劉 武，胡 寅

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人事處，江蘇 南京 210029；

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院黨政辦，江蘇 蘇州 215228)

·醫(yī)院管理·

新醫(yī)改背景下城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式的研究

劉 武1，胡 寅2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人事處，江蘇 南京 210029；

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院黨政辦，江蘇 蘇州 215228)

新醫(yī)改提出加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，但政府的投入能否切實(shí)改善基層衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)能力和運(yùn)行狀況在很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)模式和監(jiān)管效率，所以，探索新醫(yī)改背景下城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展模式具有重要意義。

新醫(yī)改；社區(qū)；衛(wèi)生；服務(wù)模式

新醫(yī)改中針對當(dāng)前我國城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，個人負(fù)擔(dān)過重等問題，提出國家和各級地方政府將加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，從根本上改變依靠業(yè)務(wù)收入維持生存的補(bǔ)償機(jī)制。這對改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況將產(chǎn)生重要的促進(jìn)作用。但是政府的投入是否能夠切實(shí)改善基層衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)能力和運(yùn)行狀況將在很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)模式和監(jiān)管效率。所以，探索新醫(yī)改背景下城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展模式，對滿足居民多方面的需求、保障居民的基本醫(yī)療、促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置和利用、抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長具有重要意義[1]。

1 醫(yī)療服務(wù)模式

目前大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式通常有以下幾種模式：

1.1 大醫(yī)院對口指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式 大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)憑借大醫(yī)院良好的品牌信譽(yù)，通過派人去大醫(yī)院培訓(xùn)、大醫(yī)院派專家到社區(qū)指導(dǎo)工作等形式提升其可信度。大醫(yī)院希望通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作延伸知名度，占據(jù)更多的市場份額，實(shí)現(xiàn)低成本擴(kuò)張。目前這樣的模式還是存在“上轉(zhuǎn)多，下轉(zhuǎn)少”的問題[2]。

1.2 大醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的模式 大醫(yī)院托管的模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)歸地政府所有，但其日常醫(yī)療管理由大醫(yī)院負(fù)責(zé)。研究認(rèn)為，大醫(yī)院深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所屬關(guān)系不變、屬地政府投入資金的基礎(chǔ)上，大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在培訓(xùn)機(jī)制、診治水平、醫(yī)生技能和績效分配等方面進(jìn)行全方位管理的模式是解決當(dāng)前我國大中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后、緩慢問題的最佳模式[3]。

1.3 政府與大醫(yī)院共建共管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式 共建共管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式不是一般意義的“醫(yī)院+社區(qū)”模式，而是在政府、衛(wèi)生局的支持下，由管委會、辦公室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦公室三級管理機(jī)構(gòu)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理、監(jiān)督和協(xié)調(diào)工作。

1.4 醫(yī)聯(lián)體模式 醫(yī)聯(lián)體即區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)，可以享受到基層醫(yī)院與三甲大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、檢查結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。在緊密型的“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)，人、財、物統(tǒng)籌管理。大型公立醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間形成利益共同體和責(zé)任共同體，有利于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動。

2 盛澤鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

江蘇省蘇州市吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)地處江蘇省最南端，常駐人口43.3萬，流動人口20萬。該鎮(zhèn)最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——江蘇盛澤醫(yī)院是省衛(wèi)生廳規(guī)劃建設(shè)、由某基金會和政府共同出資建造、江蘇省人民醫(yī)院全權(quán)垂直管理，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健于一體的新型三級綜合性醫(yī)院。醫(yī)院實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，踐行“管辦分開”的新型管理體制。

盛澤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是獨(dú)立的法人單位，下轄1個老年護(hù)理院，30個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2010年4月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由原來政府管理轉(zhuǎn)為由江蘇盛澤醫(yī)院管理。

