孫靜 吳筱筱

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科病房；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京100730）

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，超低和極低出生體重兒的存活率逐年提高［1］。保證他們的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及生長(zhǎng)速度，是醫(yī)學(xué)界面臨的重大挑戰(zhàn)。目前國(guó)際上已公認(rèn)母乳加母乳強(qiáng)化劑喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的最佳選擇［2］。母乳強(qiáng)化劑在發(fā)達(dá)國(guó)家已有20多年的應(yīng)用歷史，在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育以及提高遠(yuǎn)期預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用。我科2007年開(kāi)始應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1 月～2013年6月，我院NICU共收治并成功實(shí)施強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒98名，胎齡（28.6±1.9）周，出生體重（1 080±275）g。母乳不足部分由早產(chǎn)兒配方奶粉補(bǔ)充。強(qiáng)化母乳占喂養(yǎng)總量的（80.6±20.9）%。98例極低出生體重兒均生后24h開(kāi)始微量喂養(yǎng)，母乳強(qiáng)化劑為雀巢FM 85，足量強(qiáng)化為1g母乳強(qiáng)化劑加入20ml母乳。98名極低出生體重兒開(kāi)始添加母乳強(qiáng)化劑日齡為（22.6±11.5）d。添加母乳強(qiáng)化劑后，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受46例，降低強(qiáng)化濃度后漸增至足量強(qiáng)化，自添加母乳添加劑至足量強(qiáng)化最常用時(shí)15d。出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎10例。

2 護(hù)理

2.1 掌握母乳強(qiáng)化劑的添加時(shí)間以及濃度 雀巢FM85母乳強(qiáng)化劑為粉劑，粉狀產(chǎn)品的特點(diǎn)為不會(huì)稀釋母乳，對(duì)母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間有促進(jìn)作用［3］。母乳強(qiáng)化劑含有蛋白質(zhì)、鈣、磷、碳水化合物、維生素、微量元素等混和成分，在增加能量密度的同時(shí)，也增加母乳的滲透壓。有研究顯示［2］，足量強(qiáng)化的母乳滲透濃度為363mmol／L，母乳的滲透濃度為255mmol／L。而極低出生體重兒胃腸發(fā)育不成熟，故微量喂養(yǎng)時(shí)不能使用強(qiáng)化母乳，當(dāng)喂養(yǎng)量達(dá)到100ml／（kg·d）時(shí)，開(kāi)始使用母乳添加劑。開(kāi)始半量強(qiáng)化，即0.5g母乳添加劑加入20ml母乳，觀察24h后，無(wú)喂養(yǎng)不耐受狀況后改為足量強(qiáng)化，即1g加入20ml母乳中。98例患兒中開(kāi)始添加母乳強(qiáng)化劑后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受46例，降低強(qiáng)化濃度，改為20ml母乳中添加0.33g母乳強(qiáng)化劑，觀察患兒情況，而后漸漸增加強(qiáng)化濃度至足量強(qiáng)化。98例患兒出院時(shí)均實(shí)現(xiàn)足量強(qiáng)化，自開(kāi)始強(qiáng)化至足量強(qiáng)化用時(shí)最長(zhǎng)的1例為15d。

2.2 喂養(yǎng)并發(fā)癥的觀察 98例強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受46例，出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎10例。喂養(yǎng)不耐受是指嘔吐或殘余（胃殘余量多于前次喂養(yǎng)量的1／3）次數(shù)總和≥3次／d，持續(xù)奶量不增或減少≥3d。壞死性小腸結(jié)腸炎以腹脹、嘔吐、便血、嚴(yán)重者休克為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線顯示以腸壁囊樣積氣為特征，是新生兒階段一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾?。?］。本組發(fā)生的9例壞死性小腸結(jié)腸炎于生后5d內(nèi)發(fā)生，此時(shí)患兒還未添加母乳強(qiáng)化劑，臨床表現(xiàn)為腹脹、腸型明顯、溢奶、X線檢查腸壁囊樣積氣，1例患兒足量強(qiáng)化喂養(yǎng)到足量熱卡后出現(xiàn)便血，8例壞死性小腸結(jié)腸炎經(jīng)過(guò)禁食后緩解，2例需要外科手術(shù)治療。加用母乳強(qiáng)化劑后應(yīng)密切觀察患兒有無(wú)嘔吐、殘余奶、腹脹、腸型以及大便情況。嚴(yán)格記錄喂養(yǎng)量、母乳添加劑量；殘余奶量、性質(zhì)；患兒有無(wú)溢奶、嘔吐；排便次數(shù)、性質(zhì)。每3h評(píng)估腸鳴音情況并記錄。

