劉麗

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州213003）

無創(chuàng)通氣目前正成為治療呼吸衰竭的重要手段，不僅能減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，而且能減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用［1］。無創(chuàng)通氣技術(shù)雖不影響患者經(jīng)口進(jìn)食，但臨床上一些急性呼吸衰竭患者要靠無創(chuàng)通氣來維持生命，因卸除面罩進(jìn)食，會(huì)迅速導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，氣急加重，需要較長時(shí)間的調(diào)整，嚴(yán)重影響無創(chuàng)通氣的效果，甚至危及患者生命，而患者不能進(jìn)食，營養(yǎng)得不到保證。據(jù)報(bào)道，對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣的患者留置鼻胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，能明顯改善營養(yǎng)狀況，縮短無創(chuàng)通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，降低氣管插管率和死亡率［2-3］。而無創(chuàng)通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)治療均可因腹脹、返流引起誤吸［4-5］，危及生命。因此，無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的預(yù)防是我們關(guān)注的問題。我科2011年2月～2013年4月對11例急性呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，均未發(fā)生誤吸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患者，男8例，女3例，中位年齡72歲（58～78歲），均因急性呼吸衰竭入住RICU病房行無創(chuàng)通氣治療。其中，AECOPD 5例，重癥肺炎3例，肺間質(zhì)纖維化伴ARDS 1例，間質(zhì)性肺炎1例，肺毀損1例。在無創(chuàng)通氣的同時(shí)，經(jīng)面罩置入復(fù)爾凱胃管后，直接行腸內(nèi)營養(yǎng)治療10例，有1例因無創(chuàng)通氣后出現(xiàn)腹脹，先行胃腸減壓，待腹脹緩解后行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間2～24d。本組患者均能夠耐受插胃管操作，接受無創(chuàng)通氣治療時(shí)無人機(jī)對抗，在無創(chuàng)通氣時(shí)生命體征基本平穩(wěn)，波動(dòng)不大，無消化道應(yīng)激性潰瘍及出血，胃腸功能正?；蚧菊?。

1.2 方法 本組11例患者均經(jīng)鈕式面罩（上海中山醫(yī)院研制）置入復(fù)爾凱CH12胃管至胃內(nèi)，面罩連接西門子Servoi、Servo300型呼吸機(jī)行無創(chuàng)通氣，胃管連接喂養(yǎng)泵持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.3 結(jié)果 11例患者均順利在無創(chuàng)通氣的同時(shí)經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，均未發(fā)生誤吸。其中7例病情好轉(zhuǎn)出院，另外4例因疾病惡化、經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 尋找誤吸發(fā)生的原因

2.1.1 疾病原因 呼吸衰竭患者由于長時(shí)間缺氧和二氧化碳潴留，可致胃腸道瘀血，消化道功能減弱或受損，胃腸蠕動(dòng)差；電解質(zhì)失衡，低鉀血癥引起腹脹；劇烈咳嗽引起嘔吐；感染較重，使用廣譜抗生素，易產(chǎn)生胃腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道積氣、腹脹、嘔吐、返流、誤吸。

2.1.2 無創(chuàng)通氣原因 無創(chuàng)通氣時(shí)宣教不到位；患者緊張、咳嗽，引起人機(jī)對抗，反復(fù)的吞氣，大量氣體吸入胃內(nèi)；體位不合理；上機(jī)程序錯(cuò)誤；吸氣壓力過大，＞25cmH2O時(shí)，超過了上消化道括約肌的靜態(tài)壓力，則上消化道括約肌打開，發(fā)生胃脹氣；無創(chuàng)通氣時(shí)，患者張口呼吸或講話，這些均可導(dǎo)致腹脹、嘔吐、返流、誤吸。

2.1.3 胃腸營養(yǎng)原因 置入胃管時(shí)對咽喉部的刺激；胃管固定不佳，導(dǎo)致胃管滑出；卸除面罩咳痰時(shí)將胃管拉出，這些因素均可引起嘔吐、返流、誤吸；另外，胃腸營養(yǎng)時(shí)，營養(yǎng)液滴注過快、脂肪含量過度等原因，也可引起腹脹、嘔吐，導(dǎo)致誤吸；醫(yī)護(hù)人員在巡視時(shí)忽略了腹脹相關(guān)癥狀體征的觀察；未定時(shí)檢查胃內(nèi)潴留量。

