徐 蓮 綜述，應(yīng) 濤 審校

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海市超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233)

女性肛提肌損傷的影像學(xué)研究進(jìn)展

徐 蓮 綜述，應(yīng) 濤 審校

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海市超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233)

肛提肌是盆底的主要肌肉，盆底功能障礙性疾病與肛提肌的損傷密切相關(guān)，而肛提肌的損傷主要與女性妊娠及分娩相關(guān)。影像學(xué)檢查對(duì)于肛提肌損傷的診斷有十分重要的作用，因此本文就女性肛提肌損傷的產(chǎn)科因素及影像學(xué)研究進(jìn)展做一綜述。

肛提?。粨p傷；女性；影像學(xué)

盆底肌肉、筋膜、韌帶共同構(gòu)成女性盆底的支持系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)和功能的正常對(duì)于維持盆底器官的正常解剖位置和功能有十分重要的作用。肛提肌是盆底的主要肌肉，研究發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷的女性更容易發(fā)生盆底器官脫垂[1]，而肛提肌的損傷主要與女性妊娠及分娩相關(guān)。影像學(xué)檢查方法對(duì)于肛提肌損傷的診斷有十分重要的作用，因此本文就女性肛提肌損傷的產(chǎn)科因素及影像學(xué)研究進(jìn)展做一綜述。

1 肛提肌的解剖及功能

女性骨盆底由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，由內(nèi)向外共有三層。肛提肌位于盆底的最內(nèi)層，是盆底組織中最堅(jiān)韌的一層。盆底肌肉、筋膜、韌帶共同構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，彼此互相作用互相支持，維持盆底器官于正常的解剖位置，同時(shí)保證了盆底器官的正常功能狀態(tài)。其中，肛提肌的作用十分重要。肛提肌是成對(duì)的寬厚扁肌群，左右兩側(cè)肌組織相互對(duì)稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀。每側(cè)肛提肌又可分為恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌三個(gè)部分。肛提肌作為一個(gè)整體發(fā)揮作用，主要是承托盆底器官，并對(duì)肛管、陰道有括約作用。肛提肌各個(gè)組成部分發(fā)揮著不同的作用：恥骨直腸肌起控制排便的作用；髂尾肌主要起支撐內(nèi)臟器官的作用；恥尾肌兼有控制排便、排尿及支撐內(nèi)臟器官重量的作用，其中恥骨陰道肌和恥骨會(huì)陰肌主要對(duì)控制排尿及分娩有一定作用，而恥骨肛門肌主要起控制排便的作用。

2 肛提肌損傷的產(chǎn)科因素

除了醫(yī)源性和外傷所致的肛提肌損傷，肛提肌的損傷主要與產(chǎn)科因素有關(guān)。目前產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展有效地降低了產(chǎn)婦和新生兒圍產(chǎn)期的病死率和一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。在女性長(zhǎng)達(dá)十個(gè)月的孕期、陰道分娩及產(chǎn)褥期這個(gè)連續(xù)的長(zhǎng)期過程中，盆底支持組織發(fā)生了一系列改變以維持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性，但一些隱匿性損傷仍然會(huì)發(fā)生。妊娠初期，盆底的改變處于代償狀態(tài)，機(jī)體可無自覺癥狀。到了妊娠晚期，隨著孕周增加，子宮不斷增大增重，盆底組織所受的壓力也越來越大，盆底的結(jié)構(gòu)發(fā)生著一系列變化[2]，若這些變化超出機(jī)體自身修復(fù)能力，就會(huì)出現(xiàn)盆底功能障礙。在女性分娩過程中，胎頭的著冠及胎兒的娩出將會(huì)造成肛提肌的機(jī)械性壓迫和極度擴(kuò)張，過大過快的張力將會(huì)直接導(dǎo)致肛提肌的肌源性損傷。Dietz等[3]研究發(fā)現(xiàn)年輕未育女性做Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔的面積在6～36 cm2，而胎兒頭部最小徑線平面的平均面積為70～100 cm2，因此可以想象陰道分娩時(shí)肛提肌需要多大程度的伸展和變形。同時(shí)在陰道分娩過程中對(duì)盆底組織的過度牽拉擴(kuò)張可導(dǎo)致去神經(jīng)損傷，從而會(huì)使盆底肌出現(xiàn)去神經(jīng)支配[4]，去神經(jīng)損傷可導(dǎo)致盆底肌肉萎縮變薄，間接引起盆底肌功能的下降。South等[5]利用肌電圖發(fā)現(xiàn)陰道分娩后女性盆底肌肉組織部分出現(xiàn)去神經(jīng)支配現(xiàn)象。產(chǎn)后的盆底處于自我修復(fù)的過程，如盆底血管神經(jīng)再分布，結(jié)締組織再生，肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝恢復(fù)，隨之盆底的結(jié)果和功能也恢復(fù)。若產(chǎn)后盆底的組織未得到及時(shí)恢復(fù)或者未恢復(fù)到正常水平，同樣會(huì)增加盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦肛提肌明顯被纖維組織所代替，嚴(yán)重者盆底肌呈廣泛纖維化。盆底功能障礙的患者盆底肌的形態(tài)學(xué)改變既有神經(jīng)源性的，也有肌源性的，二者互為因果，加重了盆底功能障礙的發(fā)生[8]。

