占道祿，林明俠，沈?qū)幗?，林慶彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療研究的現(xiàn)狀與進(jìn)展

占道祿，林明俠，沈?qū)幗?，林慶彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570311)

脊柱結(jié)核的治療是脊柱外科中的重要組成部分，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱結(jié)核的外科治療也逐漸踏上微創(chuàng)的步伐，經(jīng)過前人不懈的努力，取得了令人矚目的成效。本文就脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢做一綜述。

脊柱結(jié)核；微創(chuàng)；治療；進(jìn)展

1 脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的原理概況

脊柱結(jié)核治療的目的主要包括以下五方面：控制感染、清除結(jié)核病灶、矯正或預(yù)防脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、保留和恢復(fù)神經(jīng)功能[2]。而隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，前人工作的不斷累積，微創(chuàng)治療的理念得以逐漸滲透至以上各個環(huán)節(jié)。

詹子睿等[3]研究表明：增加病灶局部抗結(jié)核藥物濃度可以提高抗結(jié)核效果，而局部灌注沖洗病灶，抗結(jié)核藥物濃度可達(dá)全身給藥濃度的數(shù)百倍，甚至可以殺死病灶內(nèi)的血漿藥物濃度下的耐藥結(jié)核桿菌。關(guān)于胸腔鏡、腹腔鏡、鼻內(nèi)鏡等輔助治療下進(jìn)行的脊柱結(jié)核病灶清除手術(shù)則是順應(yīng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展而衍生至骨科的微創(chuàng)技術(shù)，其借助醫(yī)學(xué)影像、顯微內(nèi)鏡及特殊手術(shù)器械完成手術(shù)操作，相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點得以凸顯[4-5]。

2 脊柱微創(chuàng)治療的手術(shù)適應(yīng)證

國內(nèi)張西峰等[6]總結(jié)了脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療適應(yīng)證：(1)脊柱結(jié)核伴膿腫、死骨、空洞形成，且無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎結(jié)核患者；(2)神經(jīng)功能Frankel分級C級以下(包括C級)的胸椎結(jié)核患者；(3)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)、竇道形成的脊柱結(jié)核患者；(4)無法耐受外科大手術(shù)的脊柱結(jié)核患者；(5)單純椎體內(nèi)結(jié)核；(6)合并輕度、可逆神經(jīng)壓迫癥狀者。同時強(qiáng)調(diào)，對于椎管內(nèi)骨性壓迫，存在顯著后凸畸形者，因微創(chuàng)手術(shù)無法達(dá)到滿意減壓及矯形的目的，仍需依靠開放手術(shù)以彌補(bǔ)。

臨床工作中疾病有其個體化的特點，故脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療手術(shù)適應(yīng)證的把握有時仍是脊柱外科專科醫(yī)生在臨床工作中面對的最大的困惑，而隨著微創(chuàng)外科手術(shù)器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證必仍將逐漸拓展[7]。

3 脊柱結(jié)核微創(chuàng)外科的分類與手術(shù)方式

脊柱結(jié)核微創(chuàng)外科的內(nèi)容包括：脊柱結(jié)核經(jīng)皮穿刺、置管引流、沖洗；脊柱結(jié)核的內(nèi)鏡手術(shù)治療；脊柱結(jié)核微創(chuàng)小切口，病灶清除重建術(shù)等[8]。

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療 該微創(chuàng)治療方法已開展多年，并已多次被研究驗證在部分脊柱結(jié)核患者中是一種行之有效的治療手段。Dinc等[9]研究表明，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮灌注引流術(shù)是治療髂腰肌寒性膿腫的一種安全有效的術(shù)式，而國內(nèi)張西峰等[10]所報道的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腰椎結(jié)核病灶清除局部化療的治療方法，以其創(chuàng)傷小、安全有效，且操作相對簡單，受到越來越多骨科醫(yī)師的推崇。該方法能較準(zhǔn)確定位膿腫的位置與范圍，椎管受累程度，便于手術(shù)操作及手術(shù)效果的對比，同時顯著提高病灶局部抗結(jié)核藥物濃度，起到持續(xù)有效抗結(jié)核的作用。夏國強(qiáng)等[11]研究結(jié)果亦表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流化療治療脊柱結(jié)核是一種操作簡便、安全有效、創(chuàng)傷很小的介入治療方法，二者的結(jié)論相符合，尤其對于無法耐受開放性手術(shù)的全身狀況不佳的老年患者，該方法不失為一種明智的選擇。

