苑蕾蕾，何蓮芝

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

宮頸浸潤癌的發(fā)病率在婦女惡性腫瘤中位居第二位，僅次于乳腺癌[1]。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，約20%CINⅡ發(fā)展為CINⅢ，5%的CINⅡ會進展為宮頸浸潤癌[2]。隨著宮頸防癌篩查的普及、陰道鏡檢查，對宮頸可疑病變活檢，CIN檢出率明顯增多。與此同時，宮頸環(huán)形電切法(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)在CIN的診治中逐漸得到推廣。

1 LEEP在診治CIN的臨床效果

1.1 診斷 宮頸活組織病理檢查是診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變的金標準，肉眼或陰道鏡下發(fā)現(xiàn)宮頸可疑病灶需作單點或多點活檢。徐波等[3]分析153名活檢病理診斷CINⅠ者，后進行LEEP術，病理顯示：陰道鏡下多點活檢與LEEP術后標本病理診斷的符合率為87.6%，病理升級率占12.4%(CINⅡ占7.8%；CINⅢ占4.6%，其中有1例原位癌，1例鏡下早期浸潤癌)，病理降級為慢性宮頸炎及宮頸濕疣樣變的占36.6%。同時發(fā)現(xiàn)活檢診斷為CINⅠ而LEEP術后病理升級者，其高危型HPV感染率為100.0%。付丹等[4]同樣研究71例CIN患者，LEEP術后病理與多點活檢的結(jié)果符合率是78.9%。

從上述的研究結(jié)果看出，多數(shù)情況下陰道鏡下多點活檢病理檢查基本可以明確CIN的診斷。如再進一步的LEEP錐切，術后標本可能出現(xiàn)病理級別降低，也可能出現(xiàn)病理級別上升，前者可能：①活檢后采用藥物治療，使LEEP術前病變已治愈；②病灶表淺且小，活檢時將級別高病灶祛除；③病變部位活檢后，該處組織免疫力增強，消除了殘余病灶。后者可能：①活檢的組織少且表淺，而病變范圍大，易造成漏檢；②宮頸管內(nèi)病灶，陰道鏡下難以發(fā)現(xiàn)?？梢奓EEP術取得的標本與活檢標本相比，前者更為充分，多點活檢易低估宮頸病變的嚴重性，造成宮頸高級別病變的漏診[5]。

因此，①細胞學、陰道鏡及活檢發(fā)現(xiàn)CINⅠ伴有高危型HPV感染者、CINⅡ及CINⅢ，建議行LEEP明確病理診斷，可以及早發(fā)現(xiàn)高級別病變，甚至早期浸潤癌，以便及時處理，阻止宮頸惡性病變的發(fā)展。②陰道鏡下不易發(fā)現(xiàn)而宮頸管搔刮發(fā)現(xiàn)的頸管細胞異常，采用LEEP取材送病理而明確診斷。③細胞學、陰道鏡及活檢懷疑原位癌或早期浸潤癌者更應該行LEEP取材明確診斷。

1.2 治療 目前，治療CIN的方法有：冷凍等破壞性物理治療及LEEP、冷刀錐切、子宮切除術等手術治療。

冷凍治療是采用冰點以下的溫度破壞宮頸局部病變的組織引起細胞膜結(jié)晶破裂。Singh Abha[6]等采用隨機對照的方法研究200例宮頸活檢診斷為CIN的病例(排除高血壓、糖尿病、血液性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、妊娠、宮頸炎及浸潤癌等)，隨機進行冷凍及LEEP，兩種方式的CIN治愈率分別是88%及94%，差異無統(tǒng)計學意義。但是冷凍治療后通過陰道鏡下活檢和宮頸管診刮，發(fā)現(xiàn)7例仍存在宮頸病變，其中2例病變累及宮頸管，3例為CINⅡ，剩下的2例為CINⅢ，同時有2例CINⅢ治療后發(fā)現(xiàn)宮頸微小浸潤癌。由于冷凍治療不能留取標本，這種情況是不能發(fā)現(xiàn)的，但是LEEP治療CIN就不會出現(xiàn)此弊端。因此對于較大病灶，特別是病灶達到宮頸管，或者是高級別CIN，最好采用LEEP治療以便留取標本發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶。

冷刀錐切切除寬度、深度及錐頂高度均比LEEP術大，并且術后宮頸創(chuàng)面需腸線縫合，并塞陰道紗布止血，24h后取出。同時LEEP手術時間短，出血少，無需住院及麻醉，手術費用低，LEEP術后患者妊娠后發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)的概率低，而且術后病理切緣陽性率與冷刀錐切無明顯差異，兩者治療宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)室矡o明顯差異[7]。

所以，通過細胞學、陰道鏡及活檢發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變，我們可以首選LEEP，既可以治療，又可以發(fā)現(xiàn)可能存在的更高級別病變或浸潤癌，再選擇合理的治療方式。

1.3 妊娠期的宮頸上皮內(nèi)瘤變 妊娠期的CIN大多數(shù)在產(chǎn)后半年內(nèi)消退，故可以保守觀察。因妊娠期宮頸細胞學變化可于產(chǎn)后6周恢復正常，則可在產(chǎn)后6周復查，再按非孕期處理。只有在懷疑宮頸浸潤癌時可行診斷性LEEP術，但錐切深度盡量不超過10mm，除非確診為浸潤癌，一般不需要治療。

