李東超，李 永，潘德錦，李亞非

（北京市健宮醫(yī)院，北京 100054）

后踝骨折的手術(shù)治療

李東超，李 永，潘德錦，李亞非

（北京市健宮醫(yī)院，北京 100054）

目的 探討根據(jù)骨折的分型選擇手術(shù)入路治療后踝骨折的臨床療效。方法 2005年1月-2012年1月，對(duì)42例后踝骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中男29例，女13例：年齡18～78歲，平均46歲。根據(jù)采用Lauge-Hansen分型：旋前外旋型10例，旋前外展型1例，旋后外旋型19例，旋后內(nèi)收型3例。所有患者后踝骨折塊大小在側(cè)位x線片上均超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%，且移位程度大于2 mm?；颊呔鶕?jù)骨折分型并結(jié)合CT片選擇相應(yīng)的體位，其中單純俯臥位11例；側(cè)俯臥位改仰臥位16例；單純仰臥位6例。結(jié)果 病例組42例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～48個(gè)月，平均23個(gè)月。骨折復(fù)位效果滿足：恢復(fù)了踝穴的正常解剖關(guān)系；踝關(guān)節(jié)負(fù)重面與小腿縱軸線垂直；踝關(guān)節(jié)面平滑。按照美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）推薦的足踝評(píng)分：優(yōu)26例，良10例，可6例，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論 對(duì)于后踝骨折，根據(jù)不同的骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)體位，可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少失血量，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)；骨折；踝損傷

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%。在所有踝關(guān)節(jié)骨折中，累及后踝的骨折占14%～44%。后踝骨折極少單獨(dú)發(fā)生，多合并有內(nèi)外踝骨折。由于后踝骨折位置較深，顯露和固定難度均較大，是造成手術(shù)時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)、骨折復(fù)位固定欠佳、踝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連和骨關(guān)節(jié)炎的主要因素，而且后踝骨折的手術(shù)指征也是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的話題。本院自2007年3月-2011年1月共收治合并有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折42例，分別采用三種不同體位和入路入路，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組42例，其中男29例，女13例：年齡18～78歲，平均46歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷8例，扭傷21例。其中26例于入院后4小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)，其余16例于傷后5～10 d腫脹減輕后手術(shù)；開放性骨折7例，閉合性骨折35例。骨折采用Lauge-Hansen分型[1]旋前外旋型10例，旋前外展型1例，旋后外旋型19例，旋后內(nèi)收型3例。均根據(jù)骨折分型并結(jié)合CT片選擇相應(yīng)的體位，其中單純俯臥位11例；側(cè)俯臥位改仰臥位16例；單純仰臥位6例。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉后，患肢驅(qū)止血。三種體位的手術(shù)要點(diǎn)：（1）俯臥位：患者取俯臥位，在腓骨后緣與跟腱外緣之間中央做縱行切口。于腓骨短肌外側(cè)骨膜下剝離顯露腓骨遠(yuǎn)端；于腓骨長(zhǎng)短肌內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入顯露后踝。先復(fù)位固定外踝骨折，再?gòu)?fù)位后踝骨折，后用2枚松質(zhì)骨螺釘固定，此時(shí)不改變體位，直接做內(nèi)踝后側(cè)弧形切口，由對(duì)面的助手協(xié)助將患肢固定在屈膝45°位置，將骨折復(fù)位固定。（2）側(cè)俯臥位改仰臥位：以左三踝骨折為例，患者取右側(cè)臥位。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路處理后踝與外踝。然后改變體位，轉(zhuǎn)為仰臥位，內(nèi)踝后側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。（3）仰臥位：患者仰臥位，于跟腱與內(nèi)踝之間的中點(diǎn)線上做8～10 cm長(zhǎng)的縱行切口，顯露內(nèi)踝骨折（先不固定），于踇長(zhǎng)屈肌內(nèi)側(cè)的肌間隙進(jìn)入顯露后踝，復(fù)位后踝骨折塊。確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，自內(nèi)后方向前方向打入1～2枚拉力螺釘固定，之后復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。最后做外踝外側(cè)切口，將外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后除3例踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重開放性損傷的患者需用功能位支具固定6周外，其余35例均不需外固定，并于術(shù)后第二天即開始不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每月拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片一次。術(shù)后6～10周開始部分負(fù)重，骨折達(dá)骨性愈合后開始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

