廖明珍，蘭柳華，黃 珺

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院 康復(fù)科，廣西 南寧 530027）

品質(zhì)管理圈活動(dòng)（quality control circle，QCC）簡稱“品管圈”，是指一個(gè)工作現(xiàn)場的人，在自我啟發(fā)和同事相互啟發(fā)下，靈活運(yùn)用各種品管手法，達(dá)到改善工作品質(zhì)、提高工作效率和工作積極性的活動(dòng)[1]。目前，品管圈作為一種加強(qiáng)管理的手段被廣泛用于醫(yī)院的管理[2]。間歇導(dǎo)尿術(shù)是指不將尿管留置于膀胱內(nèi),僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除[3]，目前臨床上已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的治療；清潔間歇性導(dǎo)尿，是指可以由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。2006年10月—2010年3月，我科在神經(jīng)源性膀胱護(hù)理方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且承擔(dān)了大量全區(qū)神經(jīng)源性膀胱護(hù)理的培訓(xùn)及指導(dǎo)工作。但在日常督查中發(fā)現(xiàn)我科在神經(jīng)源性膀胱護(hù)理上依然存在諸多的不足。如掌握導(dǎo)尿時(shí)間不合理[4]、手消毒不規(guī)范[5]，未做膀胱訓(xùn)練[6]，消毒尿道口順序不規(guī)范[7]，用物準(zhǔn)備不齊等。為進(jìn)一步提高我科神經(jīng)源性膀胱患者護(hù)理質(zhì)量，降低神經(jīng)源性膀胱患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范率，降低尿路感染的發(fā)生，我科在經(jīng)過討論后，于2013年3月25日組成品管圈對(duì)存在的問題進(jìn)行改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 品管圈活動(dòng)程序和方法

1.1 成立品管圈 這是我科第2期的品管圈活動(dòng)，取圈名“康促圈”，意喻“健康的重建是我們的目標(biāo)，回歸社會(huì)和家庭是患者和家人的希望，我們團(tuán)結(jié)一致托起患者的希望朝著目標(biāo)奔向前方”。本次活動(dòng)自愿報(bào)名護(hù)士共9名，選出圈長1名(由護(hù)師擔(dān)任)，輔導(dǎo)員1名（由護(hù)士長擔(dān)任）。圈長負(fù)責(zé)對(duì)QCC的活動(dòng)進(jìn)行管理和統(tǒng)籌安排；輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)品管圈活動(dòng)的指導(dǎo)與監(jiān)督；圈員參與活動(dòng)中每個(gè)步驟的實(shí)施以及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。

1.2 主題確定 全體圈員就科室目前在臨床護(hù)理工作中急需解決的問題，通過頭腦風(fēng)暴列出7大主題，再按上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評(píng)分，確定“降低神經(jīng)源性膀胱患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范率”為本次活動(dòng)主題，其上述4方面評(píng)分分別為 4.0、4.0、4.8、3.4 分，總分為 16.2 分。

1.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)時(shí)間為2013年3—8月，本次活動(dòng)原計(jì)劃18周，由于各種原因（圈長和輔導(dǎo)員外出學(xué)習(xí)）推遲3周，共計(jì)21周，召開圈會(huì)共20次。根據(jù)活動(dòng)步驟擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表并繪制成甘特圖 （將品管圈活動(dòng)各步驟制定出詳細(xì)的時(shí)間計(jì)劃表，虛線表示計(jì)劃，實(shí)線表示實(shí)施，若計(jì)劃與實(shí)施不符時(shí)可記錄原因，活動(dòng)后檢討改善），進(jìn)行活動(dòng)進(jìn)度管控，分配小組成員任務(wù)，全體圈員知曉并一致通過。

1.4 現(xiàn)況調(diào)查 為能掌握事實(shí)，了解問題現(xiàn)狀及嚴(yán)重程度，活動(dòng)小組首先明確了與清潔間歇性導(dǎo)尿相關(guān)的工作流程，制作查檢表，對(duì)2013年4月8—14日100例在本科住院并已出院的神經(jīng)源性膀胱患者/家屬自我間歇導(dǎo)尿情況進(jìn)行查檢工作。通過“5W1H”的方式，遵循現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的原則分工收集，以獲得客觀、符合事實(shí)的資料；通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范例數(shù)為70例（占70%），其中操作流程顛倒為30例（占43%），包括消毒尿道口順序不規(guī)范12例，手消毒不規(guī)范6例，用物準(zhǔn)備不齊12例；掌握導(dǎo)尿時(shí)間不合理24例（占34%），包括飲水不當(dāng)11例，未作膀胱訓(xùn)練13例；操作體位不當(dāng)為6例（占9%），操作過程物品污染8例（占11%），操作者不固定2例（占3%）。