3 盛澤鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)管理體制

3.1 管理模式 江蘇盛澤醫(yī)院由江蘇省人民醫(yī)院托管。江蘇省人民醫(yī)院每年派駐經(jīng)驗(yàn)豐富的專家、技術(shù)骨干力量五十余人至江蘇盛澤醫(yī)院長期支援（一年以上）。派駐的專家大部分擔(dān)任江蘇盛澤醫(yī)院科室主任，接受江蘇盛澤醫(yī)院的績效考核。盛澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由江蘇盛澤醫(yī)院托管。在管理上作為醫(yī)院的一個部門由江蘇盛澤醫(yī)院統(tǒng)一全權(quán)管理。人員上由江蘇盛澤醫(yī)院人事部門統(tǒng)一調(diào)度，醫(yī)、護(hù)、技、藥各類人員在業(yè)務(wù)上由相應(yīng)的職能、醫(yī)技科室條線管理。所以，在管理模式上該鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)模式同時體現(xiàn)了“大醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)模式”和“醫(yī)聯(lián)體模式”兩種模式。

3.2 任務(wù)監(jiān)管 在公共衛(wèi)生任務(wù)完成方面由地方衛(wèi)生局、疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、婦保所、健教所和醫(yī)院共同進(jìn)行監(jiān)管。地方政府每年按在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)劃撥專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。地方衛(wèi)生局按照國家發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策規(guī)定，依據(jù)社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)人口、承擔(dān)的服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、質(zhì)量和成效等核定公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。盛澤社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)江蘇盛澤醫(yī)院的要求，把服務(wù)項(xiàng)目完成情況、技術(shù)服務(wù)水平和質(zhì)量、居民滿意度等因素納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的績效考評范圍，這種綜合考核方式促進(jìn)了社區(qū)工作的整改和提高。

3.3 統(tǒng)一人員管理與技術(shù)培訓(xùn) 雖然社區(qū)衛(wèi)生中心是獨(dú)立法人單位，有核定的人員編制，但人員由江蘇盛澤醫(yī)院統(tǒng)一負(fù)責(zé)招聘和調(diào)配使用，保證了社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的數(shù)量和對社區(qū)的技術(shù)支持。醫(yī)院建立相互流動的用人機(jī)制，通過各類活動和對職稱晉升人員的社區(qū)服務(wù)要求，鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)流動，讓社區(qū)居民不出社區(qū)就能享受到三級醫(yī)院專家的技術(shù)指導(dǎo)和支持。同時，醫(yī)院制定切實(shí)可行的計(jì)劃，分類別、分層次、有計(jì)劃的對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，積極開展繼續(xù)教育，鼓勵參加不脫產(chǎn)培訓(xùn)等。通過醫(yī)院的技術(shù)支持和規(guī)范化管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，成為一支真正能夠承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療隊(duì)伍。

3.4 統(tǒng)一藥品管理 醫(yī)院要求各衛(wèi)生站所用藥品必須統(tǒng)一從醫(yī)院采購，把好藥品質(zhì)量關(guān)，讓患者和醫(yī)生都用上放心藥。盛澤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有社區(qū)藥庫專職人員和財務(wù)人員。大的社區(qū)服務(wù)站設(shè)有專職藥劑人員，對藥品實(shí)行專人負(fù)責(zé)和管理。同時，江蘇盛澤醫(yī)院藥劑科和地方食品藥品監(jiān)督管理局都建有藥品管理系統(tǒng)，對每個站點(diǎn)的藥品進(jìn)出和價格有監(jiān)管功能，地方食品藥品監(jiān)督管理局、醫(yī)院藥劑科、社區(qū)中心不定期組織人員檢查，嚴(yán)禁服務(wù)站私自從其他渠道采購藥品和配售基本藥物目錄以外的藥品。

3.5 統(tǒng)一信息管理 在信息管理上，江蘇盛澤醫(yī)院建有個人健康檔案、體檢信息系統(tǒng)、金苗系統(tǒng)、臻鼎婦幼系統(tǒng)、藥品信息管理系統(tǒng)等多個信息系統(tǒng)，為社區(qū)居民、婦女、兒童等建立健康檔案基本信息，對慢性病、傳染病、精神病、計(jì)劃免疫、產(chǎn)后訪視等情況實(shí)現(xiàn)信息共享，便于查詢居民健康狀況、疾病監(jiān)測和藥物監(jiān)管。

