周 奕，2,李 倫

(1.湖南師范大學(xué) 道德文化研究中心，湖南 長沙 410081； 2.湖南財政經(jīng)濟學(xué)院， 湖南 長沙 410000)

中國傳統(tǒng)醫(yī)患誠信模式及其當(dāng)代價值*

周 奕1，2,李 倫1

(1.湖南師范大學(xué) 道德文化研究中心，湖南 長沙 410081； 2.湖南財政經(jīng)濟學(xué)院， 湖南 長沙 410000)

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)“醫(yī)乃仁術(shù)”和“醫(yī)患誠信”等倫理原則，形成了所謂的醫(yī)患誠信模式。在這種模式中，醫(yī)患關(guān)系建立在醫(yī)生與患者之間真誠的內(nèi)心信念和切實的日常行為實踐基礎(chǔ)上，醫(yī)患真誠相待是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基本要求。醫(yī)患誠信模式要求醫(yī)生有為患者謀利益的赤誠之心，也要求醫(yī)生尊重患者及其決定。醫(yī)患雙方在真誠溝通的基礎(chǔ)上共同做出醫(yī)療決策。醫(yī)患誠信模式既堅持了知情同意，又維持了和諧的醫(yī)患關(guān)系，對當(dāng)代醫(yī)療實踐具有重要啟示意義。

中國傳統(tǒng)；醫(yī)患誠信；當(dāng)代價值

中國古代醫(yī)學(xué)強調(diào)“醫(yī)乃仁術(shù)”“醫(yī)患誠信”等倫理原則。“愛人者人恒愛之，敬人者人恒敬之”*孟子·離婁上.，只要自己善待他人，必得他人善待，這種與人為善的思想深刻影響著醫(yī)患關(guān)系，形成了古代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的醫(yī)患誠信模式。這種模式既要求醫(yī)者要正心誠意，有為患者謀利益的赤誠之心，醫(yī)者的任何醫(yī)療決策是出于對患者有利而不是其它目的，才是符合道德的；又要求醫(yī)生要尊重患者，尊重患者的決定。這種對醫(yī)患誠信的要求，實際內(nèi)含著知情同意的規(guī)定：醫(yī)生對患者要履行告知義務(wù)，不得隱瞞，而患者也同樣應(yīng)把自己的病情誠實告訴醫(yī)生，在雙方誠信溝通基礎(chǔ)上，形成醫(yī)療決策。當(dāng)前知情同意在我國醫(yī)療實踐中遭遇困境，并不是知情同意原則本身的錯誤，而是在適用過程中不契合中國的傳統(tǒng)與現(xiàn)實。因此，我們要返身內(nèi)觀，從中華傳統(tǒng)文化中尋找現(xiàn)實和理論依據(jù)，培育知情同意生長的土壤，揭示傳統(tǒng)醫(yī)患誠信模式對當(dāng)代醫(yī)療實踐的啟示。

一 中國傳統(tǒng)醫(yī)患誠信模式

古代醫(yī)學(xué)以“仁愛、博施濟眾”為出發(fā)點，堅持“愛人者人恒愛之，敬人者人恒敬之”，反映了人與人之間真誠的交往和相互的尊重與信任。誠信是古代醫(yī)家必備品質(zhì)，是衡量醫(yī)者施行仁愛之術(shù)的重要尺度，也是良好醫(yī)患關(guān)系的基石。“誠”與“信”既相聯(lián)系又有區(qū)別。“誠”更多地反映對道德主體的內(nèi)在要求，“信”則意味著人們在道德實踐中，要遵循客觀天道，使天然的德性化為自然的行為。就主體自身修養(yǎng)而言，“信”指通過思誠來擇乎善、明善，并固執(zhí)此善作為自己的本性，所謂“誠于中而信于外”，“信”可說是“誠”的外顯。誠信要求誠實不欺，言行一致，表里如一，講究信義，才能言可復(fù)，行可行，獲得他人的尊重和信任。