1.5 問題分析 全體圈員采取“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿出現(xiàn)的問題各抒己見，通過制定流程圖，綜合文獻(xiàn)，現(xiàn)場調(diào)查、家訪、電話回訪的方式，以“5W1H”的方法來進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及分析，得出 “操作流程顛倒”，“掌握導(dǎo)尿時(shí)間不合理”，“操作體位不當(dāng)”，“操作過程物品污染”，“操作者不固定”是導(dǎo)致患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范的原因；根據(jù)“80/20”原則，活動(dòng)小組將重點(diǎn)定為改善操作流程顛倒，掌握導(dǎo)尿時(shí)間不合理（累積百分比77%）。

1.6 目標(biāo)制定 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）[8]，在主題選定時(shí)根據(jù)得分，該案例的圈能力應(yīng)為68%（3.4/5.0）?？v觀人、物、方法及環(huán)境各方面原因，人、物、方法方面的真因尚在活動(dòng)小組的改進(jìn)能力范圍之內(nèi)，而環(huán)境因素因牽涉面較大，暫時(shí)無法突破。如暫時(shí)沒有突破的辦法：掌握導(dǎo)尿時(shí)機(jī)不合理（部分疑難病例），操作者不固定（患者家庭因素）。結(jié)合前面問題分析的結(jié)果，本次活動(dòng)總體目標(biāo)值：神經(jīng)源性膀胱患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范率的目標(biāo)值＝70%-（70%×77%×68%）=33%。

1.7 原因解析 針對(duì)操作流程顛倒，掌握導(dǎo)尿時(shí)間不合理2個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行分析，通過頭腦風(fēng)暴及特因要素圖得出以下原因。（1）操作流程顛倒：護(hù)士巡視督導(dǎo)少，護(hù)士宣教不到位，宣教不夠直觀，宣教形式單一；患者依賴性強(qiáng)，接受能力低，患者體位不當(dāng)，操作者不同，指導(dǎo)者不同，導(dǎo)尿材質(zhì)不良，用物準(zhǔn)備不齊。（2）護(hù)士指導(dǎo)內(nèi)容不全：護(hù)士宣教不統(tǒng)一，患者不重視，患者知識(shí)缺乏，患者嫌麻煩，飲水不當(dāng)未能及時(shí)宣教，未做膀胱訓(xùn)練，導(dǎo)尿材質(zhì)不同，家庭經(jīng)濟(jì)因素等。為了找出主要要因，再次采用排列圖及5、3、1評(píng)分法進(jìn)行要因解析，通過柏拉圖及80/20法則得出“護(hù)士巡視督導(dǎo)少”，“護(hù)士宣教不到位”，“宣教形式單一”，“患者不重視”，“患者知識(shí)缺乏”為主要要因，通過關(guān)聯(lián)圖得出真因?yàn)?“護(hù)士巡視督導(dǎo)少”，“護(hù)士宣教不到位”，“宣教形式單一”，為了再次驗(yàn)證真因，品管圈小組進(jìn)行了“5W1H”的方法再次進(jìn)行調(diào)查，得出“護(hù)士巡視督導(dǎo)少”，“宣教形式單一”為真正真因。

1.8 制定對(duì)策并實(shí)施

1.8.1 加強(qiáng)護(hù)士巡視、督導(dǎo)力度 （1）制定患者排尿日志，要求護(hù)士指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持記錄排尿日記，內(nèi)容包括每日飲水情況、每次自解小便的量、漏尿量、導(dǎo)尿的時(shí)間、導(dǎo)尿量等，以便觀察其膀胱功能的恢復(fù)情況，建立專用記錄單，記錄每次導(dǎo)尿的時(shí)間、自主排尿量、殘余尿量。責(zé)任護(hù)士每天查看并詢問其感受，分析排尿情況有無改善，及時(shí)解答疑問。（2）對(duì)出院患者定期進(jìn)行電話回訪，QQ回訪，在院患者現(xiàn)場查檢等，了解患者自行操作的基本情況及時(shí)給予指導(dǎo)，對(duì)部分出院患者進(jìn)行家訪，實(shí)地查看患者回歸家庭后的情況，根據(jù)患者的排尿情況調(diào)整導(dǎo)尿方案。（3）對(duì)護(hù)理人員實(shí)行問責(zé)制,工作質(zhì)量納入績效考核,與經(jīng)濟(jì)掛鉤，使得督導(dǎo)工作能夠有效的落實(shí)。

