劉福東 岳宗金周松林 劉 彪 劉如銀 孫永強(qiáng)

河南省中醫(yī)院 鄭州 450002

近年來，在治療腰椎間盤突出癥的諸多技術(shù)中，椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展相對(duì)較快，它是通過椎間孔內(nèi)窺鏡設(shè)備，逐步擴(kuò)大椎間孔，使工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜囊前方間隙，進(jìn)而直接摘除脫出的椎間盤組織，解除神經(jīng)的壓迫。因其創(chuàng)傷小、療效較好而受到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者歡迎［1－2］;尤其是對(duì)于向下脫出型的腰椎間盤突出癥療效更佳。2011 －09 —2013 －03，我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療該類患者60例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎間盤突出癥患者60例中男39例，女21例;年齡23～72 歲，平均48 歲。其中向左側(cè)脫出型35例，向右側(cè)脫出型18例［3］。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采用局部麻醉，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，并取得理解與支持。采用可透視手術(shù)床，備C 型臂X 線機(jī)、1 瓶10 ml 歐萊派克造影劑及1 支2 ml 無菌亞甲藍(lán)染料，把9 ml 歐萊派克造影劑與1 ml 亞甲藍(lán)混合。并準(zhǔn)備生理鹽水3 000 ml+慶大霉素16 萬U+腎上腺素0.5 ml，用于術(shù)中持續(xù)灌洗。

1.3 手術(shù)方法 (1)體位:患者側(cè)臥于手術(shù)床上，腰部稍后凸;(2)定位:在前后位C 臂機(jī)透視下用克氏針沿腰椎棘突的中點(diǎn)標(biāo)1 條縱線，然后沿椎間隙中央劃1 條橫線，這兩線交點(diǎn)是正位像椎間盤中心。在上、下椎弓根之間劃上纖維環(huán)安全穿刺三角區(qū)［4］。在側(cè)位C 臂透視下沿椎間盤的傾斜方向標(biāo)定出相應(yīng)椎間盤的側(cè)位線，該側(cè)位線與經(jīng)椎間的橫線之間的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。其位于棘突中線外側(cè)6～11 cm。然后調(diào)整穿刺點(diǎn)的最佳位置，一般應(yīng)偏向內(nèi)側(cè);(3)穿刺與造影:用18 號(hào)穿刺針沿標(biāo)定好的標(biāo)點(diǎn)方向穿刺到相應(yīng)椎體的上關(guān)節(jié)突前外側(cè)下緣，接著在關(guān)節(jié)突周圍注射0.5%的利多卡因2～3 ml。將備好的22 號(hào)穿刺針插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)(穿刺針尾端根據(jù)實(shí)際需要稍向頭側(cè)傾斜)，注射美藍(lán)5～15 ml 行椎間盤造影［5］;(4)安放工作套管:先插入導(dǎo)絲，再以穿刺針為中點(diǎn)切6～7 mm 長的切口，深達(dá)筋膜，拔出穿刺針。再沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)棒，在C 型臂 機(jī)透視下將導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突前下緣，并沿導(dǎo)棒逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道，經(jīng)椎間孔注入椎管內(nèi)。放置擴(kuò)張器，擴(kuò)大神經(jīng)孔，并置入工作套管［6］;(5)椎間盤減壓:經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡。在椎間孔鏡監(jiān)視下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根，并利用雙極射頻行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)，一般髓核摘除、減壓時(shí)間8～15 min。

2 結(jié)果

本組60例手術(shù)均順利完成。其中獲得隨訪56例，隨訪時(shí)間平均(9±3)個(gè)月。療效按照術(shù)前和術(shù)后疼痛及麻木的感覺類比，VAS 評(píng)分術(shù)前為(5.83±0.46)分，術(shù)后1周為(0.9 ±0.65)分，術(shù)后6個(gè)月(0.6±0.53)分，術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。按照MacNab 標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)48例，良10例，可1例，差1例。其中療效差的病例于術(shù)后3個(gè)月行開窗手術(shù)。

3 討論

單純向下脫出型腰椎間盤突出癥神經(jīng)壓迫來源較單一，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)該病具有顯著療效，其不僅摘除了突出的髓核組織，調(diào)整了纖維環(huán)的張力失衡，減輕了椎間盤內(nèi)的壓力，縮小或消除了擠壓病灶，并能調(diào)整纖維環(huán)，解除了神經(jīng)及硬模的壓迫。同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)安全性高。局部麻醉，能在術(shù)中與患者互動(dòng)，避免傷及神經(jīng)和血管。出血少，大大降低誤操作風(fēng)險(xiǎn)。(2)破壞性小。不破壞腰部后方肌肉及腰椎重要的關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，保護(hù)了腰椎的穩(wěn)定性;不需切開周圍的神經(jīng)組織，而且術(shù)中無需分離和牽拉神經(jīng)根與硬脊膜囊，因此不干擾椎管內(nèi)神經(jīng)組織，不會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和粘連，同時(shí)也減輕了患者的心理壓力。(3)術(shù)后并發(fā)癥少，形成血栓和感染的幾率低。(4)時(shí)間短。手術(shù)時(shí)間30～60 min，術(shù)后臥床時(shí)間5～8 h，3～5 d出院。(5)術(shù)后護(hù)理方便。

［1］許兵，丁嵐，吳波，等. 椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5):42 －43.

［2］趙學(xué)軍，左玲，傅志儉，等. 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(1):8 －11.

［3］伍冠臣，宋西正，石承瓚，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究.2013，11(7):136－137.

［4］周躍，李長青，王建，等. 椎間孔鏡YESS 與TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］. 中華骨科雜志，2010，30(3):225－231.

［5］Zhou Y，Li CQ，Wang J，et al. Technique skill and clinical choices ofthe YESS and TESSYS in percutaneous transforaminal endoscopicdiscectomy for lumbar disc herniation［J］. Zhonghua Gu Ke Za Zhi，2010，30(3):225 －231.

［6］LüGH，Wang B，Liu WD，et al. Primary study of full － endoscopic in－terlaminar approach for lumbar disc herniation［J］.Zhongguo Ji Zhu JiSui Za Zhi，2010，20(6):448 －452.