在醫(yī)患關(guān)系中，誠信既強調(diào)醫(yī)者主體自身道德修養(yǎng)，又是醫(yī)患之間交往準(zhǔn)則。一方面，為醫(yī)要誠。即醫(yī)生以完全真實可信、不虛偽的態(tài)度對待患者，不得欺騙患者，這樣醫(yī)生自然能得到患者的充分信任?！夺t(yī)工論》對醫(yī)生的誠實做了詳細(xì)規(guī)范：“凡為醫(yī)者，性存溫雅，志必謙恭，動須禮節(jié)，舉乃和柔，無自妄尊，不可矯飾。廣收方論，博通義理，明運氣，曉陰陽，善診切，精察視，辨真?zhèn)?，分寒熱，審?biāo)本，識輕重。疾小不可言大，事易不可去難。貧富用心皆一，貴賤使藥無別。”*[宋]撰人佚名. 小兒衛(wèi)生總微論方·醫(yī)工論.醫(yī)者要有良好的道德修養(yǎng)，有將病情據(jù)實告知病家的義務(wù)，不可妄言矯飾，不可將小病說成大病，將容易治療的情況說成難事。貧富貴賤要一視同仁，否則不能稱為“誠信”。明代李梴將誠信視作醫(yī)者之根本，即“不欺而已”。他列舉了所謂“欺”之種種：“診脈而不以實告者，欺也；論方用藥，潦草而不精詳者，欺也；……欺則天良日以蔽塞，而醫(yī)道終失：不欺則良知日益發(fā)揚，而醫(yī)道愈昌。欺與不欺之間，非人之所能與也?！?[明]李梴. 醫(yī)學(xué)入門·習(xí)醫(yī)規(guī)格.不欺騙患者，就是要誠實告知患者病情，以實事求是作為醫(yī)者行醫(yī)準(zhǔn)則。醫(yī)生要具備“質(zhì)實而無偽”的素質(zhì)，以誠心對待病人?！胺膊〖已俞t(yī)，乃寄之以生死，理當(dāng)敬重，慎勿輕藐，貧富不在論財，自盡其誠，稍褻之則非重命者耳?！?[明]龔?fù)①t. 萬病回春·醫(yī)家病家通病.作為醫(yī)者，要敬重患者，盡心盡力對患者負(fù)責(zé)，要敢于承擔(dān)責(zé)任和任何可能造成的風(fēng)險，而不是發(fā)生醫(yī)療事故就推卸責(zé)任。 另一方面，患者將自身性命托付予醫(yī)生，要對醫(yī)生尊重信任。誠信不只是對一方的規(guī)約，而是醫(yī)患雙方相互信任、理解與尊重。扁鵲行醫(yī)有六不治：“驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，藏氣不定，四不治也，形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也；有此一者，則重難治也。”*[漢]司馬遷. 史記·扁鵲倉公列傳第四十五.扁鵲明確指出對于那些信巫而不信任醫(yī)生的患者是不進行治療的。因為病人在此種態(tài)度之下就醫(yī)，自然不會重視醫(yī)家的診斷和治療方案，那么疾病就很難被治愈。 王燾認(rèn)為“良藥善言，不可使人必服。法為信者施，不為疑者說?！?[清]陳夢雷. 古今圖書集成·醫(yī)部全錄:卷一百九十醫(yī)患之間不能真誠信賴，密切合作，就失去治療的共同基礎(chǔ)。宋代寇宗奭亦說：“醫(yī)不慈仁，病者猜鄙，二理交馳，于病何益？由是言之，醫(yī)者不可不慈仁，不慈仁則招非；病者不可猜鄙，猜鄙則招禍。惟賢者洞達物情，各就安樂，亦治病之一說耳”*[宋]寇宗奭. 本草衍義·卷一:衍義總敘.。在為病人診治過程中，醫(yī)家應(yīng)該以身作則，以“仁慈之心”對待患者，同時患者對醫(yī)家的尊重和信任也同樣重要。因此治病有六失：“失于不審，失于不信，失于過時，失于不擇醫(yī)，失于不識病，失于不知藥。”*[宋]寇宗奭. 本草衍義·卷一:衍義總敘.若患者對醫(yī)生失去信任，疾病就很難治好。