1.8.2 采取多樣化形式完善清潔性間歇導(dǎo)尿資料，規(guī)范操作流程 （1）制作各類卡片：清潔導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)化操作流程圖片、注意事項(xiàng)卡片等，卡片內(nèi)容圖文并茂、簡單易懂，每位行清潔間歇性導(dǎo)尿的患者人手1份。（2）成立QQ群（西院康復(fù)之家），制作清潔間歇性導(dǎo)尿操作示范性視頻光盤，定期組織在院患者及家屬觀看。（3）統(tǒng)一規(guī)范化對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，在院患者或家屬自行操作前均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)合格后方能自行操作，患者出院前必須掌握清潔間歇性導(dǎo)尿技術(shù)?；颊咦畛蹰_始自行導(dǎo)尿時(shí)護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)操作過程中存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)。針對(duì)文化程度較低、接受能力及記憶力較差的患者，發(fā)放清潔間歇性導(dǎo)尿流程圖并由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解，通過定期的清潔間歇性導(dǎo)尿技術(shù)操作考核來評(píng)估護(hù)士及患者/家屬對(duì)此項(xiàng)操作的掌握程度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 實(shí)施品管圈活動(dòng)后，2013年7月15—21日，品管圈小組成員采用查檢表再次對(duì)在本科住院并已出院的100例神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇性導(dǎo)尿情況進(jìn)行查檢工作，患者/家屬自我管理意識(shí)提高，清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范率由原來的70%（70/100）降到了 15（15/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.027，P＜0.05），其中，其中操作流程顛倒 7 例；掌握導(dǎo)尿時(shí)間不合理5例；操作體位不當(dāng)為1例，操作過程物品污染1例，操作者不固定1例。

2.2 無形成果 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后，全體圈員能力就品管圈手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、促進(jìn)腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任感、榮譽(yù)感7個(gè)方面按1～10分進(jìn)行評(píng)分，實(shí)施前平均分分別是 1.6、4.6、2.4、3.9、3.1、2.7、2.9 分， 實(shí)施后分別是 3.7、6.6、4.8、5.7、4.9、5.7、4.8分，所有指標(biāo)都有提高，最為突出是在品管圈手法運(yùn)用和腦力開發(fā)方面。

3 討論

全體圈員針對(duì)神經(jīng)源性膀胱護(hù)理患者/家屬清潔性間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范問題展開討論，圍繞人、環(huán)、物、法諸因素進(jìn)行原因分析，找出真正原因，針對(duì)主要原因提出切實(shí)可行的整改措施。首先，完善清潔間歇性導(dǎo)尿規(guī)范性操作流程及相關(guān)資料和措施；其次，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士和患者/家屬的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者/家屬的督導(dǎo)和指導(dǎo)，強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)，提高患者及家屬的家庭護(hù)理技能，及時(shí)為患者處理存在的健康問題。針對(duì)實(shí)施品管圈活動(dòng)前護(hù)士宣教不到位，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者/家屬巡視督導(dǎo)少問題，分析原因，擬定對(duì)策，通過定期統(tǒng)一規(guī)范化對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、定期的清潔間歇性導(dǎo)尿技術(shù)操作考核來評(píng)估護(hù)士及患者對(duì)此項(xiàng)操作的掌握的程度，現(xiàn)場查檢，定期電話回訪，QQ回訪和出院后的家訪觀察等，不僅從中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，糾正患者不正確的操作及習(xí)慣，從而降低了神經(jīng)源性膀胱患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范率，同時(shí)使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)向家庭延伸，體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念。實(shí)施品管圈活動(dòng)，提高了醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和團(tuán)隊(duì)的凝聚力，提高了圈員的組織與溝通能力、分析問題和解決問題的能力，而且還提高了醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間的溝通能力，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本研究實(shí)施品管圈后患者患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿不規(guī)范的發(fā)生率從70%下降至15%。

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