2.2 針對誤吸發(fā)生的原因，給予積極預(yù)防

2.2.1 正確評估病情 在無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療前，先評估患者病情，能夠耐受插胃管操作，接受無創(chuàng)通氣治療時(shí)無人機(jī)對抗，無消化道應(yīng)激性潰瘍及出血，胃腸功能正?；蚧菊＃跓o創(chuàng)通氣時(shí)生命體征基本平穩(wěn)，波動(dòng)不大，如患者因疾病原因腹脹明顯，治療后腹脹改善不明顯或無創(chuàng)通氣時(shí)人機(jī)對抗，腹脹明顯，均不適宜置入鼻胃管行胃腸營養(yǎng)，否則極易發(fā)生返流、誤吸。有條件可置入鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.2.2 正確實(shí)施無創(chuàng)通氣 在無創(chuàng)通氣前，用通俗易懂的語言向清醒患者及家屬講解無創(chuàng)通氣的目的、優(yōu)點(diǎn)、配合方法、注意事項(xiàng)及緊急情況下的拆除方法，進(jìn)行示范或試用，解除患者緊張情緒。選擇合適的面罩，佩戴松緊適宜，防止漏氣，影響人機(jī)配合。教會(huì)患者隨機(jī)送氣而吸氣，使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步，減少人機(jī)對抗。指導(dǎo)患者無創(chuàng)通氣時(shí)勿張口呼吸或講話，防止大量吞氣。對下頜關(guān)節(jié)松弛或意識(shí)障礙張口呼吸者，可使用下頜托，使口腔閉合。無創(chuàng)通氣時(shí)，給予半臥位，頭部抬高30°～45°，但頭、頸、肩要在同一平面上，頭稍后仰，保持氣道通暢，有利于呼吸，避免口鼻、咽部分泌物嗆入呼吸道，有利于防返流誤吸。呼吸機(jī)工作壓力由低至合適水平，逐步調(diào)節(jié)，讓患者逐步適應(yīng)，切忌不經(jīng)調(diào)試或壓力驟升，導(dǎo)致人機(jī)對抗。無創(chuàng)通氣過程中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察，除關(guān)注生命體征、機(jī)器工作情況、人機(jī)配合情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還要聽取患者的主訴，觀察患者腹部情況。如有腹脹，予腹部按摩，必要時(shí)予胃腸減壓。本組有1例患者因無創(chuàng)通氣出現(xiàn)腹脹，先置入鼻胃管行胃腸減壓，腹脹緩解后，再行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.2.3 合理腸內(nèi)營養(yǎng) 在置入胃管前要做好充分的準(zhǔn)備，以提高置入胃管的成功率。全面評估患者病情，物品準(zhǔn)備齊全，選用紐式面罩和復(fù)爾凱CH12鼻胃管，將胃管穿過面罩上的胃管孔并固定，以防重力牽拉胃管滑出，同時(shí)也便于護(hù)士對胃管位置的觀察。向清醒患者解釋操作的目的、重要性，取得最大限度的配合，操作者必須技術(shù)嫻熟，用最短的時(shí)間置入胃管，減輕因卸除面罩而造成的缺氧。胃管用3M膚色彈力膠布固定牢固，在面罩內(nèi)留15cm胃管，以便患者解開面罩吐痰等，防止脫開面罩時(shí)拉出胃管。我們選用能全力或百普力作為腸內(nèi)營養(yǎng)液，這兩種營養(yǎng)液均具有較好的耐受性和較少的腸道副作用，可以降低誤吸的發(fā)生幾率［6］。對于無禁忌癥的患者，予半臥位，頭部抬高30°～45°，使胃內(nèi)食物通過重力作用進(jìn)入小腸，促進(jìn)胃排空，防止食物返流而發(fā)生誤吸，同時(shí)也有利于呼吸。管飼前，應(yīng)驗(yàn)證胃管位置是否正確，以后每4h檢查胃管的位置，在卸除面罩排痰等操作后，一定要確認(rèn)胃管的位置。應(yīng)用營養(yǎng)泵恒速輸入，最初以40～50ml／h速度滴注，如無不適，每天增加10ml／h至80～90ml／h。本組病例因疾病本身易致胃腸道瘀血，胃腸蠕動(dòng)減慢，遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，促進(jìn)胃的排空。鼻飼給藥時(shí)，藥物應(yīng)充分研碎溶解，用藥前后用溫水沖洗管道，以防藥物堵塞管道或營養(yǎng)液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道。每4h檢查胃內(nèi)潴留物的顏色與量，并用溫水沖洗胃管，防止堵管。如果潴留量＜150ml，無明顯腹脹，可維持原速度，密切觀察；如果潴留量≥150ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度，如胃內(nèi)容物為咖啡色，立即停止輸注，匯報(bào)醫(yī)生處理。

雖然無創(chuàng)通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)治療都有可能導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，但正確評估病情、正確實(shí)施無創(chuàng)通氣、合理胃腸營養(yǎng)，就能有效減少無創(chuàng)通氣患者經(jīng)面罩置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間的誤吸發(fā)生率，比起置入鼻空腸管、空腸造口，行胃腸營養(yǎng)更方便、痛苦更小。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.

［2］駱勇，賈文釵，王征.管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對中度慢性阻塞性肺疾病急性加重?zé)o創(chuàng)通氣患者療效的影響［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：19-22.

［3］張?jiān)茓?，萬煜，艾華，等.腸內(nèi)營養(yǎng)在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭使用無創(chuàng)通氣治療患者的應(yīng)用［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，51（10）：43-45.

［4］吳順琴，周艷萍.無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭并發(fā)腹脹原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（4）：369-370.

［5］張波，桂莉.急危重癥護(hù)理學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：236.

［6］葉向紅，倪元紅，彭南海，等.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的預(yù)防和處理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（4）：317-318.