（1）手術(shù)時(shí)間：55～170 min，平均98.5 min，其中在一個(gè)止血帶時(shí)間（90 min）內(nèi)完成手術(shù)的有20例，還有12例在90 min內(nèi)完成全部的內(nèi)固定。術(shù)中出血量50～380 ml，平均142.6 ml。（2）本組病例組42例患者均獲隨訪。隨訪時(shí)間5～48個(gè)月，平均23個(gè)月。骨折復(fù)位效果均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系；②踝關(guān)節(jié)負(fù)重面與小腿縱軸線垂直；③踝關(guān)節(jié)面平滑[2]。（3）本組中有37例患者切口Ⅰ期愈合，另有2例為踝關(guān)節(jié)開放骨折脫位伴皮膚挫裂傷，術(shù)后出現(xiàn)切口部分結(jié)痂，于術(shù)后4周結(jié)痂脫落后瘢痕愈合；平均愈合時(shí)間14.6 d。（4）采用美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedics Food Ankle Society，AOFAS)評(píng)分[3]，共100分，其中疼痛占40分，活動(dòng)步行功能占60分。本組優(yōu)（90～100分）26例，良（80～90分）10例，可（70～80分）6例，優(yōu)良率為85.7%。本組無(wú)骨不連、畸形愈合及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)與多方面因素有關(guān)，本文主要從患者骨折分型，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)入路及體位的選擇，術(shù)后功能鍛煉等方面探討其對(duì)術(shù)后功能的影響。

3.1 骨折的分型

臨床上最常用的踝關(guān)節(jié)骨折的分型是Lauge-Hansen分型。依據(jù)Lauge-Hansen分型，有可能存在后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折包括：旋前外旋型Ⅳ度，旋前外展型Ⅲ度，旋后外旋型Ⅳ度，旋后內(nèi)收型Ⅱ度和垂直壓縮型。但Lauge-Hansen分型是對(duì)全部踝關(guān)節(jié)骨折的分型，對(duì)后踝骨折來(lái)說(shuō)缺乏針對(duì)性。2006年，Haraquchi[4]等借助CT檢查，根據(jù)骨折線的方向?qū)⒑篚坠钦鄯譃槿停裥停河欣奂懊劰沁h(yuǎn)端平臺(tái)后外側(cè)角的楔形骨片；Ⅱ型：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝；Ⅲ型：脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后唇有一個(gè)或多個(gè)殼狀骨片。其中Haraquchi Ⅰ型和Ⅱ型是需要復(fù)位和固定的，兩者需要的入路各不相同。常用的手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路以及后外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口等。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折是否需要內(nèi)固定，目前仍有一些爭(zhēng)論。一些學(xué)者認(rèn)為，超過(guò)1/3脛距關(guān)節(jié)面積的后踝骨折應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定，因?yàn)樨?fù)重面大于1/3的后踝骨折將顯著減少脛距關(guān)節(jié)接觸面積，同時(shí)使距骨易于向后脫位；而負(fù)重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨無(wú)向后脫位，不論骨折移位與否，對(duì)脛距關(guān)節(jié)接觸面積及其生物力學(xué)特性影響甚微，因此不必手術(shù)內(nèi)固定[5]。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%或后踝移位超過(guò)2 mm時(shí)，應(yīng)切開復(fù)位，以減少脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。甚至也有人認(rèn)為，對(duì)小于25%的后踝骨折，雖然后踝骨折塊不會(huì)繼續(xù)向近端移位，但是可以導(dǎo)致距骨輕度向后半脫位，再加之脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，如不及時(shí)復(fù)位及固定，將損傷距骨負(fù)重關(guān)節(jié)面，從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。CT能夠清楚顯示后踝骨折塊的部位、大小，對(duì)最佳手術(shù)方案的制定具有重要指導(dǎo)意義[6]。