2.3 促進(jìn)母親泌乳的措施 我國(guó)絕大多數(shù)NICU屬于封閉式管理，母嬰分離的情況下母親維持足量泌乳是一大難題。有研究顯示［5］：母嬰分離情況下母乳喂養(yǎng)遇到的問(wèn)題有：母親對(duì)母乳質(zhì)量的懷疑、母乳不足的煩惱、哺乳知識(shí)的缺乏等。針對(duì)這種情況，我們制定了有關(guān)早產(chǎn)兒母親維持泌乳的健康教育材料以及系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃。健康教育材料的內(nèi)容包括：早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要性；吸奶的方法；母乳儲(chǔ)存的方法和儲(chǔ)存時(shí)間；母乳運(yùn)送的方法。由于刺激頻率和乳房排空的程度直接關(guān)系到母親泌乳的量［6］，我們建議母親白天3h吸奶一次，晚上最常間隔時(shí)間不超過(guò)5h。產(chǎn)后2周是保證泌乳量充足的關(guān)鍵期，而多數(shù)極低出生體重兒在此時(shí)間并不能達(dá)到足量喂養(yǎng)，所以這個(gè)時(shí)段不能讓產(chǎn)婦產(chǎn)生一直維持現(xiàn)階段泌乳量就夠的錯(cuò)覺(jué)。例如對(duì)一個(gè)1 400g的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，母親每日泌乳210ml就可達(dá)到150ml／kg足量母乳喂養(yǎng)。如果沒(méi)有及時(shí)提醒母親，那么在接下來(lái)的幾周內(nèi)持續(xù)這個(gè)低泌乳量就遠(yuǎn)不夠早產(chǎn)兒所需。理想的目標(biāo)是第2周末達(dá)到350ml／d的泌乳量。

在入院當(dāng)日，由于患兒家屬對(duì)于家庭發(fā)生的變化尚未完全接受，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要性，取得家屬的支持，不進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。這次健康教育是醫(yī)生和護(hù)士作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)行。在產(chǎn)后第2天，護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行母乳收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)的指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)初乳的珍貴性。鼓勵(lì)產(chǎn)婦正確吸奶，促進(jìn)乳汁的分泌。選擇合適時(shí)機(jī)對(duì)家屬進(jìn)行乳母飲食、生活注意事項(xiàng)的指導(dǎo)。

2.4 NICU中母乳的管理和強(qiáng)化母乳的配置 母乳貯存在3～4℃條件下能保持營(yíng)養(yǎng)素的穩(wěn)定，也能保持白細(xì)胞的活性和功能及抗微生物蛋白分子的有效濃度［7］。NICU中準(zhǔn)備了專(zhuān)門(mén)存放母乳的冰箱，每日記錄冰箱的溫度。每日與家屬溝通患兒當(dāng)日所需母乳量，鼓勵(lì)家屬按患兒所需要量送至NICU。NICU中不儲(chǔ)存冰凍母乳。母乳送至NICU在24h內(nèi)使用。工作人員在接收母乳時(shí)，核對(duì)患兒姓名、母乳采集時(shí)間，并標(biāo)上床號(hào)。配奶人員每日兩次檢查母乳儲(chǔ)存袋密封性、所標(biāo)注患兒姓名、母乳采集日期和時(shí)間。不同患兒母乳收集袋放置于冰箱的不同位置并有醒目標(biāo)識(shí)，防止混淆和交叉感染。使用前，由2名工作人員嚴(yán)格核對(duì)患兒的姓名、床號(hào)及母乳量。使用過(guò)程中，按照采集時(shí)間的先后順序，按次使用。使用前輕微搖晃，使脂肪混合均勻。然后，用一次性注射器按量抽取母乳。用溫奶器或溫水加熱至37～40℃。加熱好的母乳中添加母乳強(qiáng)化劑，混合均勻，遵循雙人核對(duì)的原則。強(qiáng)化母乳必須在1h之內(nèi)用完，未用完部分按體液處理。

