劉建鵬，范紅旗，劉海金，桑 敏(中國人民解放軍第二五二醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，河北 保定 071000)

·論著·

肱骨干并發(fā)肱骨髁上髁間粉碎骨折12例治療體會

劉建鵬，范紅旗，劉海金，桑 敏
(中國人民解放軍第二五二醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，河北 保定 071000)

目的探討肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折手術操作步驟及治療要點。方法采取手術治療肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折患者12例，經(jīng)肱三頭肌兩側入路，應用3D打印技術，使用個體數(shù)字化解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療，恢復肱骨干及肱骨遠端骨性三角結構，術后統(tǒng)計骨折愈合及肘關節(jié)功能情況。結果肘關節(jié)功能優(yōu)良率91.6%。所有患者切口均一期愈合，4～6個月骨折均愈合。結論經(jīng)肱三頭肌兩側入路，使用個體數(shù)字化解剖鎖定接骨板內(nèi)固定，能夠重建肱骨及肱骨遠端骨性三角生物力學結構，治療肱骨干并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折是一種理想的治療方法。

肱骨骨折；骨折,粉碎性;治療

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.025

單純肱骨干骨折和單純肱骨髁上、髁間粉碎骨折均為常見骨折類型，近年來對其研究較多，治療已有長足進展，但肱骨干骨折同時并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折發(fā)病較少，臨床報道不多。因其損傷模式復雜、骨折粉碎嚴重、關節(jié)結構周圍損傷明顯、并發(fā)神經(jīng)肌肉損傷等特點，造成患肢術后并發(fā)癥較多、臨床療效不確定等不良后果。我院采取個體化手術方案治療肱骨干并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折患者12例，術后隨訪8～16個月，肘關節(jié)活動良好，骨折均愈合，功能恢復比較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月—2013年12月我院確診的肱骨干并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折患者12例，男性9例，女性3例，年齡19～58歲，平均(34.3±0.4)歲；損傷部位為左側4例，右側8例；閉合性骨折11例，開放性骨折1例。致傷原因為交通傷7例，高處墜落傷3例，摔傷2例。除1例開放性骨折立即行清創(chuàng)內(nèi)固定手術治療外，其余病例均在受傷后7～10d手術治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前根據(jù)患者個體情況，采取各種方法，臨時手法復位、石膏托固定制動、冷敷、尺骨鷹嘴牽引、脫水等措施，減輕軟組織腫脹。術前患肢常規(guī)CT掃描，制作三維圖像；或?qū)T數(shù)據(jù)輸入3D打印機，制出樹脂模型。根據(jù)模型選擇內(nèi)固定材料類型，并模擬復位，將CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)絻?nèi)固定材料生產(chǎn)廠家，“量身定制”個體化數(shù)字解剖鎖定接骨板。

1.2.2 手術治療：手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下進行，如肱骨近端條件允許盡量使用止血帶，取肘后正中切口向近端延長，皮下游離，內(nèi)側顯露尺神經(jīng)，并予以保護。不切斷肱三頭肌形成舌形瓣，如髁部骨折顯露不清可行尺骨鷹嘴截骨，盡量使用經(jīng)肱三頭肌兩側入路，不影響伸肘裝置，以便更容易恢復肘關節(jié)功能[1]。肱三頭肌兩側入路內(nèi)側再向近端延長可清楚顯露中正神經(jīng)及肱動靜脈，外側顯露松解橈神經(jīng)。各骨折塊不要完全游離，盡量保持與軟組織相連，以保持骨塊生物活性。骨折復位自髁部開始，首先復位關節(jié)內(nèi)骨折，盡量恢復肘關節(jié)關節(jié)面，克氏針或螺釘臨時固定。肱骨滑車部骨折可使用1～2枚3.5mm空心釘貫穿固定，增加肱骨滑車應力強度。依次復位髁間、髁上骨折及肱骨干骨折，將術前設計好、已量身定制的2枚個體化數(shù)字解剖鎖定接骨板分別放置于肱骨內(nèi)、外側固定。接骨板盡量長，外側遠端可至肱骨外上髁，內(nèi)側則置于肱骨內(nèi)上髁，近端至少超過骨折線3枚鎖定螺釘。骨缺損者可行自體髂骨或異體骨移植治療。修復損傷的韌帶肌肉，尺神經(jīng)前置，檢查肱動靜脈情況，放置引流，最后沖洗縫合，一般不輔助外固定。