3.3 手術(shù)治療方法

后踝骨折有4種手術(shù)入路：關(guān)節(jié)脫位法、后內(nèi)側(cè)入路﹑后外側(cè)入路﹑跟腱內(nèi)緣旁或外緣旁入路。其整復(fù)和內(nèi)固定應(yīng)在內(nèi)踝或外踝整復(fù)固定之前進(jìn)行，目的是使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面取得解剖上的恢復(fù)。由于后踝骨折塊總是通過(guò)下脛腓后韌帶及后關(guān)節(jié)囊與腓骨骨折遠(yuǎn)段相連，因此三踝骨折中切開復(fù)位固定的合理順序是：后踝、外踝、內(nèi)踝。后踝骨折塊較小時(shí)，可使用螺釘自后向前固定；骨折塊較大時(shí)，可選擇自前向后或自后向前固定。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定是一種可用于選擇性治療踝關(guān)節(jié)骨折的微創(chuàng)術(shù)式，具有骨折愈合快，愈合率高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大骨科醫(yī)師的青睞[7]

3.4 HaraquchiⅠ型的后外旋型和旋后內(nèi)收型的體位選擇

對(duì)于這兩種類型的骨折我們通常選取側(cè)俯臥位改平臥位的體位，即先側(cè)俯臥位完成外踝和后踝手術(shù)后再改成仰臥位處理內(nèi)踝骨折。其原因是：⑴此類型的內(nèi)踝骨折粉碎嚴(yán)重，常合并有踝穴內(nèi)上角的關(guān)節(jié)面塌陷及骨質(zhì)壓縮，甚至還合并有前踝骨折。復(fù)位時(shí)需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑還有可能需要植骨，操作難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純的撕脫骨折，而仰臥位無(wú)疑是最好的選擇。⑵側(cè)俯臥位不但可以處理外踝骨折，還可以處理后踝骨折塊。⑶另外還有一種合并有脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折的旋后外旋型骨折（Tillaux骨折），也需要在仰臥位下操作。

在擺體位時(shí)注意以下要點(diǎn)：⑴患者側(cè)俯臥于手術(shù)臺(tái)的一半，另一半要空出，骨盆要充分內(nèi)旋；⑵用一個(gè)腰部支撐墊于左側(cè)固定防止患者后移；⑶鋪無(wú)菌手術(shù)單時(shí)應(yīng)注意兩邊的垂緣要足夠長(zhǎng)；⑷變換體位時(shí)去除腰部支撐墊和兩腿之間的海綿墊，直接轉(zhuǎn)為仰臥位，無(wú)需重鋪無(wú)菌手術(shù)單。這樣可以節(jié)省至少10分鐘的手術(shù)時(shí)間。

3.5 HaraquchiⅡ型后外旋型和旋后內(nèi)收型的體位選擇

此類型骨折的后踝骨折塊靠近內(nèi)踝，需要借助內(nèi)踝切口處理后踝，因此我們選擇仰臥位：先取踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路處理后踝和內(nèi)踝，再固定外踝。在處理后踝和內(nèi)踝時(shí)應(yīng)注意將患肢髖關(guān)節(jié)充分外旋，并保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲，患足及外踝緊貼手術(shù)臺(tái)面，這樣可以較好地顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。術(shù)中可以將內(nèi)踝骨折塊向遠(yuǎn)端翻開，以觀察脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。此體位只適用于后踝為HaraquchiⅡ型的三踝骨折，而對(duì)于HaraquchiⅠ型則無(wú)法操作，因此在決定采用仰臥位之前一定要充分閱讀踝關(guān)節(jié)CT片。

3.6 術(shù)后功能鍛煉

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能鍛煉的開始時(shí)間，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨顒?dòng)，且認(rèn)為在內(nèi)固定牢靠的情況下可以早期負(fù)重。Egol等[8]認(rèn)為重返工作所需天數(shù)早期活動(dòng)組要優(yōu)于晚期活動(dòng)組。Christian等[9]比較發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期負(fù)重組（術(shù)后盡早負(fù)重，平均7.7周完全負(fù)重）與晚期負(fù)重組（6周后開始部分負(fù)重，平均13.3周完全負(fù)重）在術(shù)后功能恢復(fù)、恢復(fù)工作時(shí)間等指標(biāo)上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組病例術(shù)后功能鍛煉的開始時(shí)間取決于去除石膏的時(shí)間，而術(shù)后石膏保護(hù)的時(shí)間取決于骨折固定的穩(wěn)定程度，原則上盡可能早期功能鍛煉。

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（本文編輯 董林）

R683.42

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.013.017.02

2014-01-12

李東超，男，碩士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：骨科手術(shù)。