3.6 完善機(jī)制引導(dǎo)患者 江蘇盛澤醫(yī)院已經(jīng)與周邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站建立了合作機(jī)制。通過社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、轉(zhuǎn)診綠色通道、費(fèi)用優(yōu)惠、檢查結(jié)果互認(rèn)等措施逐步引導(dǎo)患者“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”，使有限的衛(wèi)生資源得到充分、合理的使用，解決群眾“看病難、看病貴”的問題。同時，上級主管部門正在規(guī)劃、調(diào)整區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，讓牙防所等機(jī)構(gòu)并入江蘇盛澤醫(yī)院，以醫(yī)院為中心，擴(kuò)大服務(wù)半徑，增加服務(wù)人群，形成衛(wèi)生資源的網(wǎng)狀分布，建立起在合作基礎(chǔ)上的一體化關(guān)系。

4 總結(jié)

目前，盛澤鎮(zhèn)醫(yī)療資源利用效率顯著提高，人才隊(duì)伍素質(zhì)不斷增強(qiáng)，逐漸形成了互動合作、優(yōu)勢互補(bǔ)、運(yùn)行高效、機(jī)制完善、制度健全的衛(wèi)生服務(wù)體系。在地方2013年上半年19個社區(qū)中心公共衛(wèi)生工作考核結(jié)果中，該鎮(zhèn)的社區(qū)管理名列第一，健康教育和婦幼保健分列二、三位。盡管如此，在社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的數(shù)量、質(zhì)量、資金投入、運(yùn)行機(jī)制等很多方面還需繼續(xù)改善和提高。

4.1 科學(xué)規(guī)劃與調(diào)整衛(wèi)生資源 上級主管部門應(yīng)繼續(xù)整合衛(wèi)生資源，解決醫(yī)療資源總量短缺與閑置浪費(fèi)并存的現(xiàn)象，提高衛(wèi)生資源利用效率。同時，通過制定政策積極推動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施，研究衛(wèi)生人力資源配置的方法，預(yù)測區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)的供給量、需求量和需要量，科學(xué)合理的規(guī)劃衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，建立與區(qū)域內(nèi)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與人民群眾的實(shí)際健康需求相協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)體系。

4.2 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 主管部門應(yīng)利用政策吸引衛(wèi)生人才到基層服務(wù)，不斷補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生人才數(shù)量。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)制訂、出臺相關(guān)政策，對社區(qū)衛(wèi)生人才進(jìn)行考核，清退一些素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)、群眾不滿意的人員。對考核合格人員應(yīng)保障他們的編制身份和待遇，解除他們的后顧之憂，對在偏遠(yuǎn)服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予特殊的優(yōu)惠政策，通過激勵措施，保證社區(qū)衛(wèi)生人才總量不斷增長，質(zhì)量不斷優(yōu)化。

4.3 繼續(xù)加大資金投入 雖然目前政府每年投入上千萬的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，但政府仍需加大資金的投入以減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。如加大對社區(qū)衛(wèi)生無償服務(wù)項(xiàng)目的投入，使其更有能力為鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民提供一些無償衛(wèi)生服務(wù)。設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，對社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站點(diǎn)的醫(yī)療設(shè)備定期維護(hù)和更新。對承擔(dān)部分公共衛(wèi)生任務(wù)的醫(yī)院臨床科室予以適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)助等。

4.4 加強(qiáng)監(jiān)管與考核 隨著新醫(yī)改的實(shí)施，社會資本的進(jìn)入有助醫(yī)療行業(yè)良性競爭。醫(yī)療市場多元化競爭使患者的選擇面更大，這將能緩解看病難、看病貴的問題。但政府需規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場的的競爭秩序，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和科學(xué)的考核評價機(jī)制，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的外部監(jiān)管，嚴(yán)把機(jī)構(gòu)和人員的準(zhǔn)入關(guān)，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的良性運(yùn)行。

[1]耿勁松,黃利民,董建成,等.新醫(yī)改背景下南通市城市社區(qū)衛(wèi)生資源憂化配置與服務(wù)評價研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(16): 1847-1849.

[2]馮顯威,劉玉蓮.論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與城市大中型醫(yī)院的協(xié)調(diào)發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2007,28(11):3-5.

[3]陳 航,喉生才.三級醫(yī)院在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用和模式[J].中國醫(yī)院,2008,3(3):69-72.

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C

1003—6350（2014）15—2317—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0905

2013-12-24)

胡 寅。E-mail：00020309@163.com