1.2.3 術后處理：術后第1天均行肘腕關節(jié)及握拳等功能鍛煉，以促進肌力恢復和消除肢體腫脹，切勿作暴力的肘關節(jié)被動牽拉，避免出現(xiàn)異位骨化。術后第2、4、6、10個月拍攝正側位X線片觀察骨折愈合情況，并記錄分值，了解固定情況后，根據(jù)患者具體情況及術中固定物牢固程度，制定進一步康復訓練計劃。

為預防患肢異位骨化，術后2～3個月內(nèi)口服吲哚美辛，每2周復查血常規(guī)，避免其不良反應。

1.3 隨訪與功能評定：所有患者均接受門診康復指導。術后前4周，每周復查康復指導2次，5～8周每周復查康復指導1次，9～16周每2周復查康復指導1次，17周～16個月內(nèi)每8周復診1次。隨訪內(nèi)容包括拍攝患肢肘關節(jié)正側位X線片；測量肘關節(jié)屈伸角度及前臂旋轉(zhuǎn)幅度；按Mayo標準評分評價肘關節(jié)功能[2]，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日常活動功能(25分)。評分標準為優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2 結 果

本組12例均獲得隨訪。隨訪時間8～16個月，其中優(yōu)8例，良3例，可1例，差0例，肘關節(jié)功能優(yōu)良率91.6%。所有患者切口均一期愈合，4～6個月骨折均愈合，有1例尺神經(jīng)損傷病例術后3個月恢復。

3 討 論

肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折不同于平時所報道肱骨髁上、髁間粉碎骨折，發(fā)病較少，損傷暴力較后者更大，粉碎程度更重，骨折線更長，同時伴有上臂肌群等軟組織損傷。對于此種高能量損傷的患肢，切開復位內(nèi)固定為首選方法，結合以上病例，總結以下體會。

手術的目的是恢復整個肱骨干及肱骨遠端骨性解剖結構，加強由肱骨尺、橈側柱及滑車組成的肱骨遠端骨性三角區(qū)解剖應力結構。近年來對肱骨髁上、髁間粉碎骨折研究較多，有學者[3-4]提出肱骨遠端雙柱理論，強調(diào)肱骨尺、橈側柱為肱骨遠端提供了堅強的支撐，并使用肱骨遠端解剖鎖定接骨板(distal humeral plate,DHP)固定雙側柱(平行方式或垂直方式)，治療肱骨髁間骨折均有很好的臨床效果。其實作者認為在恢復肱骨遠端生物力學結構方面，不僅要恢復尺、橈側雙柱的完整性，還要加強肱骨關節(jié)面上滑車生物應力結構。滑車與尺骨鷹嘴組成肱尺關節(jié)，肱骨小頭關節(jié)面與橈骨小頭凹形面相對應，肱骨遠端、尺骨鷹嘴與橈骨小頭組成1個既能軸向位伸屈，又能完成前臂旋轉(zhuǎn)的復雜肘關節(jié)結構[5]。肘關節(jié)的屈伸運動時尺骨鷹嘴在肱骨滑車上運動。在參與肘關節(jié)屈伸運動的肌群牽拉下，肘關節(jié)屈伸運動時，肱骨滑車是整個肘關節(jié)應力最集中的支點。因此，僅恢復肱骨尺、橈側雙柱的完整性，不加強肱骨滑車生物應力強度，必然造成整個肱骨遠端骨性三角區(qū)解剖結構不穩(wěn)定。其結果勢必出現(xiàn)肱骨關節(jié)面骨折塊的輕度移位、肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率增大、疼痛等。本研究中11例患者使用1～2枚3.5mm空心釘貫穿經(jīng)過肱骨滑車骨折線固定，以增加肱骨滑車應力強度；或者在使用內(nèi)外側解剖鎖定接骨板固定雙側柱時，2個接骨板遠端螺釘方向向尺骨鷹嘴方向互相交鎖成角，形成拱形結構以增強肱骨滑車生物應力強度。

