王艷蘭 慕海芹 馮照新 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因之一，具有發(fā)病突然和死亡率高的特點(diǎn)，近年來彈簧圈介入栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤已成為有效的治療手段［1］。2010 －01—2013 －01，我科對(duì)應(yīng)用彈簧圈介入栓塞術(shù)治療此類患者22例實(shí)施精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者中男8例，女性14例，年齡36～65 歲，平均48.2 歲，臨床主要表現(xiàn):突發(fā)頭痛、惡心和嘔吐，腦部CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼行腦部CTA 提示為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，破裂動(dòng)脈瘤分布:頸內(nèi)動(dòng)脈4例，后交通動(dòng)脈11例，前交通動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈2例，術(shù)前Hunt－Hess 分級(jí)為:II 級(jí)10例，III 級(jí)12例。

1.2 手術(shù)過程 手術(shù)均在我院神經(jīng)介入導(dǎo)管室進(jìn)行，在上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)介入專家指導(dǎo)下實(shí)行彈簧圈介入栓塞手術(shù)。患者取硬臥位，消毒鋪巾，局麻下先行全腦血管造影術(shù)，明確破裂動(dòng)脈瘤位置以及載瘤動(dòng)脈情況，設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，對(duì)患者行神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，在微導(dǎo)絲指引下送入微導(dǎo)管到達(dá)瘤腔中部，依次將不同大小的彈簧圈送入瘤腔進(jìn)行填塞，電解離，達(dá)到致密填塞后退出導(dǎo)管，穿刺處加壓包扎。

2 結(jié)果

本組患者5例出現(xiàn)腦積水，經(jīng)側(cè)腦室引流7d 后拔管，恢復(fù)良好，2例術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下，經(jīng)補(bǔ)充甲狀腺素片后治愈，其余15例患者均恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能障礙，順利出院。經(jīng)隨訪本組22例患者生活完全自理，未遺留神經(jīng)功能障礙，無再出血發(fā)生。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:本病患者突發(fā)劇烈頭痛、惡心和嘔吐，患者本人及其家屬往往緊張、焦慮，甚至恐懼，這種心理極其不利于病情，可導(dǎo)致再次出血發(fā)生，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快安撫患者情緒，給患者講述一些成功病例來幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)，對(duì)于彈簧圈介入手術(shù)應(yīng)向患者及其家屬解釋手術(shù)的各項(xiàng)事項(xiàng)，減輕他們的顧慮，使其能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:首先，盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、血生化(肝腎功和電解質(zhì))、凝血指標(biāo)以及傳染病學(xué)檢測(cè)。同時(shí)囑患者術(shù)前6 h 禁食，雙側(cè)腹股溝處備皮，留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min 給予甲氧氯普胺和苯巴比妥鈉肌注。并備齊術(shù)中各種用藥，包括肝素、利多卡因、造影劑、尼莫地平、罌粟堿、多巴胺和液體等，然后，護(hù)送患者到達(dá)介入導(dǎo)管室。精心配合導(dǎo)管室護(hù)士建立可靠地靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，并詳細(xì)告知其患者病情、用藥史以及藥物過敏史情況。

3.2 術(shù)中護(hù)理 (1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征:血壓、呼吸、心率和體溫，以及輸液量和尿量，并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)。(2)積極配合醫(yī)師手術(shù)操作，遵醫(yī)囑執(zhí)行各種術(shù)中用藥以及傳遞醫(yī)療器材，注意無菌操作。(3)術(shù)中配合麻醉醫(yī)師觀察患者病情，及時(shí)吸痰，保障氣道通暢。手術(shù)結(jié)束，待患者自主呼吸恢復(fù)，氧飽和度達(dá)到正常，麻醉醫(yī)師同意后，方可護(hù)送患者返回科室監(jiān)護(hù)病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理 (1)病情監(jiān)測(cè):繼續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、氧飽和度、瞳孔以及肢體活動(dòng)狀態(tài)。(2)穿刺部位護(hù)理:股動(dòng)脈穿刺處應(yīng)加壓包扎8 h，同側(cè)下肢制動(dòng)24 h，應(yīng)警惕有無出血、皮下瘀斑以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(3)用藥護(hù)理:術(shù)后遵醫(yī)囑停用止血藥物，繼續(xù)降顱壓、抑制胃酸、對(duì)癥等藥物治療，并適當(dāng)補(bǔ)液促進(jìn)造影劑排泄。(4)生活護(hù)理:清醒患者可進(jìn)食易消化食物和水分，昏迷患者下胃管輔助飲食，注意保障大小便通暢，維護(hù)床鋪衛(wèi)生干凈、柔軟舒適。

3.4 并發(fā)癥觀察和護(hù)理 (1)腦積水:由于血液破入蛛網(wǎng)膜下腔，堵塞腦脊液循環(huán)通道，可導(dǎo)致腦積水發(fā)生，患者可出現(xiàn)煩躁不安、血壓升高等表現(xiàn)，輕者可逐漸緩解，重者需要行側(cè)腦室穿刺引流，本組有5例重者腦積水患者行側(cè)腦室引流，注意引流瓶高度應(yīng)固定在高于側(cè)腦室平面15 cm 處，每日對(duì)頭皮穿刺處消毒，更換紗布，沖洗血腫時(shí)應(yīng)注意無菌操作。(2)腦血管痙攣:破入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液成分可刺激腦血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致腦供血不足，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦梗死發(fā)生［2］，術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充血容量和應(yīng)用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生，如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)障礙，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。(3)下丘腦功能低下:部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可損傷下丘腦，導(dǎo)致甲狀腺和腎上腺功能低下，患者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、四肢無力以及電解質(zhì)紊亂等，本組有2例患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充甲狀腺素后好轉(zhuǎn)。

4 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見的急危重癥之一，發(fā)病率約占急性腦血管病的6%～10%，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因之一，可達(dá)到75%，發(fā)病率約為6/10 萬，臨床表現(xiàn)為突發(fā)難以忍受的劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，以及精神及意識(shí)障礙，查體可見頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征陽性，具有較高的致死率，相當(dāng)一部分患者死于家中或轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的途中，破裂的動(dòng)脈瘤還可導(dǎo)致再次出血，據(jù)統(tǒng)計(jì)第一次出血的病死率12%，而再次出血的病死率則可高達(dá)72%，另外還可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥如急慢性腦積水、腦血管痙攣、下丘腦損傷等［3］。近年來，彈簧圈介入栓塞治療動(dòng)脈瘤具有微創(chuàng)和治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，已在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛開展，與之相配套的臨床護(hù)理程序也隨之引起大家重視。總結(jié)本組22例患者的護(hù)理體會(huì)，筆者認(rèn)為護(hù)理人員全面掌握該病及其并發(fā)癥的特點(diǎn)、熟悉手術(shù)流程，并做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)、精心的術(shù)后觀察、周密的護(hù)理計(jì)劃以及規(guī)范的護(hù)理操作都是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵，才可幫助患者平安度過危險(xiǎn)期，縮短住院時(shí)間，早日康復(fù)出院。

［1］景英朝，姚曉騰，荊國杰，等.超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(4):3 －4.

［2］蘇彥芷.蛛網(wǎng)膜下腔再出血的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15(6):110 －111.

［3］周國平.電解可脫性彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13(5):70 －71.