清代醫(yī)家徐大椿強調(diào)醫(yī)患之間，貴在誠信：“況病各有萬，而脈之象不過數(shù)十種，且一病而數(shù)十種之脈無不可見，何能診脈而即知其何病，此皆推測偶中，以此欺人也?！?[清]徐大椿. 醫(yī)學(xué)源流論·診脈決死生論.他意在告誡醫(yī)生不要故弄玄虛，以示醫(yī)術(shù)高超，病人也要明了四診法之要義，找醫(yī)生時主動陳述病情，這樣有利于醫(yī)患融洽和疾病的確診與治療。徐大椿認(rèn)為，許多病人延請名醫(yī)，多是到了“病危勢篤、近醫(yī)束手、舉家以為?！钡牡夭剑藭r多數(shù)已成壞癥，很難救治。并非因為名醫(yī)就有起死回生之術(shù)，而病家往往寄予厚望，要求很高。有時醫(yī)生竭盡全力也無生機，極易招來病家憤怨，影響醫(yī)患關(guān)系。他一方面認(rèn)為醫(yī)生要“慎之又慎”，另一方面希望病家多理解包含。在徐大椿看來，當(dāng)患者請醫(yī)生為自己治療的時候，實際上是把他們的生命交到了醫(yī)生手中。對患者來說，醫(yī)生是如同至親一般可以托付、信賴的人，而并非一個陌生的存在。同時他們相信醫(yī)生將以患者利益而不是醫(yī)生自己的利益為首來進行治療。此語道出了醫(yī)患之間應(yīng)建立在以誠相待，相互信任基礎(chǔ)上彼此理解、彼此尊重的心聲。

因此我們認(rèn)為，古代醫(yī)患關(guān)系可稱為誠信模式。這種模式是建立于醫(yī)患之間相互誠實與信賴基礎(chǔ)上。更多的依靠于“誠信”本身的道德價值，而不僅僅依靠言辭、話語的信任來體現(xiàn)。首先醫(yī)生要正心誠意，有為患者謀利益的赤誠之心，醫(yī)者的任何醫(yī)療決策應(yīng)該是從患者利益出發(fā)而不是其它目的，這才符合道德。也只有如此，患者才會真正尊重、信任醫(yī)生，將自身健康托付給醫(yī)生。同時，醫(yī)生要尊重患者，當(dāng)然也要對患者的決定予以尊重。這種發(fā)自內(nèi)心的誠摯是醫(yī)患之間交往的精神紐帶，把醫(yī)患雙方緊密、牢固的聯(lián)系在一起。醫(yī)患之間不是道德他者，而是道德朋友。只有誠實不欺，才能建立相互信任的關(guān)系，各盡自己的社會職責(zé)和道德義務(wù)，維持正常社會秩序，若醫(yī)生與患者相互猜疑，相互欺騙，則必然導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化和社會秩序混亂。

二 醫(yī)患誠信模式中的告知與同意

誠信模式要求醫(yī)患雙方彼此忠誠，不互相欺騙，講究信譽。醫(yī)患關(guān)系必須建立在醫(yī)生與患者之間真誠的內(nèi)心信念和切實的日常行為實踐基礎(chǔ)上。這種對醫(yī)患誠信的要求，實際內(nèi)含著對知情同意的規(guī)定：醫(yī)生對患者要履行告知義務(wù)，不得隱瞞，而患者也同樣應(yīng)把自己的病情誠實告訴醫(yī)生，在雙方充分溝通基礎(chǔ)上，形成醫(yī)療決策。