肛提肌損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素為產(chǎn)鉗助產(chǎn)，在產(chǎn)鉗助產(chǎn)過程中，盆底組織受到的機(jī)械性壓迫及擴(kuò)張程度大于自然陰道分娩，對(duì)盆底的損傷更大，因此發(fā)生肛提肌損傷的概率也大[9]。此外，肛提肌損傷還和第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、胎兒頭圍、產(chǎn)婦第一次分娩的年齡相關(guān)?？傊焉?、分娩對(duì)女性盆底造成不容忽視的影響，除了功能的影響，比如發(fā)生產(chǎn)后尿失禁[10]、盆底器官脫垂、盆底肌力下降[11]，還會(huì)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)造成損傷，主要是肛提肌的損傷。

3 肛提肌損傷的影像學(xué)研究

當(dāng)分娩導(dǎo)致了嚴(yán)重的會(huì)陰及陰道撕裂傷時(shí)，不易忽略肛提肌損傷的檢查。而分娩時(shí)未導(dǎo)致會(huì)陰或者陰道的撕裂傷，這些女性多無明顯的臨床癥狀，則難以發(fā)現(xiàn)盆底內(nèi)層肌肉的損傷，臨床上易忽略，因此需要進(jìn)行盆底的影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查可以對(duì)女性肛提肌的損傷進(jìn)行觀察和評(píng)估，目前肛提肌損傷的影像學(xué)檢查方法主要包括核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)和超聲成像。

MRI對(duì)盆底軟組織有很好的分辨率，在盆底的研究起步早，可以清晰地顯示盆底肌肉及肛提肌的各個(gè)組成部分以及其與盆底的三維解剖關(guān)系。Delancey等[1]發(fā)現(xiàn)盆底器官脫垂的患者肛提肌損傷的發(fā)生率高于無脫垂女性(55%vs 16%)，且肛提肌損傷者的盆底肌肌力小于無損傷者。肛提肌恥骨聯(lián)合間隙(Levator-symphysis gap，LSG)用來評(píng)估肛提肌的功能，LSG是指恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至左右兩側(cè)恥骨直腸肌的最近距離，一定程度上反映了肛提肌損傷后的位置變化。研究[12]發(fā)現(xiàn)盆底器官脫垂程度越高，LSG就越大。莊蓉蓉等[13]的研究報(bào)道39%的盆底器官脫垂女性發(fā)生肛提肌損傷，同時(shí)提出LSG＞28.7 mm(靈敏度84%，特異度69%)可以用來輔助診斷肛提肌損傷。Delancey在對(duì)陰道分娩初產(chǎn)婦的MRI研究中發(fā)現(xiàn)約有20%的初產(chǎn)婦發(fā)生恥骨直腸肌和髂尾肌的損傷，而未育女性均未發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷[14]。Kearney等[15]報(bào)道約18%的陰道分娩初產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷。王毅等[16]研究也發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)陰道分娩初產(chǎn)婦有27%發(fā)生肛提肌損傷，恥骨直腸肌的損傷表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)部分缺損，髂尾肌損傷表現(xiàn)為肌肉明顯萎縮，而未育未產(chǎn)女性肛提肌均無損傷表現(xiàn)。

