王正德 呂云凱 張 揚 韓建秋

河南新野縣人民醫(yī)院泌尿外科 新野 473500

我院自2002 －01—2012 －01 間采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥762例，術(shù)后再次發(fā)生排尿困難58例，現(xiàn)回顧性分析其發(fā)生原因及治療效果等資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的58例患者58例，年齡55～84 歲，平均70.5 歲。同時合并尿路感染36例，糖尿病21例，高血壓17例，慢支、肺心病12例，冠心病15例。就診前均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后2周～3年再次出現(xiàn)排尿困難。經(jīng)B 超、膀胱尿道鏡檢查、尿道造影、CT/MRI等檢查。

1.2 診斷與治療方法 本組58例中診斷尿道狹窄28例，其中尿道外口狹窄19例。22例行定期尿道擴張術(shù)，4例行尿道外口成形術(shù)，2例行經(jīng)尿道瘢痕組織切除術(shù)。膀胱頸部狹窄及攣縮15例，經(jīng)冷刀切開或二次經(jīng)尿道電切術(shù)治療;繼發(fā)岀血7例，行二次止血治療;腺體殘留5例，經(jīng)尿道鏡及經(jīng)直腸彩超等檢查后確診，再次行經(jīng)尿道電切術(shù)。前列腺癌2例，分別在術(shù)后1～2年再次出現(xiàn)排尿困難，進步行PSA、MRI 和前列腺穿刺活檢等明確診斷，2例均行姑息性經(jīng)尿道電切術(shù)及去勢治療。神經(jīng)源性膀胱1例，經(jīng)膀胱鏡、尿動力學等檢查明確，行永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

28例尿道狹窄中22例行8～12 次尿道擴張后排尿通暢，4例行尿道外口成形術(shù)后痊愈，2例行經(jīng)尿道瘢痕組織切除術(shù)后治愈。膀胱頸部狹窄及攣縮15例，經(jīng)冷刀切開11例，效果良好，4例行經(jīng)尿道膀胱頸部瘢痕電切術(shù)治愈;繼發(fā)岀血7例，行藥物及二次經(jīng)尿道止血治療后排尿通暢;腺體殘留5例，再次行經(jīng)尿道電切術(shù)后排尿通暢。2例前列腺癌患者行姑息性經(jīng)尿道電切術(shù)及去勢治療，神經(jīng)源性膀胱1例，行永久性膀胱造瘺，定期更換造瘺管。所有患者術(shù)后隨訪6個月～1年，病情穩(wěn)定。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)與開放手術(shù)相比具有損傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，在泌尿外科領域廣泛應用，目前已成為良性前列腺增生(BPH)手術(shù)治療的金標準［1］。尿道狹窄是前列腺電切術(shù)后發(fā)生排尿困難最常見的原因，發(fā)生率為1.8%～8.8%［2］。狹窄可發(fā)生于尿道的各個部位，最常見的部位為尿道外口，除此之外，還發(fā)生于尿道懸垂部、膜部等。本組中尿道外口狹窄所占尿道狹窄的比率67.86%。尿道外口為男性生理性狹窄部位。我們使用德國吉米電切鏡，外鞘達F27，內(nèi)徑相對較粗，手術(shù)操作中易造成尿道黏膜損傷，傷口瘢痕攣縮，形成狹窄。此外，可能還與鏡鞘長時間進退、搖擺幅度過大壓迫尿道、術(shù)后紗布過度牽拉導尿管較久(＞6 h)、放置導尿管過粗，造成尿道黏膜缺血損傷有關(guān)［3］。此外，尿道狹窄的發(fā)生還與使用劣質(zhì)的橡膠尿管、尿路感染、術(shù)中粗暴插入尿道，以及潤滑劑不足等相關(guān)。發(fā)生尿道狹窄后，術(shù)后定期尿道擴張的效果常滿意，是最主要的治療方法。如狹窄嚴重，不可強行擴張，以免形成假道，應行尿道造影等檢查，根據(jù)狹窄的部位和程度選擇不同的方法解決。如行尿道外口切開成形、經(jīng)尿道瘢痕組織切除、經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開等。本組尿道狹窄病例中，因術(shù)后處置方法得當及時，均未出現(xiàn)尿道狹窄段切除吻合術(shù)者。