首先，醫(yī)患誠信模式強調(diào)“醫(yī)不欺患，據(jù)實以告”。醫(yī)學(xué)典籍中很早就有了對病人告知真相的論述：“凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時。……必察四難，而明告之?！?素問·王機真臟論篇明言治病應(yīng)詳察病人形氣、色澤、脈象、病因，且明白告訴患者。這樣有利于根據(jù)病人實際情況來運用不同手段和藥物進行治療。孫思邈指出醫(yī)者診治時要“深察三部九候而明告之。”*[唐]孫思邈. 備急千金要方·論診侯.醫(yī)者在詳細(xì)了解病人病源、病情的基礎(chǔ)上，應(yīng)該將其癥狀誠實、詳細(xì)告知病人，不得隱瞞欺騙。李梴認(rèn)為，臨床診治，要仔細(xì)察脈，不欺騙病人：“既診后，對病家言必以實，或虛或?qū)?，可治、易治、難治，說出幾分證候，以驗自己精神。如有察未及者，值令說明，不可牽強文飾，務(wù)宜從容擬議，不可急迫激切，以至恐嚇?！?[明]李梴. 醫(yī)學(xué)入門·習(xí)醫(yī)規(guī)格.也就是說對病者癥狀、病因等都應(yīng)實話實說，如有自己不能確定的，不可以牽強，應(yīng)說明情況。龔?fù)①t言醫(yī)者要“一存仁心，乃是良箴；博施濟眾，惠澤斯深。二通儒道，儒醫(yī)世寶；道理貴明，羣書當(dāng)考。叁情脈理，宜分表里；指下既明，沉疴可起。四識病塬，坐死敢言；醫(yī)家至此，始稱專門。”*[明]龔?fù)①t. 萬病回春·醫(yī)家十要.其中要求醫(yī)者確診病原之后，要敢于對患者據(jù)實以告，如此才可稱得上良醫(yī)。 醫(yī)患誠信不僅要求醫(yī)者對患者誠實不欺，告知時還要充分考慮病人所處環(huán)境、自身生理、心理等實際情況。古時醫(yī)者治病，講究一個“順”字，不僅要順應(yīng)陰陽四時、脈象形氣，還要“順其志”即病人情志。醫(yī)生要尊重病人，講究禮貌，不失人情?！秲?nèi)經(jīng)》言：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！?靈樞·師傳.并以王公大夫為例詳細(xì)說明了醫(yī)患交流與疾病治療的關(guān)系。面對不同的對象，根據(jù)病人疾病的生理反應(yīng)和心理因素，醫(yī)者要有不同的告知和說明方法，以取得病人與醫(yī)者的合作。在告知真相的同時，注意方式方法，而不是如今天部分醫(yī)生在履行告知義務(wù)時以一紙冰冷的知情同意書了事，不與患者真誠溝通，這是對患者的傷害與不尊重。

根據(jù)以上分析，中國古代歷來有醫(yī)者對病人告知真相的規(guī)定。究其原因，是由于古代醫(yī)學(xué)深受儒家倫理思想影響，形成了“醫(yī)乃仁術(shù)”和“醫(yī)患誠信”等倫理原則，在醫(yī)患之間強調(diào)真誠溝通。對病人告知真相，是醫(yī)者行醫(yī)必須遵守的基本準(zhǔn)則。古代醫(yī)學(xué)家自發(fā)地遵守知情同意的道德要求，在實踐中也很好地注意到了真相告知對于醫(yī)患關(guān)系的重要性。

其次，醫(yī)患誠信模式強調(diào)“患不困醫(yī)，尊重信任”。誠信不僅是醫(yī)者責(zé)任，患者也有如實告知病情的義務(wù)。古代醫(yī)家格外重視病家對醫(yī)家是否信任的問題。在醫(yī)療過程中，患者不得隱瞞病史病情，否則不利于醫(yī)生診治，患者對醫(yī)家的態(tài)度也直接影響到診治的效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有這樣的訓(xùn)誡：“病不許治者，病必不治，治之無功矣?！?素問·五臟別論.認(rèn)為如果患者不配合醫(yī)生的治療，那么即使醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高明也將無功而返。蘇東坡也強調(diào)在醫(yī)生詢問病情時，患者應(yīng)如實相告：“吾平生求醫(yī)，蓋于平時默驗其工拙，至于有疾而求療，必先盡告以所患，而后求診?！崆蠹灿?，豈以困醫(yī)為事哉?”*[宋]蘇軾. 東坡雜記·求醫(yī)診脈.只有對醫(yī)生據(jù)實陳述病史和病情，才最有利于疾病診治，如果因為病家的隱瞞行為而造成醫(yī)家誤診或者在治療方法上無法掌握病人的承受能力，將導(dǎo)致治療或服藥無效，最終傷害到的還是患者自身利益。

