診斷[2]。但該檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性近年來(lái)不斷受到質(zhì)疑[3]。

1.1.2 熒光素法 Guimaraes及Sami等[4]報(bào)道，應(yīng)用小劑量的熒光素行鞘內(nèi)注射是一種安全且有效的定位漏口方法。

1.1.3 β-轉(zhuǎn)鐵蛋白法 目前許多研究均將其推薦為腦脊液的生化標(biāo)記物，并作為腦脊液鼻漏定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3，5]。但此方法對(duì)于漏口的不能明確定位，經(jīng)研究表明這種方法也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，尤其對(duì)于同時(shí)并發(fā)腦脊液耳漏或慢性肝臟及代謝疾病的患者[6]。

1.2 定位診斷 定位診斷即腦脊液鼻漏缺損的部位，直接關(guān)系到后期手術(shù)入路的選擇和手術(shù)效果。目前臨床已應(yīng)用的定位方法包括：外傷病史、臨床體征、影像學(xué)檢查，以及棉拭子放射性核素測(cè)定等。

1.2.1 病史及臨床特征 結(jié)合病史受傷機(jī)制，臨床表現(xiàn)，可據(jù)此大致判斷漏口位置。如鼻孔流出的腦脊液隨頭位變動(dòng)而改變，多提示漏口位于鼻竇；單側(cè)嗅覺(jué)喪失，提示漏口可能位于該側(cè)篩板處；單側(cè)視力障礙常對(duì)應(yīng)于該側(cè)鞍結(jié)節(jié)、蝶竇或后組篩竇的漏口；如眶上神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)消失，可提示額竇后壁的骨折；如三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)感覺(jué)消失多提示漏口位于該側(cè)顱中窩。

1.2.2 X線(xiàn)平片 由于顱底結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，傳統(tǒng)的X線(xiàn)片僅對(duì)少部分病例提供診斷幫助，可顯示骨折線(xiàn)部位和鼻竇內(nèi)液平面，但難以準(zhǔn)確判斷的漏口位置。已逐步被CT所取代。

1.2.3 高分辨率CT(HRCT) 為無(wú)創(chuàng)性檢查，行冠狀位、軸位掃描及顱底骨窗的三維立體重建，對(duì)所有腦脊液鼻漏患者都能清晰顯示，對(duì)顱底缺損的定位與確定手術(shù)入路有幫助，但它對(duì)腦脊液顯示較差，不能明確腦脊液鼻漏的診斷，目前其定位診斷的精確度為87%～89%[7]。由于MRI T2相中漏出腦脊液信號(hào)為一亮線(xiàn)，國(guó)內(nèi)外有將HRCT與MRI T2相結(jié)合的臨床研究，可提高漏口定位診斷的精確性，并建議將此研究方法作為腦脊液鼻漏檢查的首選[8]。

1.2.4 腦池造影薄層頭顱CT冠狀面掃描 綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[6]，外傷活動(dòng)性腦脊液鼻漏的瘺口發(fā)現(xiàn)率達(dá)90%以上，非活動(dòng)性者發(fā)現(xiàn)率僅為40%以下。由此可見(jiàn)其缺點(diǎn)主要在于：對(duì)間歇性或者小的漏口發(fā)現(xiàn)率普遍較低，此時(shí)相對(duì)單純的CT掃描沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

1.2.5 腦池顯像結(jié)合棉拭子放射性測(cè)定 一般認(rèn)為此方法對(duì)低流量、間斷性的腦脊液鼻漏最有效，但不能對(duì)漏口準(zhǔn)確定位，僅能明確漏口位于哪一側(cè)，敏感性62%～78%，假陽(yáng)性率為33%。另外對(duì)鼻漏靜止期，也不易發(fā)現(xiàn)，且放射性核素吸收入血后容易導(dǎo)致放射性污染。近期國(guó)內(nèi)錢(qián)茂華等[2]報(bào)道該方法對(duì)隱匿性腦脊液鼻漏的診斷陽(yáng)性率為100%，而結(jié)合頭顱CT或者M(jìn)R可進(jìn)一步明確腦脊液漏口的位置，指導(dǎo)手術(shù)治療。

1.2.6 磁共振腦池造影法(MRC) MRC具有軟組織和腦池顯影清晰、快速無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可分為無(wú)創(chuàng)性的T2MRC及鞘內(nèi)注射對(duì)比劑的CEMRC，一般將腦組織或腦膜疝入骨缺損、腦脊液或?qū)Ρ葎┬盘?hào)溝通顱內(nèi)外作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)處于不活動(dòng)期的間歇性腦脊液鼻漏無(wú)法發(fā)現(xiàn)。國(guó)外有臨床文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]：T2MRC診斷的準(zhǔn)確率為65%，敏感性為56%，特異性為77%；而CEMRC診斷的準(zhǔn)確率為90%以上，敏感性為92%，特異性為80%。CEMRC操作的方法為：將0.5 ml的Gd通過(guò)腰穿注射到蛛網(wǎng)膜下腔，一段時(shí)間后行T1加權(quán)MRI掃描，通過(guò)對(duì)比劑信號(hào)的溝通確定漏口的位置。近年來(lái)國(guó)外許多學(xué)者[11-12]通過(guò)不同的臨床對(duì)比研究，均提示CEMRC是診斷腦脊液漏口位置的敏感且安全的方法，并且通過(guò)數(shù)年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)均未發(fā)現(xiàn)不良的臨床表現(xiàn)和體征。