超聲對(duì)盆底軟組織同樣具有較高的分辨率，能夠清晰顯示軟組織的形態(tài)，具有無檢查禁忌證、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、重復(fù)性檢查等優(yōu)點(diǎn)，目前在女性盆底的研究越來越多。最初，盆底超聲集中在二維圖像上觀察膀胱和膀胱頸即尿失禁方面的檢查。隨著三維超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)盆底器官脫垂、壓力線尿失禁、產(chǎn)后女性的三維盆底超聲研究越來越多。而且三維實(shí)時(shí)超聲即四維超聲成像時(shí)間短，可以迅速地獲取收縮期和張力期的聲像圖，可以實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)正確的盆底肌收縮動(dòng)作，能動(dòng)態(tài)地觀察盆底肌肉的功能狀態(tài)，以便更容易地觀察肛提肌的收縮功能、肌肉和筋膜的缺損，且可采集多次圖像，這是超聲優(yōu)于MRI的功能。同時(shí)提供的圖像后處理模式斷層超聲顯像技術(shù)(Tomographic ultrasound imaging，TUI)是基于三維數(shù)據(jù)得到的某一方向上的一系列圖像，獲得類斷層掃描的效果，擁有了類似MRI的橫切面成像優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)⑦x定的區(qū)域依照層距和層數(shù)調(diào)節(jié)為多個(gè)層面，從而能夠得到盆膈裂孔的多個(gè)層面成像，可以觀察每個(gè)層面恥骨直腸肌在恥骨支的附著情況，多層面多方位觀察，對(duì)于診斷恥骨直腸肌損傷有十分重要的作用。Shobeiri等[17]對(duì)新鮮尸體標(biāo)本及健康成年未孕女性進(jìn)行三維超聲檢測(cè)，并通過對(duì)新鮮標(biāo)本進(jìn)行解剖，驗(yàn)證了三維超聲觀察盆底肌的準(zhǔn)確性。超聲觀察到的肛提肌損傷主要是恥骨直腸肌撕脫，即恥骨直腸肌從恥骨內(nèi)側(cè)面離斷，聲像圖表現(xiàn)為恥骨直腸肌在恥骨支的附著處連續(xù)性中斷，出現(xiàn)異?；芈暤牟迦?，可以為單側(cè)撕脫，也可以為雙側(cè)撕脫。超聲在二維狀態(tài)也能實(shí)時(shí)地觀察恥骨直腸肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能[18]，Dietz等[19]報(bào)道過二維超聲即能發(fā)現(xiàn)肛提肌的缺損。國(guó)內(nèi)學(xué)者觀察到盆底器官脫垂女性30%～42%存在恥骨直腸肌撕脫[20-22]。2007年Dietz[23]報(bào)道用TUI觀察盆底器官脫垂女性肛提肌的缺損并進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示肛提肌損傷的深度和寬度與脫垂癥狀有關(guān)。Dietz等[24]認(rèn)為盆底肌收縮狀態(tài)更好地觀察肌肉附著處的情況，在盆底肌收縮期利用TUI觀察盆膈裂孔平面及其上方的兩個(gè)層面可以更好地診斷肛提肌損傷[25]。2008年Dietz等[26]提出將肛提肌尿道間隙(Levator-urethra gap，LUG)作為診斷肛提肌撕脫的指標(biāo)，研究結(jié)果推薦將LUG＞25 mm(靈敏度63%，特異度94%)作為診斷恥骨直腸肌撕脫的分界標(biāo)準(zhǔn)[26]。Dietz等[27]首次報(bào)道了利用盆底三維超聲觀察一例陰道分娩發(fā)生會(huì)陰撕裂的初產(chǎn)婦在產(chǎn)后即刻有恥骨直腸肌撕脫的影像學(xué)表現(xiàn)。國(guó)外報(bào)道15%～33%的陰道分娩初產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生肛提肌損傷[28-29]，產(chǎn)鉗助產(chǎn)者肛提肌損傷的發(fā)生率為63.15%[9]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于自然陰道分娩者。雖然研究發(fā)現(xiàn)了肛提肌損傷和產(chǎn)鉗助產(chǎn)密切相關(guān)，但是至于這種損傷是產(chǎn)鉗本身造成的還是產(chǎn)程延長(zhǎng)造成的還需要進(jìn)一步研究。

4 展望

國(guó)內(nèi)外的影像學(xué)研究報(bào)道均反映了部分產(chǎn)后女性存在肛提肌的損傷。超聲是一種安全無創(chuàng)、便捷、有效的檢查方法，可以對(duì)孕期婦女進(jìn)行孕期以及產(chǎn)后盆底檢查，這是優(yōu)于MRI的地方。影像學(xué)檢查可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)女性肛提肌的異常情況，臨床醫(yī)師及孕婦可以在孕期開始關(guān)注盆底健康，在分娩期實(shí)施更加有效的盆底保護(hù)措施，并在產(chǎn)后進(jìn)行及時(shí)的盆底肌功能鍛煉及相關(guān)的治療，以預(yù)防今后發(fā)生盆底功能障礙性疾病。

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Progress in imaging research of levator avulsion in females.

XU Lian,YING Tao.
Department of Ultrasound in Medicine,the Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai Institute of Ultrasound in Medicine,Shanghai 200233,CHINA

The main part of pelvic floor muscle is levator ani muscle.Pelvic floor dysfunction has a close relationship with levator avulsion.There is a close relationship between levator avulsion and female pregnancy and delivery.It is very important to diagnose levator avulsion using imaging method.This article reviews the obstetrical factors of levator avulsion and the progress in the imaging research of levator avulsion.

Levator ani muscle;Avulsion;Female;Imaging

R685

A

1003—6350（2014）02—0233—03

2013-07-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0087

上海市自然科學(xué)基金(編號(hào)：13ZR1431300)

應(yīng) 濤。E-mail：yingtaomail@yeah.net