明代龔?fù)①t亦對患者之誠進行了要求：“常見今時之人，每求醫(yī)治，令患者臥于暗室帷帳之中，并不告以所患，止令切脈，至于婦人多不之見，豈能察其聲色？更以錦帕之類護其手，而醫(yī)者又不便褻于問，縱使問之亦不說，此非欲求愈病，將以難醫(yī)。殊不知古之神醫(yī)，尚且以望聞問切，四者缺一不可，況今之醫(yī)未必如古之神，安得以一切脈而洞知臟腑也耶？余書此奉告世之患者，延醫(yī)至家，罄告所患，今醫(yī)者對證切脈，了然無疑，則用藥無不效矣。”*[明]龔?fù)①t. 萬病回春·醫(yī)家病家通病.指出對醫(yī)生隱瞞實際上是患者自己對自己的傷害。只有在充分信任醫(yī)生基礎(chǔ)上，病家如實告知病情，并按醫(yī)囑服藥和調(diào)節(jié)生活起居，診斷才準(zhǔn)確，治療才有效。

患者如果不信任醫(yī)生，懷疑醫(yī)生水平，實際上不利于疾病治療。在某種程度上甚至可以說，患者信醫(yī)對診療效果起到了決定作用。陳實功《外科正宗》載一六十多歲男子長膿瘡，病情危重。醫(yī)者為患者治療一段時間后，病情好轉(zhuǎn)。但“因病家與內(nèi)科一醫(yī)，平交甚切，托彼用藥內(nèi)服，而不遵外科補托之法，自執(zhí)己見，不聽予言，失于峻補，后瀝盡氣血而亡?！?[清]陳夢雷. 古今圖書集成·醫(yī)部全錄,卷一百七.即使病人也同是醫(yī)生，因為醫(yī)學(xué)分科的不同，也存在知識、信息等專業(yè)差別。陳氏乃外科圣手，而病家自詡頗懂內(nèi)科之法而不聽醫(yī)者所言，最終不治身亡?？梢娀颊邔︶t(yī)生的尊重與信任在治療中至關(guān)重要。

再次，醫(yī)患誠信模式強調(diào)“醫(yī)患交流，形成決策”。醫(yī)患之間既要有醫(yī)方的告知與說明，又要有患方的同意與知情的表示，雙方在充分交流后形成醫(yī)療決策。因此在醫(yī)生告知患者后，還有一個由誰來作出醫(yī)療決策的問題。當(dāng)代知情同意強調(diào)患者享有自主決策權(quán)而不受醫(yī)生干預(yù)，而古代醫(yī)患誠信強調(diào)醫(yī)者誠心，在醫(yī)生的醫(yī)療行為以病人利益為唯一目的前提下，存在由醫(yī)生決定、由患者決定、由家屬決定等多種情況，取決于具體案例。有些情況下，即使病人不同意，也可以由醫(yī)生做出決定。清代名醫(yī)喻昌曾記載治療一例傷寒壞癥。當(dāng)時患者病勢沉重，醫(yī)者診視后明確告知：“病非死證，但恐成廢人矣?！?[清]陳夢雷. 古今圖書集成·醫(yī)部全錄,卷一百八十八.醫(yī)生將醫(yī)療可能的傷害風(fēng)險告知病人，病人知道后，作出“此身既廢，不如速死”的決定。但是這明顯是病人受疾病困擾，徹夜痛叫、百治不效的情況下做出的決定。其生理、心理都與正常時迥然不同，因此不能認(rèn)定他的決定是自主的表示。此時醫(yī)者沒有理會病人求死的決定，而是為了保住病人生命，找出適合病人的最佳治療方法而與病人進行多次交流，反復(fù)嘗試，最終使病人痊愈。