1.2.7 鼻內(nèi)鏡法 其法具有尋找漏口精確、副損傷小等特點(diǎn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡漏口定位可結(jié)合熒光素鞘內(nèi)注射，通過(guò)熒光內(nèi)鏡可進(jìn)行定位，此方法雖準(zhǔn)確率較高，缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療設(shè)施亦要求較高，注入熒光素有一定不良反應(yīng)。Saafan等[13]在鼻腔局部結(jié)合熒光素鈉，可避免以上缺點(diǎn)。

2 外傷性腦脊液鼻漏的治療方法

2.1 保守治療 絕大部數(shù)外傷性腦脊液鼻漏經(jīng)積極保守治療基本能自愈，具體的治療原則主要包括以下幾點(diǎn)：

2.1.1 合適的體位 絕對(duì)臥床休息，平時(shí)臥向患側(cè)，可使腦組織由于重力的作用，其沉落在漏口處，有利于貼附愈合。早期漏出液較多時(shí)，患者可取平臥位或者半臥位，漏出量減少或者靜止時(shí)，可改為半臥位，但不應(yīng)超過(guò)45度。

2.1.2 降低顱內(nèi)壓 適當(dāng)應(yīng)用甘露醇(合并氣腦時(shí)除外)；避免用力咳嗽、打噴嚏；保持排尿、排便通暢，為防止便秘可酌情用緩瀉劑；對(duì)漏出量較大且顱內(nèi)壓較高者，可間斷行腰穿釋放腦脊液。

2.1.3 腰大池持續(xù)外引流 自從1963年Mc-Coy首次報(bào)道持續(xù)腰大池持續(xù)引流，治療難治性外傷性腦脊液漏取得成功后，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其法對(duì)于治療各種腦脊液漏均有一些效果。對(duì)于開(kāi)放性顱腦損傷致顱底破損而發(fā)生腦脊液漏者，盡量早期預(yù)防性置管，可增加硬腦膜修復(fù)的可能性[14-15]。但此方法也一直不斷受到質(zhì)疑：有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，通過(guò)虹吸作用可產(chǎn)生大量氣顱，易誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)逆行感染的機(jī)會(huì)或低顱壓綜合征[14-16]。

2.1.4 預(yù)防顱內(nèi)感染 選擇能有效通過(guò)血腦屏障的抗生素，保持鼻腔清潔和通暢，不能填塞鼻腔和局部自行點(diǎn)藥。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素能否降低腦膜炎的發(fā)生率，目前眾說(shuō)不一[17]，有資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，未應(yīng)用抗生素的患者合并腦膜炎的為21%，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的患者并發(fā)腦膜炎為10%左右。當(dāng)腦脊液鼻漏超過(guò)24 h后，有合并腦膜炎的可能，在此類(lèi)患者中，預(yù)防性應(yīng)用抗生素也許是有必要的。

2.2 手術(shù)治療 經(jīng)保守治療，大多數(shù)病例于2～4周內(nèi)可自行痊愈。但對(duì)如下患者應(yīng)盡快行手術(shù)修補(bǔ)：骨折及漏口較大、顱內(nèi)大量積氣；合并顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷、顱骨凹陷粉碎骨折；出現(xiàn)腦組織從鼻腔漏出；有顱內(nèi)感染征兆者。手術(shù)方式包括經(jīng)顱修補(bǔ)(硬膜外、硬膜下入路)、顱外修補(bǔ)(鼻外徑路、顯微鏡下鼻內(nèi)徑路)和鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)。傳統(tǒng)的經(jīng)顱修補(bǔ)手術(shù)成功率為70%～80%，包括經(jīng)顱修補(bǔ)和鼻外徑路修補(bǔ)術(shù)，為神經(jīng)外科常用術(shù)式。近年來(lái)新的手術(shù)技術(shù)也不斷應(yīng)用于臨床，修復(fù)材料的改進(jìn)和生物蛋白膠的使用使手術(shù)治療日臻完善。特別是90年代以后鼻內(nèi)窺鏡的使用使得腦脊液漏的治療進(jìn)入一個(gè)新的境界。手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，治療的成功率也較以前明顯提高。