2 LEEP術的并發(fā)癥、預防措施及處理

2.1 并發(fā)癥 出血是LEEP術最常見的并發(fā)癥。一般發(fā)生在術后7～42d，多為創(chuàng)面脫痂或感染所引起，余并發(fā)癥依次為陰道少量血性分泌物，感染、外陰瘙癢、傘狀宮頸及輕微下腹部及腰骶部隱痛不適等。也有研究發(fā)現(xiàn)LEEP術可引起宮頸管粘連狹窄、宮頸機能不全及宮頸子宮內(nèi)膜異位癥[8]。

2.2 預防措施及處理 ①手術應選擇在月經(jīng)干凈后3～7d，手術前3d禁性生活，如有陰道宮頸炎癥，需控制炎癥，并在術前查白帶常規(guī)。②用高頻電刀錐切時，要注意電切速度及角度，電切速度快易出血，速度慢易引起切緣碳化，影響病理診斷，電切角度最好達到宮頸陰道部不要過深，頸管要深，這樣可以減少出血。③創(chuàng)面出血可以選擇球形或針形電極電凝止血，對于出血點大且部位淺者可以采用球形電極止血，對于出血點小且位置深者可以采用針形電極止血。④術后服用3d抗生素預防感染。⑤宮頸狹窄的患者可能出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)潴留、閉經(jīng)或月經(jīng)期出現(xiàn)棕黑色陰道點滴出血，可以采用宮頸擴張器擴張宮頸。⑥宮頸機能不全可能與手術切除組織過多有關，非孕期不需特殊處理，妊娠期應定期陰道彩超監(jiān)測宮頸長度，對于宮頸長度<25mm，建議進行宮頸環(huán)扎術。⑦避免出現(xiàn)創(chuàng)面未愈合時月經(jīng)來潮，預防子宮內(nèi)膜種植，也可以服用孕激素推遲月經(jīng)時間，對于已經(jīng)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥者可再次行錐切術去除病灶。

3 CIN病灶殘留、復發(fā)及預防措施

3.1 CIN病灶殘留及復發(fā) 許多研究發(fā)現(xiàn)，宮頸管搔刮陽性、病灶范圍大及術后標本切緣陽性是CINⅡ-Ⅲ行LEEP治療后病灶殘留及復發(fā)的重要因素。其他危險因素還包括：年齡≥40歲、術前HPV負荷量≥500或術后6個月HPV負荷量≥100、LEEP術前后同一型別的HPV感染、HIV感染、累及腺體者[9]。

3.2 殘留及復發(fā)病變的預防措施 有學者[10]研究170例LEEP后切緣累及的CINⅢ，發(fā)現(xiàn)5年內(nèi)未處理組復發(fā)率高于LEEP術組、冷刀錐切術、宮頸切除組及子宮全切除組，差異有統(tǒng)計學意義。因此，切緣陽性的CINⅠ-Ⅱ患者可以暫時觀察，密切隨訪，如果存在高危因素，應積極治療。切緣陽性的CINⅢ患者不論有無高危因素均需再治療，對于年齡大、無生育年齡要求者可以選擇宮頸切除術或者子宮全切除術，對于有生育要求者，且陰道鏡檢查可疑病灶小者可以再次行LEEP術。值得注意的是切緣陰性并不代表病灶已清除，對于多中心多病灶仍有可能出現(xiàn)殘留，因此LEEP術后復查顯得非常重要。

4 對妊娠的影響

Kyrgiou等[11]對宮頸錐切與妊娠相關的研究進行系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)LEEP與早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破有關。但近年來部分學者[12]研究發(fā)現(xiàn)LEEP對妊娠是相對安全的，并分析49例CINⅡ-Ⅲ行LEEP患者，發(fā)現(xiàn)其對妊娠率、分娩方式及妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率及低出生體重兒)均無明顯影響，對有生育要求且需錐切患者可首選LEEP[13]。研究結(jié)果的不同可能與研究者對妊娠間隔時間劃定的長短不一有關，宮頸組織的再生一般需要3～12個月，文獻報道宮頸錐切術后12個月后妊娠發(fā)生早產(chǎn)的機率明顯低于12月內(nèi)妊娠者[14]。如Heather[15]等對行LEEP術的598名女性、只進行細胞學篩查的588名女性及進行宮頸活檢的522名女性進行對照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的比例在三組中是相似的(LEEP術組與細胞學篩查組，P=0.12；LEEP術組與活檢組，P=0.50)。因此，LEEP術對妊娠分娩方式?jīng)]有影響。

5 LEEP術后隨訪

LEEP術后的隨訪，主要目的是預測并及時發(fā)現(xiàn)CIN復發(fā)及病灶殘留。我們把術后半年后再次發(fā)現(xiàn)CIN定義為復發(fā)，術后半年內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)CIN則定義為病灶殘留。

隨訪內(nèi)容：婦科檢查、TCT、HPV檢測，如果婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸異常、TCT結(jié)果顯示≥ASCUS、HPV感染類型與術前相同，需要陰道鏡檢查，必要時宮頸多點活檢或者再次LEEP活檢。

隨訪時間：術后第一年每3個月復查一次，第二年每6個月復查一次，如果復查無異常，以后可每年復查一次。

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