誠信要求醫(yī)患雙方相互尊重，因此，尊重患者是古代醫(yī)家一直遵守的醫(yī)德規(guī)范。尊重患者就意味著尊重患者的決定。也正是基于此，在充分告知患者病情的基礎(chǔ)上，由患者來決定是否治療的案例也不在少數(shù)。如《史記》載淳于意為齊王后弟宋建治病*[漢]司馬遷.史記·扁鵲倉公列傳第四十五，醫(yī)者在明確告知患者病情、癥狀、醫(yī)理之后，病者即相信醫(yī)生而要求醫(yī)治，在雙方配合之下病愈。

在中國，知情同意有其特殊性，就是醫(yī)生告知病人家屬，由家屬決定是否治療。這是由于在中國古代，家庭具有獨立的價值、責(zé)任和道德地位，以獨立的完整的社會實體方式存在[1]，家庭尤其是作為家庭的代表——家長的權(quán)威具有合法和合道德性。古代醫(yī)學(xué)深受家庭本位思想影響，家庭、家長在醫(yī)療決策中的地位也是不可忽視的。《外科正宗》載陳實功治療一年輕女病患*[清]陳夢雷. 古今圖書集成·醫(yī)部全錄,卷一百六十九.，病因是父親為其擇婿不遂，病由心生，勢漸沉重。醫(yī)者看視后說這是心病，藥不能治。父親受醫(yī)者點撥，隨即為女子安排婚事，三月后再請醫(yī)生診視，病勢好轉(zhuǎn)，于是醫(yī)生開始用藥物進行治療，終得痊愈。這里的醫(yī)患交流幾乎都在醫(yī)生與病人父親之間進行，父親是女兒生病的始作俑者，也在女兒病愈中起到重要作用。在醫(yī)生告知病況緣由后，由父親作出“擇嫁”的決定，以利于女子病愈。這里醫(yī)生不是主導(dǎo)，而是類似于“顧問”角色。醫(yī)療決策權(quán)在患者父親。

另據(jù)清代費啟泰《救偏瑣言》載一孕婦孕中見痘，病勢兇險。醫(yī)者欲為其診治，但“厥夫惑于不韻者之言，執(zhí)意不欲。予辭弗藥。九朝而斃，而胎卒壅。”*[清]陳夢雷. 古今圖書集成·醫(yī)部全錄,卷五百.丈夫拒絕醫(yī)生的治療方案，最終導(dǎo)致孕婦母子雙亡。這可謂是古代版李麗云悲劇。

三 傳統(tǒng)醫(yī)患誠信模式的當(dāng)代價值

研究傳統(tǒng)是為了更好地為現(xiàn)實服務(wù)。因此，對傳統(tǒng)的關(guān)注，要以深刻的當(dāng)代問題意識為前提。我們研究中國傳統(tǒng)醫(yī)患誠信模式，以及基于這一模式的告知與同意，是試圖為當(dāng)前醫(yī)療實踐中適用知情同意原則出現(xiàn)的問題提供解決之道。

以自主原則為理論基石的知情同意原則，是當(dāng)代生命倫理學(xué)中被廣泛重視和討論的一個道德規(guī)則。它表達的是對人的自主性的尊重，是對個人自由不可侵犯性的肯定?；颊咴谕耆@取了包括自身病情以及此種診療行為所預(yù)計帶來的積極效果和消極效果在內(nèi)的全部信息后如表示同意，醫(yī)務(wù)人員按照患者同意的方案進行診療。醫(yī)護人員不告知或告知后未取得患者同意而擅自進行診療的，即視為對患者權(quán)利的侵犯[2-4]。目前，知情同意作為一項制度，在法律上有了相對完整的規(guī)定，在醫(yī)學(xué)實踐層面也已經(jīng)得到廣泛的適用。

