宋會(huì)捧

河南汝州市第一人民醫(yī)院外科 汝州 467500

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，又稱急性重癥膽管炎(ACST)，其發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻和細(xì)菌感染。急性膽管炎時(shí)，如膽道梗阻未能解除，膽管內(nèi)細(xì)菌感染未能給予有效控制，可進(jìn)一步發(fā)展至AOSC 危及患者的生命［1］的護(hù)理是盡快解除梗阻、促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)的重要措施之一。2009 －01—2013 －10，我科共收治36例膽總管結(jié)石并AOSC 患者，在抗休克，膽總管探查、取石、T 管引流術(shù)基礎(chǔ)上。通過精心圍手術(shù)期整體護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男17例，女19例;年齡28～71 歲。術(shù)前均經(jīng)彩超、MRCP 檢查確診為膽總管結(jié)石，其中26例合并膽囊結(jié)石。全部患者除有急性膽管炎的Charcot 三聯(lián)征外，還具有程度不等的休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)(Reynolds五聯(lián)征)。治療方法:在抗休克基礎(chǔ)上緊急行膽總管探查、取石、T 管引流術(shù)，以解除梗阻，降低膽總管內(nèi)壓，實(shí)施有效的膽道引流，挽救患者生命。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 禁飲食、留置胃管及尿管、配血。完成各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查及藥敏試驗(yàn)。剃除手術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā)，清潔污垢。

1.2.2 心理護(hù)理 疾病和手術(shù)給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常使患者感到悲觀、恐懼和不安，甚至對治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)針對性進(jìn)行關(guān)心和安慰。耐心解釋、熟練操作，解除其緊張及恐懼心理，建立良好護(hù)患關(guān)系，以利于配合治療和護(hù)理。

1.2.3 病情觀察 觀察患者的神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征及皮膚黏膜情況。監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⑿碾妶D等檢查結(jié)果。若患者出現(xiàn)表情淡漠、黃疸加劇、尿量減少或無尿、肝功能及凝血功能異常、PaO2降低、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等，提示發(fā)生了MODS，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告并協(xié)助處理。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早糾正［2］。

1.2.4 維持體液平衡 準(zhǔn)確記錄24 h 液體出入量，必要時(shí)監(jiān)測CVP 和每小時(shí)尿量。迅速建立兩條靜脈通路，合理安排補(bǔ)液的順序和速度，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.2.5 維持有效氣體交換 給予氧氣吸入，糾正機(jī)體缺氧。若患者生命體征平穩(wěn)，采取半臥位，有利于改善呼吸功能。在治療過程中監(jiān)測血?dú)夥治鲋笜?biāo)，做到邊觀察邊調(diào)解方案。對高齡或患有心肺疾病的患者，應(yīng)根據(jù)CVP、BP 和尿量控制補(bǔ)液的量和速度，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸過快、血氧飽和度下降時(shí)，提示呼吸功能受損，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 全麻者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。病情平穩(wěn)后可采取半臥位，以利于呼吸、循環(huán)功能的恢復(fù)和腹腔內(nèi)滲血、滲液的引流，防止發(fā)生膈下感染。注意保暖，嚴(yán)格記錄24 h 出入量。早期血壓、呼吸的改變，除考慮麻醉的影響外，還應(yīng)注意是否有出血、體液不足等情況，對呼吸急促者要注意是否腹帶包扎過緊，是否有肺部感染等［3］。

1.3.2 病情觀察 動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征、腹部體征及腹腔引流情況，了解有無繼發(fā)出血或膽漏。注意觀察患者的神志、皮膚黏膜的顏色及溫度并監(jiān)測血清膽紅素的變化。

1.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。待患者生命體征穩(wěn)定、胃腸道功能恢復(fù)后，可進(jìn)溫?zé)嵋紫牧髻|(zhì)飲食。注意少量多餐，避免生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。

1.3.4 T 管護(hù)理 (1)避免T 管受壓、折疊、扭曲和脫落，保持T管引流通暢。(2)觀察并記錄T 管引流膽汁的顏色、性質(zhì)、量，必要時(shí)送膽汁作常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。正常成年人每日分泌膽汁800～1 200 mL，呈清涼黃綠色，術(shù)后24 h 為300～500 mL，恢復(fù)飲食后為600～700 mL/d，以后逐漸減少至200 mL/d。膽汁過少，提示膽道下段梗阻，若膽汁內(nèi)常有渾濁的絮狀物，應(yīng)考慮有結(jié)石殘留。(3)如下床活動(dòng)，T 管引流袋不可抬高于腹壁戳口的水平，以免發(fā)生膽汁逆流。(4)一般情況下，術(shù)后2周應(yīng)行經(jīng)T管膽道造影，膽管內(nèi)無結(jié)石殘留、造影劑可順利進(jìn)入十二指腸，患者體溫正常、膽汁量逐漸減少，血清膽紅素已降至正常范圍，可將T 管拔除。拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹壁戳口膽汁滲漏情況及腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。但對高齡、營養(yǎng)狀況差及糖尿病患者，可適當(dāng)延長T 型管放置時(shí)間［4］。(5)經(jīng)T 管膽道造影若發(fā)現(xiàn)造影劑不能進(jìn)入十二指腸，可行ERCP 檢查找出原因?qū)ΠY處理。若發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有結(jié)石殘留，應(yīng)告訴患者至少6周后來院行經(jīng)T 管瘺管纖維膽道鏡取石術(shù)。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)圍手術(shù)期整體護(hù)理，全部順利康復(fù)出院，未發(fā)生一例與護(hù)理措施不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥。

3 小結(jié)

AOSC 起病急、變化快，易引起休克和循環(huán)衰竭，是膽道良性疾病引起患者死亡的主要原因之一。只有在聯(lián)合使用足量有效的抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素，快速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善和保證組織器官的良好灌注和供氧的基礎(chǔ)上，緊急行膽總管探查、取石、T 管引流術(shù)，以解除梗阻，降低膽總管內(nèi)壓，實(shí)施有效的膽道引流，才能挽救患者生命。精心的圍手術(shù)期整體護(hù)理，對降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，使患者順利康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:461.

［2］李樂之，路潛. 外科護(hù)理學(xué)［M］.5 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:528.

［3］楊芳.急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9 (1):143.

［4］李平.急性化膿性梗阻性膽管炎病人的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(3):425 －426.