孫蓮蓮 丁恒 王瑾瑜

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

射頻消融術（Catheterradiofrequency ablation，RFCA）是目前被認為治療心房顫動最有效、安全性高、損傷性小的醫(yī)療措施，已被廣泛應用于臨床。但射頻消融術（RFCA）術中并發(fā)的心臟壓塞是一種較罕見卻嚴重的致死率高的并發(fā)癥。據(jù)報道［1］，射頻消融術并發(fā)心臟壓塞發(fā)生率為0.4%～0.7%。因發(fā)生后，患者及家屬都會出現(xiàn)焦慮緊張情緒，故護士對其術后的個性化護理極其重要。2012年1月～2013年5月，我院心血管內(nèi)科494例房顫行射頻消融治療患者中5例并發(fā)心臟壓塞，經(jīng)積極搶救及時治療護理，5例均獲成功，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012年1月～2013年5月射頻消融治療房顫共494例，發(fā)生心臟壓塞5例，其中，女3例，男2例，平均年齡（60.5±4.9）歲。5例患者在術中均出現(xiàn)有面色蒼白、呼吸困難、情緒煩躁、心前區(qū)悶脹、脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠等癥狀和體征，X線攝片見心影增大，心臟搏動消失或減弱；心臟超聲見液性暗區(qū)；立即行心臟穿刺，抽出不凝血即確診為心臟壓塞。

1.2 結(jié)果 經(jīng)緊急心包穿刺，魚精蛋白中和肝素，多巴胺升壓并擴容、補液等緊急處理，心臟壓塞癥狀緩解。5例患者經(jīng)積極治療和精心護理，3～5d后拔除心包引流管，康復出院。

2 護理

2.1 病情觀察 心臟壓塞是危及生命的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)有胸悶、煩躁、氣促、惡心、大汗、心音變化，血壓、心率突然下降等，出現(xiàn)上述癥狀應警惕心臟壓塞的發(fā)生。術后重視患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸癥狀是否有所緩解，觀察煩躁情緒是否減輕。接到通知后，護士應在床旁備好各種搶救物品及藥品，包括除顫儀、心電監(jiān)護、心包穿刺包、氧氣等?；颊呋夭》亢?，與導管室護土詳細交接班，包括患者的主訴、用藥過程及相關有創(chuàng)治療等?；颊呓^對臥床休息，術后心電監(jiān)護包括心率、血壓、血氧飽和度，給予面罩吸氧，氧流量為3～5L／min，以增加氧濃度，緩解缺氧癥狀。設定每5～10min測量血壓1次，密切觀察血壓的動態(tài)變化。肖熙等［2］認為，在心包壓塞輸液應用多巴胺升壓藥過程中，維持正常血壓的低壓水平，可避免血壓過高而引起的心臟內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再出血，從而預防心包壓塞加重。血壓的下降幅度往往比具體的血壓數(shù)值更有臨床意義，因?qū)τ诓糠旨韧懈哐獕旱幕颊?，雖然此時其外周的血壓水平在人群的正常范圍內(nèi)，但一定幅度的血壓急驟下降，可影響心、腎、腦等重要器官的血供，易導致不良事情的發(fā)生。故護士應做好病情記錄，及時為醫(yī)生提供正確的病情動態(tài)信息。當患者出現(xiàn)不適癥狀或病情加重時，及時報告醫(yī)生，再次抽取心包積液，如保守治療無效，應立即送手術室急診開胸，做心臟修補術。

2.2 心包引流管的護理 護士應每班檢查引流管，保證各銜接處緊密，查看導管是否有足夠的活動空間，防止翻身時導管滑脫。若持續(xù)心包引流，穿刺處應敷無菌紗布，引流袋牢靠地固定在患者的腋中線平面以下，以防引流液返流入心包腔。本文5例患者均用縫線縫合皮膚，將導管固定并用3M透明敷貼貼于穿刺處，無滑脫發(fā)生。更換敷料及抽取引流液時嚴格無菌操作原則，預防感染。協(xié)助醫(yī)生每日行心包引流，封管前用肝素（12.5U／ml）5ml進行正壓封管以防堵塞。封管前后應抽回血，若引流不暢可適當旋轉(zhuǎn)導管，或讓患者改變一下體位，防止導管貼于心包壁影響引流。及時做好記錄，包括心包引流液的量、色、性質(zhì)，定期復查心超。拔管指征為患者不適癥狀消失，血流動力學穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，超聲顯示無或者少量心包積液［3］。本組患者引流通暢，抽取心包積血50～350ml，經(jīng)過3～5d治療后出血停止，心超示：無心包積液，予拔管。