但是，任何制度都不是完美的，知情同意原則也一樣。這一傳統(tǒng)建立的初衷是為了尊重病人權(quán)利，但是它逐漸異化為醫(yī)生的避風(fēng)港和護身符，醫(yī)生常常比病人更傾向于知情同意規(guī)則，更熱衷于“簽字”規(guī)則。有時，為了“充分”尊重病人自主，醫(yī)生任由病人做決定，甚至任由病人做出不符合自己利益的決定，使尊重病人決定淪為“不顧病人利益任由病人決定”的極端醫(yī)療自由主義。另外，知情同意書常常是格式化的，這種知情同意書與其說是保護病人的自主權(quán)，不如說是以矛盾的方式既限制了病人的權(quán)利，又忽視了病人的利益，使不侵犯病人自由蛻變?yōu)椤安活櫜∪死嬗窒拗撇∪藱?quán)利”的偽醫(yī)療自由主義。片面強調(diào)病人自主，甚至以越來越多的經(jīng)濟、法律、制度等框架，以“保護病人自主權(quán)”的名義，設(shè)置程序、規(guī)則和表格，增加病人經(jīng)濟、精神負(fù)擔(dān)。這并沒有實現(xiàn)尊重病人自主的承諾，反而導(dǎo)致不顧病人利益的嚴(yán)重后果。醫(yī)患雙方應(yīng)有的充分溝通與密切合作，化為法律化、格式化的知情同意書，實際上是以外在的法律形式規(guī)定了醫(yī)患雙方的法定權(quán)利義務(wù)，但卻消解了醫(yī)患關(guān)系的倫理內(nèi)核。醫(yī)患雙方更多的如信任、尊重等道德權(quán)利被排斥在外。醫(yī)生本應(yīng)具有出于誠心而自覺保障患者權(quán)利與承擔(dān)可能風(fēng)險的道德義務(wù)，卻為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療機構(gòu)自身安全和利益，而以知情同意之名逃避責(zé)任，違背救死扶傷的醫(yī)家宗旨。更大的代價則是醫(yī)患之間的隔閡乃至深層次的誠信危機。

基于個人自由的知情同意原則在實際中遭遇困境，并非知情同意原則本身的錯誤，而是在適用中不契合中國的傳統(tǒng)與現(xiàn)實。當(dāng)代中國知情同意的實踐，不單純是一個西方主流生命倫理思想的引進和完善問題。更為重要的是要返身內(nèi)觀，向里用力，從中華傳統(tǒng)文化中尋找現(xiàn)實和理論依據(jù)，培育知情同意生長的土壤。基于此，我們對中國醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)進行了重新審視。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，有大量的史料能夠證實，中國有一以貫之地對患者告知真相的傳統(tǒng)，這種傳統(tǒng)來源于“醫(yī)不欺患、患不困醫(yī)”這種醫(yī)患誠信的道德要求。在此基礎(chǔ)上，古代醫(yī)家自發(fā)地遵守知情同意，并有類似規(guī)范出臺。

雖然在當(dāng)代西方生命倫理學(xué)的實踐中，知情同意原則經(jīng)常被視為是以個人自主概念為起點，是以個人自主的觀念、個人權(quán)力的語言及個人主義的世界觀為基礎(chǔ)的，但是這種個體道德觀點并不是唯一能證明知情同意合理性的理論。古代醫(yī)學(xué)強調(diào)的“醫(yī)乃仁術(shù)”、“醫(yī)患誠信”等倫理原則也可以為知情同意作辯護。而論證知情同意在中國醫(yī)患關(guān)系史中存在，說明知情同意實際上與傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的仁愛精神相當(dāng)一致，這兩者有著共同的目的，那就是為了病人的健康。也就是說，自主原則并不是知情同意的唯一理論基石，中國傳統(tǒng)的醫(yī)患誠信模式，同樣有著知情同意的要求。知情同意的真正目的不是一味限制醫(yī)生權(quán)威或片面維護患者自主，這只是一種手段，其根本目的是維護患者利益。在醫(yī)療實踐中，不能混淆目的與手段的關(guān)系，也不能片面強調(diào)某一原則而使得患者利益遭受損失。