2.5 工作人員的繼續(xù)教育 為了促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的開(kāi)展以及母乳添加劑的正確使用，我們對(duì)工作人員按年資制定了相應(yīng)的繼續(xù)教育課程并定期考核。初期課程包括早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法；喂養(yǎng)后觀察重點(diǎn)；早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)；母乳的儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和使用的注意事項(xiàng)；母乳添加劑的作用以及使用方法。提高課程有早產(chǎn)兒的鈣磷代謝和骨質(zhì)疏松；早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩；強(qiáng)化母乳對(duì)早產(chǎn)兒代謝的影響。培訓(xùn)有理論授課和操作練習(xí)。培養(yǎng)工作人員對(duì)NICU中開(kāi)展強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的重視，規(guī)范大家的操作流程。

3 小結(jié)

目前的母乳強(qiáng)化劑有粉劑和液態(tài)兩種。液體強(qiáng)化劑可以在母親不能提供足夠的母乳時(shí)使用。母乳強(qiáng)化劑能夠彌補(bǔ)早產(chǎn)母乳的不足，糾正未強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)引起的營(yíng)養(yǎng)素缺乏［8］。針對(duì)母乳的多種營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，可以改善早產(chǎn)兒生長(zhǎng)如增加體重、身長(zhǎng)和頭圍以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。我國(guó)母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用協(xié)作組的研究結(jié)果顯示［9］：經(jīng)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率相似，均可達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率，尤其重要的是，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的發(fā)生率，并不增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及NEC的發(fā)生率，是安全有效的。使用強(qiáng)化母乳是保證極低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)的重要措施，也是近年來(lái)NICU的發(fā)展趨勢(shì)。近8年的實(shí)踐證實(shí)了NICU使用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的安全性與可行性。護(hù)理人員要了解其重要意義，并在使用強(qiáng)化母乳的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)護(hù)理，提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其生長(zhǎng)。

［1］Hay Jr W W.Strategies for feeding the preterm infant［J］.Neonatology，2008，94（4）：245－254.

［2］王晨，王丹華.母乳強(qiáng)化劑在母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒中的應(yīng)用［J］.臨床兒科雜志，2009，27（3）：259－263.

［3］Fenton T R，Tough S C，Belik J.Breast milk supplementation for preterm infants：Parental preferences and postdischarge lactation duration［J］.American journal of perinatology，2000，17（6）：329－334.

［4］林廣，Lilykao.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（10）：632－634.

［5］周明芳，劉蕾，王楠，等.母嬰分離早產(chǎn)兒母親母乳喂養(yǎng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（12）：837－840.

［6］Daly S E，Kent J C，Owens R A，et al.Frequency and degree of milk removal and the short－term control of human milk synthesis［J］.Experimental physiology，1996，81（5）：861－875.

［7］Paxson CL，Cress CC.Survival of human milk leukocytes［J］.J Pediatr，1979，94：61－64.

［8］Schanler R J.The use of human milk for premature infants［J］.Pediatric Clinics of North America，2001，48（1）：207－219.

［9］母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組.母乳強(qiáng)化劑在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用的多中心研究［J］.中華兒科雜志，2012，50（5）：336－342.