2.3 活動護理 術后穿刺口予沙袋壓迫止血，同時保持術側(cè)肢體伸直。由于使用抗凝藥物，有增加全身出血的危險，護士應加強巡視，除定期檢查穿刺部位有無瘀血及術側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、濕度等變化外，還應觀察全身皮膚黏膜有無瘀斑、皮下血腫、咯血、血尿及便血；嚴密觀察患者的意識、血壓及視力，警惕腦出血的可能。告知患者如果穿刺點附近有皮膚潮濕感時，應及時報告護士。行股靜脈穿刺者，沙袋壓迫2h，制動6h；股動脈者穿刺者，沙袋壓迫6h，制動12h，臥床24h。下床活動應在生命體征平穩(wěn)且心包引流液不再滲出后，以防體位性低血壓。本組患者在制動時間到后，逐漸由床上活動過渡到下床活動，無意外事故發(fā)生。

2.4 留置導尿管的護理 尿量可反映腎臟灌注量、心排出血量和全身灌注情況。當血壓正?；蚪档投行撵o脈壓高又無尿時，應高度警惕心臟壓塞加重。因此，留置導尿管是因為患者術中大量補液及術后的活動能力影響和病情觀察的需要，應對患者做好解釋工作，取得患者的積極配合。妥善固定導管，位置應低于盆腔，防止上行感染。嚴格遵守無菌原則，更換引流袋，每日行會陰消毒2次。記錄好尿液的量、色、形狀，每小時測量1次尿量，準確記錄出入量。定期行無菌尿培養(yǎng)，密切觀察體溫情況和血象，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。拔管前定時夾管，訓練膀胱功能，拔管后指導多飲水，及早排尿。本組患者留置3～5d導尿管后拔出，無尿路感染發(fā)生。

2.5 心理護理 心包填塞的患者由于發(fā)病突然，發(fā)展迅速，并出現(xiàn)相應的臨床癥狀，易產(chǎn)生緊張恐懼心理，緊張恐懼反過來又加重出血，不利于病情康復。導管室護士在搶救的過程中要不斷安慰患者，多給于肢體上的接觸，如撫摸患者的額頭，握患者的手等，多鼓勵患者。病房護士應沉著、冷靜，忙而不亂，井井有條的接收術后患者，給患者及家屬信心的支持。尊重家屬的知情權(quán)，及時告知介入治療中出現(xiàn)的病情變化，術后的注意事項及良好的轉(zhuǎn)歸，取得患者及家屬的信賴以積極配合治療。護士應本著以人為本，病人滿意的原則，樹立人性化服務，體現(xiàn)人文關懷，真正把用心服務、用情呵護的護理服務理念貫徹始終。本組1例患者回病房后出現(xiàn)哭泣，通過我們多次與病人進行溝通，認真傾聽患者的感受，做解釋和安慰工作，講解有關的醫(yī)療知識，使患者情緒平復，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬及朋友關心患者，及時解決患者擔心的問題，使患者緊張恐懼心理得到有效緩解，積極配合治療，縮短住院時間。

3 小結(jié)

心臟壓塞是射頻消融手術中危急并發(fā)癥，如搶救不及時，可造成死亡。心臟壓塞一般發(fā)生于介入治療過程中，也有發(fā)生于術后數(shù)小時內(nèi)，本組患者均在手術過程中發(fā)生。其發(fā)生于射頻消融放電時間過長，操作動作不夠輕柔，患者血管病變程度重，導絲損傷，球囊與血管直徑不匹配，充盈球囊的壓力過高等，特別是對于血管迂曲完全閉塞者及鈣化的病變，其發(fā)生率更高［4］。醫(yī)生及護士應熟悉掌握心臟壓塞的臨床特征：（1）突發(fā)性胸悶、乏力、呼吸困難，煩躁、意識模糊或喪失；（2）血壓突然降低；（3）心率變化；（4）特征性X線表現(xiàn)（心影搏動減弱和透亮帶）；一旦發(fā)生心臟壓塞，積極搶救。術后及時的心電監(jiān)護，對患者進行個性化的整體護理，能最大限度的減少心臟壓塞并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。

［1］陳宏，李占全，張薇薇，等.18例心臟介入治療患者并發(fā)急性心包填塞的臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2008，17（1）：78－79.

［2］肖熙，邱小芩.房間隔缺損封堵術并發(fā)急性心包填塞的搶救與護理［J］.護士進修雜志，2010，25（21）：1981－1982.

［3］寧尚秋，劉文嫻，馬長生.心房顫動導管射頻消融術并發(fā)急性心包填塞9例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，5（14）：554－555.

［4］馬可忠，劉文衛(wèi).心臟介入性手術并發(fā)心包填塞的臨床分析［J］.臨床心血管雜志，2008，24（5）：396－397.