2.2.1 開(kāi)顱手術(shù) 尤其適用于額竇骨折、前顱底多發(fā)或復(fù)雜性骨折、漏口廣泛、合并顱神經(jīng)損傷和需要顱底重建的患者[18]，分為硬膜外入路和硬膜下入路?；颊呤中g(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)相對(duì)較慢，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且有手術(shù)切口線(xiàn)處頭發(fā)缺失之憾，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有嗅覺(jué)喪失、顱內(nèi)出血、腦水腫、癲癇等，也有發(fā)生顱內(nèi)感染死亡的報(bào)道[19]。國(guó)內(nèi)王維民等[20]報(bào)道，對(duì)18例難治性外傷性腦脊液鼻漏采用擴(kuò)大額下硬膜外入路修補(bǔ)手術(shù)，17例一次性痊愈，僅1例復(fù)發(fā)，二次修補(bǔ)后痊愈，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥形成。但術(shù)中在分離顱底硬膜過(guò)程中硬腦膜撕裂常不可避免，因此鑒別原發(fā)漏的位置較難；另外在硬膜外修補(bǔ)破裂硬腦膜操作較困難，硬腦膜永久修復(fù)率低于硬膜下入路；且術(shù)中對(duì)嗅神經(jīng)保護(hù)較困難。

2.2.2 顱外手術(shù) 比較適合在蝶竇、篩竇、篩板、巖骨迷路等的腦脊液鼻漏，主要是鼻內(nèi)鏡方法無(wú)法暴露缺損位置及其他方法修復(fù)失敗的患者，缺點(diǎn)是影響面容，破壞鼻甲，影響其功能[21]。

2.2.3 鼻內(nèi)鏡下手術(shù) 近年來(lái)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，Psaltis[17]等對(duì)1778例漏口修補(bǔ)的臨床報(bào)道表明，鼻內(nèi)鏡下治療腦脊液鼻漏的一次修復(fù)成功率已達(dá)90%，二次手術(shù)成功率達(dá)97%，而并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.03%。此方法視野清晰、對(duì)鼻腔功能損傷小、可保留嗅覺(jué)，患者恢復(fù)快，但它依賴(lài)于能否找到確切的漏口位置和適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)方式，尤其適用于篩板及蝶竇區(qū)域的小漏口、鞍底及斜坡處漏口等[18]，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)鼻的內(nèi)窺鏡修補(bǔ)術(shù)。但它不能完全代替常規(guī)的手術(shù)治療，對(duì)復(fù)雜性顱底骨折術(shù)前漏口位置不確定、漏口較大較多或位于額竇后壁、顱底骨質(zhì)缺損較大或嗅覺(jué)喪失的患者多選擇開(kāi)顱手術(shù)治療[22]，因此需嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)張?zhí)煺竦萚23]報(bào)道應(yīng)用刮匙搔刮漏口周?chē)辽?mm范圍的黏膜或?qū)⒙┛谥車(chē)酿つは破穑┞豆潜诩澳X膜緣，形成新鮮創(chuàng)面再予修補(bǔ)，有利于漏口的愈合。而時(shí)文杰等[24]依據(jù)Wormald等提出的浴缸塞修補(bǔ)理論，采用自體耳垂脂肪做塞子填塞瘺口，外覆以轉(zhuǎn)移同側(cè)鼻中隔黏骨膜瓣修補(bǔ)腦脊液鼻漏3例，同樣取得良好的臨床效果。

2.2.4 顱內(nèi)、外聯(lián)合手術(shù) 比較適合大面積顱底骨折伴面顱骨骨折。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助或神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)已被引入腦脊液漏手術(shù)之中，它可以高精確度地監(jiān)測(cè)手術(shù)的進(jìn)程，識(shí)別顱內(nèi)缺損及漏口位置。應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)通過(guò)導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助，進(jìn)行竇壁的漏口修補(bǔ)是有效并且安全的方法，目前尚未見(jiàn)明顯的合并癥[25]。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，由于鼻腔通道較狹窄，導(dǎo)致常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡的檢查治療后，粘膜損傷及相關(guān)部位的術(shù)后粘連成為手術(shù)主要的并發(fā)癥。使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡來(lái)治療兒童的腦脊液鼻漏未見(jiàn)明顯的并發(fā)癥，這是一種創(chuàng)傷小并且有效的方法。

綜上所述，外傷性腦脊液鼻漏的診斷及治療應(yīng)根據(jù)不同患者發(fā)病機(jī)制，不同部位的腦脊液鼻漏，制定出個(gè)體化的診斷及治療方案，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療、更好地為患者解除病患。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)明細(xì)由于其他治療的優(yōu)勢(shì)，如安全、簡(jiǎn)單、易于操作、微創(chuàng)、費(fèi)用低、效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且患者無(wú)面部瘢痕，如無(wú)原發(fā)性嗅神經(jīng)損傷，術(shù)后可保存嗅覺(jué)等，已成為外傷性腦脊液鼻漏的治療的首選[26]。但它仍不能完全代替常規(guī)的開(kāi)顱手術(shù)治療，需嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證和病例選擇，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥。

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安徽省六安市立醫(yī)院 神經(jīng)外科,237005

馬 林(1978-)，男，安徽六安市人，主治醫(yī)師,大學(xué)。

R651.15；R765.24

A

1008-7044(2014)04-0416-03

2014-03-20)