膀胱頸部狹窄多見于小前列腺體(＜30 g)電切術(shù)后，此類患者一般術(shù)后近期排尿較好，以后又逐漸出現(xiàn)排尿困難。膀胱頸增生的纖維組織和抬高的膀胱頸后唇切除不徹底、電切和電凝的電流過大、TURP 術(shù)后感染使前列腺尿道上皮化延遲、纖維組織過度增生，都是造成術(shù)后膀胱頸口狹窄的原因。內(nèi)鏡檢查有利于診斷。治療方法主要是膀胱頸電切術(shù)，將瘢痕切除，同時切除抬高的后唇等組織。TURP 術(shù)后膀胱頸部攣縮發(fā)生率為0～7.1%［4］。膀胱頸部攣縮發(fā)生原因多由于膀胱頸部電切過深，廣泛切除內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織，造成術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄。膀胱尿道鏡檢查可明確診斷。這種瘢痕性狹窄往往較短，治療可采用經(jīng)尿道冷刀切開或鉤形電極切開攣縮的膀胱頸，如瘢痕組織較多，可用電切鏡切除。本組15例中6例發(fā)生膀胱頸攣縮，分別采用上述兩種方法治療，術(shù)后恢復正常排尿。

本組患者中，繼發(fā)岀血7例，4例檢查證實合并泌尿道感染，2例與大便、運動有關(guān)。經(jīng)膀胱血塊清除、止血藥物應用、以及再次經(jīng)尿道電切止血等治療，岀血停止，效果良好。電切術(shù)后繼發(fā)出血多發(fā)生于術(shù)后2～3周，出血的主要原因是創(chuàng)面焦痂脫落，切面不光整，以及前列腺窩感染、膀胱痙攣、劇烈活動等。因此術(shù)后應避免過早的劇烈活動，加強抗感染治療，保持大便通暢等，有助于減少術(shù)后岀血的發(fā)生率。

腺體殘留其產(chǎn)生的原因與操作者的技術(shù)不熟練、腺體過大、患者的身體條件不允許長時間的操作等因素有關(guān)。本組患者中，2例為手術(shù)治療中患者出現(xiàn)心肺明功能明顯異常和切穿前列腺包膜導致岀血，及時終止手術(shù)，拔管當時排尿較術(shù)前順利，但術(shù)后4～6周左右發(fā)生尿潴留;3例為開展電切手術(shù)早期，前列腺尖部處理偏于保守，擔心出現(xiàn)術(shù)后尿失禁，不敢做大膽的處理，術(shù)后再次出現(xiàn)排尿困難。遇到此種情況，應再次行膀胱鏡、經(jīng)直腸超聲等檢查，最好結(jié)合尿動力學檢查，腺體殘留診斷明確后，可再次行TURP 術(shù)治療。

前列腺增生電切術(shù)后仍有發(fā)生前列腺癌變可能。本組2例TURP 術(shù)前PSA 輕度異常，前列腺穿刺活檢結(jié)果為良性，術(shù)后1～2年內(nèi)再次發(fā)生排尿困難、血尿就診，PSA 均大于10 ng/L，肛診可觸及前列腺結(jié)節(jié)，經(jīng)影像學檢查，患者病情已屬晚期，選擇經(jīng)尿道電切及去勢術(shù)等姑息治療，排尿改善。對合并有腦血管病、糖尿病史，或有腰椎手術(shù)或損傷史的前列腺增生患者，因可能存在神經(jīng)受損因素，導致膀胱逼尿肌無力或逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，術(shù)后仍有可能發(fā)生排尿困難。本組中僅1例患者術(shù)前檢查合并“2 型糖尿病”，但未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損體征，電切術(shù)后6個月逐漸出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，經(jīng)體檢及尿動力學等檢查，診斷“神經(jīng)源性膀胱”，給予永久性膀胱造瘺術(shù)，行尿流改道，梗阻解除。

總之，前列腺電切術(shù)后引起排尿困難的原因很多，尿道狹窄、膀胱頸部狹窄及攣縮、繼發(fā)岀血、腺體殘留等是主要原因，針對不同病因，采取定期尿道擴張、尿道狹窄切開、瘢痕切除、前列腺再次電切等處理后，排尿困難癥狀明顯改善，效果良好。

［1］Tam PC Transurethral reseection of the prostate:reaffirming the glod stsndard［J］.HongKongMedJ，2005，20(4):408 －409.

［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2007 版［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:113 －118.

［3］徐軍，李會寧，屈粟明.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的原因及防治［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(9):796 －798.

［4］KirbyR，McconnellJD，F(xiàn)itzpatrickJM，etal. Textbook of begin prostatic heperplasia.oxford［J］ISIS.Medical Media，1996:357－360.