使用個體數(shù)字化內(nèi)固定物材料固定骨折手術相對更容易。此種骨折類型的骨折線較長，一般達肱骨近端，固定肱骨髁間骨折的DHP往往長度不夠。同時肱骨遠端存在解剖變異，內(nèi)固定物材料要因人而異。內(nèi)固定接骨板定制使用建議遵循以下原則：①內(nèi)外側接骨板盡量長，近端至少超過骨折線固定3枚螺釘；②使用鎖定接骨板增加螺釘把持力；③根據(jù)患者個體差異性和骨折類型，使用不同類型的解剖型接骨板，有條件的要制作數(shù)字化接骨板，后者能有效地避免不貼合、固定螺釘易進入關節(jié)腔等缺點。本組病例常規(guī)行CT掃描患肢，將CT數(shù)據(jù)輸入3D打印機，制出樹脂實物模型，在三維空間模擬復位。再根據(jù)樹脂實物模型設計內(nèi)固定材料，將CT數(shù)據(jù)傳輸內(nèi)固定生產(chǎn)廠家，“量身定出”個體化數(shù)字解剖鎖定接骨板。此方法對于骨折線的判斷以及接板的植入位置、螺釘?shù)倪x擇更精準。本研究運用數(shù)字骨科學方法[6]，綜合多維數(shù)據(jù)，制作的數(shù)字解剖鎖定接骨板，避免了反復塑形造成的內(nèi)固定物的疲勞，減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，且匹配度相當滿意。

使用經(jīng)肱三頭肌兩側入路顯露此類型骨折優(yōu)點明顯。雖然肱三頭肌舌形瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路在治療肱骨髁間骨折時，能有效地暴露骨折，顯露肱骨髁部關節(jié)面[7-8]，但缺點明顯。肱三頭肌舌形瓣入路對肱三頭肌的損傷術后必然造成肌力的下降及患肢的異位骨化，尺骨鷹嘴截骨入路僅僅將肌肉與肌肉的愈合轉(zhuǎn)變?yōu)楣桥c骨的愈合，并認為再次造成關節(jié)內(nèi)骨折，增加骨關節(jié)炎發(fā)生的機會，尺骨鷹嘴骨折不愈合及鷹嘴內(nèi)固定松動亦時有報道。何況肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折畢竟不同于單純肱骨髁上、髁間粉碎骨折，手術顯露的范圍要遠大于后者，肱三頭肌舌形瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路在向近端延長時明顯受限。而肘后正中切口經(jīng)肱三頭肌兩側入路，內(nèi)側顯露尺神經(jīng)，向外兼顧顯露橈神經(jīng)，向近端延長，可清楚顯露中正神經(jīng)及肱動靜脈。更多的臨床研究肯定經(jīng)肱三頭肌兩側入路手術方式，能對肱三頭肌的保護發(fā)揮較大的作用[9]，且其伸肘功能的有效保留也可促進患者早期進行功能鍛煉[10]。

綜上所述，對于肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折，經(jīng)肱三頭肌兩側入路，使用個體數(shù)字化鎖定接骨板內(nèi)固定治療，能夠重建肱骨干及肱骨遠端骨性三角生物力學結構，恢復整個肱骨及肘關節(jié)功能，是一種優(yōu)點較多的治療方法。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-04；

2014-06-09

劉建鵬(1978-)，男，河北定興人，中國人民解放軍第二五二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

R683.41

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1007-3205(2014)08-0937-03