實際上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)患以誠，因此醫(yī)患之間真誠溝通是保證醫(yī)患和諧的必要條件。不可否認(rèn)，它與當(dāng)前所提出的知情同意規(guī)范有著很大的區(qū)別，但同樣不可否認(rèn)的是，知情同意絕對不是一個完全泊來的規(guī)范。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)既堅持了知情同意，又保持了誠信和諧的醫(yī)患關(guān)系，這一優(yōu)良傳統(tǒng)，值得為我們今天反思知情同意原則提供借鑒。為了使真正意義上的知情同意在現(xiàn)實中成為可能，首先，醫(yī)者必以誠待患。也就是說，醫(yī)生要以病人利益為出發(fā)點，不能把知情同意當(dāng)作推卸責(zé)任的手段，或利用自身專業(yè)、心理、角色上的優(yōu)勢，欺騙、愚弄病人，暗示病人接受治療。第二，醫(yī)生要尊重病人。對于文化水平低，自主能力弱的病人，醫(yī)生有幫助和教育義務(wù)，而不是簡單強迫病人接受自己的觀點和意見，或以言語強制形式將病人置于不利地位。第三，醫(yī)生要與患者充分溝通，闡述明白。不僅要提供足夠病情資料，還要讓病人能真正理解，對不同病人的有關(guān)信息應(yīng)進行不同的說明和解釋。第四，醫(yī)生告知病情，要包括適時適度得體的方式，正確的內(nèi)容，準(zhǔn)確的病情，尤其是告知將采取的治療的重要部分等都是非常重要的。醫(yī)生在告知時要多為病人著想，不能一味格式化。醫(yī)學(xué)處處存在意外，任何治療手段都不是百分百保險的，因此醫(yī)生在告知可能的病情現(xiàn)狀、治療和預(yù)后等重要信息時不能過于自信而說話不留余地，但也不能過分夸大和渲染治療作用和危險。

[1] 范瑞平.當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2011.

[2] 施衛(wèi)星,柯雪琴.生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].杭州:浙江教育出版社,2006.

[3] 姚春鵬.《莊子》養(yǎng)生思想探析[J].齊魯學(xué)刊,2012,(6):23-28.

[4] 鄧大松等.全民醫(yī)保與公共衛(wèi)生服務(wù)體系[J].湖南社會科學(xué),2012,(6):82-84.

The Traditional Chinese Physician-Patient TrustModel and its Contemporary Value

ZHOU Yi1，2, LI Lun2

(1.Hunan College of Finance and Economy, Changsha 410000,China;2.Hunan Normal University Center for Moral Culture, Changsha 410081,China)

Traditional Chinese Medicine emphasizes such ethical principles as “medicine is humanity” and “physician-patient trust”, and shapped the physician-patient trust model. The relationship between physician and patient should be established by the belief and daily practice. Trust is the basic requirement to establish good physician-patient relationship. The physician-patient trust model requires the physician to act for the interests of the patients, and requires the physician respect patients and their decisions. Physicians and patients make medical decisions based on sincere communication. The physician-patient trust model not only stick to the informed consent, but also keep the harmonious doctor-patient relationship. It has great significance to the modern medical practice.

Chinese Tradition;Physician-patient trust;Contemporary Value

2013-11-10

國家社會科學(xué)基金重大項目《現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)中的生命倫理及其法律問題研究》(11&ZD177)；湖南省社科基金重大項目《移植技術(shù)中的生命倫理與法律問題》(12ZDB64)

周 奕(1981—)，女，湖南長沙人，湖南師范大學(xué)道德文化研究中心博士，湖南財政經(jīng)濟學(xué)院講師.研究方向：中國傳統(tǒng)倫理與生命倫理.

B82.057

A

1008—1763(2014)05—0116—05