3.2 內(nèi)鏡輔助下手術(shù) 自Mack等[12]在1993年率先將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱手術(shù)以來，該技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。而用于脊柱結(jié)核手術(shù)治療的胸腔鏡技術(shù)經(jīng)多年發(fā)展已較為成熟，研究表明使用該方法治療胸椎結(jié)核優(yōu)良率可達(dá)90%[13]，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)或后外側(cè)入路手術(shù)，其在術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)切口長度、患者主觀疼痛程度及住院時間等方面顯現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。但該手術(shù)方式對術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長，需要多科室合作，設(shè)備亦較昂貴，這些因素均限制了它的推廣。腹腔鏡輔助下手術(shù)治療腰椎結(jié)核可分為三大類：傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、改良腹腔鏡技術(shù)，它可提供清晰的手術(shù)操作視野，有利于手術(shù)部位的顯露分離，使微創(chuàng)前提下的椎體病灶清除、植骨及重建手術(shù)成為可能。唐勇等[14]的研究表明，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下進(jìn)行腰椎結(jié)核前路病灶清除、植骨及內(nèi)固定術(shù)是一種安全有效的治療手段。但同時由于目前尚無專門針對腹腔鏡設(shè)計的內(nèi)固定器械，腹腔鏡下內(nèi)固定物置入較為困難，固定不牢靠則易出現(xiàn)松動，植骨塊移位等并發(fā)癥。這個問題尚留待手術(shù)器械的不斷更新、發(fā)展來解決[15]。鼻內(nèi)鏡輔助病灶清除聯(lián)合后路固定治療上頸椎結(jié)核的研究已有報道[16]，該方法為脊柱結(jié)核的內(nèi)鏡輔助治療提供了一種新的可能。

3.3 脊柱結(jié)核前路/后路微創(chuàng)小切口內(nèi)固定，前路病灶清除植骨術(shù) 后路小切口微創(chuàng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)隨著醫(yī)療器械的發(fā)展已成為現(xiàn)實，它能有效減少出血，減少腰背肌的損傷，減少了前路病灶清除的范圍，做到“囊內(nèi)清除”即可，同時依靠一些特殊器械，甚至能一定程度上以微創(chuàng)的方式矯正后凸畸形[17-18]。國內(nèi)郭龍等[19]的研究表明采用一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結(jié)核，創(chuàng)傷較小，可以有效矯正后凸畸形，同時避免內(nèi)固定物與結(jié)核病灶直接接觸，是脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療中重要的組成部分。Ha等[20]的研究表明，結(jié)核桿菌對金屬內(nèi)置物的粘附性小，在其表面形成的生物膜薄，增殖力弱，故認(rèn)為內(nèi)固定物與結(jié)核病灶直接接觸是相對安全的。在該前提下，詹世強(qiáng)等[21]借助Syn Frame拉鉤的微創(chuàng)小切口進(jìn)行胸腰椎前柱重建為脊柱結(jié)核患者經(jīng)前路三維直視下重建脊柱穩(wěn)定性提供了較安全的途徑，同時亦能達(dá)到經(jīng)同一切口充分病灶清除、減壓的目的。張宏其等[22]在上胸椎結(jié)核患者中施行后路病灶清除，植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)研究，將病灶清除及內(nèi)固定的手術(shù)切口均集中于脊柱后路，減少了手術(shù)暴露帶來的損傷，同時亦能取得確切的手術(shù)效果，是脊柱結(jié)核微創(chuàng)小切口手術(shù)治療的重要補(bǔ)充。

4 脊柱結(jié)核開放手術(shù)治療中的微創(chuàng)思維

微創(chuàng)的觀點主張盡可能步驟簡單、損傷減小而又能療效確切的治療疾病。在脊柱結(jié)核的治療中，其具體表現(xiàn)為僅僅去除導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的因素，矯正脊柱畸形，而不需要徹底清除病灶，甚至有時是以犧牲正常椎體生理序列及負(fù)荷強(qiáng)度為代價的全病椎切除，同時提高病灶內(nèi)局部藥物濃度亦可達(dá)到治療和防止復(fù)發(fā)的目的。以此為原則，對部分患者，可將手術(shù)方式盡可能簡化，病灶清除椎體重建手術(shù)改為單純病灶清除術(shù)或椎管減壓術(shù)，前后路聯(lián)合手術(shù)改為單純后路或單純前路手術(shù)。在提高了局部藥物濃度的前提下，微創(chuàng)思維為脊柱結(jié)核的手術(shù)治療提供了更多的可能性[23-24]。

5 結(jié)語

脊柱結(jié)核的治療手段多種多樣，而微創(chuàng)治療作為其中重要的組成部分，它以其無可替代的損傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，代表了脊柱外科手術(shù)治療的一種發(fā)展趨勢，且微創(chuàng)思維為脊柱結(jié)核的開放性手術(shù)提供了更多的想象空間。但同時微創(chuàng)手術(shù)對于脊柱結(jié)核的治療仍有一定的局限性，尚不適用于嚴(yán)重脊柱畸形及有明顯神經(jīng)脊髓壓迫癥狀的患者，且對術(shù)者手術(shù)水平和硬件設(shè)施要求較高，這些問題尚留待我們廣大脊柱外科醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步去研究解決。

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R529.2

A

1003—6350（2014）02—0230—03

占道祿。E-mail：85796852@qq.com物治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療，其中微創(chuàng)手術(shù)治療做為一種損傷小而又行之有效的治療方法，越來越為廣大骨科醫(yī)務(wù)工作者所重視。

2013-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0086

結(jié)核病作為目前全球單因致死率最高的傳染性疾病，其嚴(yán)重危害人類健康，其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核病的13%，而脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]。由其造成的椎體破壞、塌陷，引發(fā)患者致殘、致畸，嚴(yán)重影響病患的生活質(zhì)量。

目前針對脊柱結(jié)核的治療方法可分為三大類：藥