樊 巍，王立江，李蘭濤，孟憲卿

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 衡水 053000)

跟骨骨折因其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，治療困難，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。隨著影像技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展和對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深，經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)已成為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的常用方法，但該切口皮緣壞死感染率較高和跟骨變寬畸形不易糾正一直困擾著骨科醫(yī)師。改進(jìn)切口和采用微創(chuàng)且可靠的內(nèi)固定器械為解決上述難題提供了新思路。我院采用經(jīng)跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折32例(37側(cè))，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年5月—2011年12月采用解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院設(shè)計(jì)，山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn))治療跟骨骨折32例(37側(cè))，男性29例，女性3例，年齡20～58歲，平均39.6歲。其中Sanders分型Ⅱ型23側(cè)，Ⅲ型14側(cè)。受傷距手術(shù)時(shí)間5～18d，平均8.2d。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?0例，交通傷2例。本組患者均為閉合性骨折，并發(fā)胸腰椎骨折3例，顱腦損傷1例。術(shù)前均對(duì)患足行跟骨側(cè)位和軸位X線片檢查及后關(guān)節(jié)面冠狀位+軸位+三維重建CT檢查。

1.2 治療方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，單側(cè)骨折采用健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折采用俯臥位。自外踝尖至第四跖骨基底做橫切口，將趾短伸肌部分剝離牽向背側(cè)，仔細(xì)分離腓腸神經(jīng)并向下方牽開，腓骨長短肌腱連同腱鞘向下牽開。分離并切除跗骨竇內(nèi)脂肪，顯露跟骨后關(guān)節(jié)面。用直徑3.5mm克氏針行跟骨牽引，初步恢復(fù)跟骨長度和高度，同時(shí)糾正內(nèi)翻畸形，進(jìn)一步顯露跟骨后關(guān)節(jié)面。由于后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部分較少移位，經(jīng)皮由跟骨結(jié)節(jié)打入2枚克氏針維持位置，再以距下關(guān)節(jié)面為參照，復(fù)位移位的后關(guān)節(jié)面外側(cè)部分，并用克氏針臨時(shí)固定。在腓骨長短肌腱鞘內(nèi)側(cè)行骨膜下剝離，形成皮下隧道，插入鋼板。C型臂X線機(jī)透視位置良好，用至少3枚加壓螺栓經(jīng)接骨板固定骨折，其中1枚經(jīng)后關(guān)節(jié)面下方固定至載距突，另外2枚位于跟骨結(jié)節(jié)。內(nèi)側(cè)對(duì)應(yīng)位置切開擰入加壓螺栓充分復(fù)位跟骨寬度，注意避開足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、脛神經(jīng)跟墊支及母長屈肌腱。如果骨折波及跟骰關(guān)節(jié)，該切口可直視下進(jìn)行解剖復(fù)位并固定。C型臂X線機(jī)透視位置滿意后，放置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后48h拔出引流管。術(shù)后不附加外固定，術(shù)后2d開始功能鍛煉。術(shù)后12周扶雙拐部分負(fù)重，術(shù)后16周完全負(fù)重。術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.3 療效評(píng)定：所有患者術(shù)后2d行跟骨X線及CT檢查，評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。按照美國足踝外科協(xié)會(huì)的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)估患足功能恢復(fù)情況，其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié) 果

本組所有患者術(shù)后獲得隨訪8～21個(gè)月，平均11.5個(gè)月，均骨性愈合，平均愈合時(shí)間12周，無感染、內(nèi)固定失效或骨折再移位等并發(fā)癥。1例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，半年后自行恢復(fù)。1例發(fā)生母長屈肌腱活動(dòng)受限，內(nèi)固定物取出后緩解。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18側(cè)，良17側(cè)，可2側(cè)，優(yōu)良率94.6%。

3 討 論

跟骨骨折是足部常見損傷，占跗骨骨折的60%，以青壯年居多，很多患者因傷致殘，喪失勞動(dòng)能力。隨著影像技術(shù)、內(nèi)固定材料和微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，以及對(duì)后足生物力學(xué)及跟骨骨折認(rèn)識(shí)的深入，目前比較一致的觀點(diǎn)為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[2]。對(duì)于SandersⅣ型跟骨骨折是行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是一期行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)尚存分歧。

外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折移位的常用術(shù)式，其特點(diǎn)是顯露清晰，暴露范圍廣，能夠解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。該切口也存在一些缺點(diǎn)，如距下關(guān)節(jié)面顯露不理想、不能準(zhǔn)確評(píng)估跟骨寬度和載距突骨折塊復(fù)位情況、軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高。Folk等[3]報(bào)道，在190例跟骨骨折手術(shù)中48例發(fā)生并發(fā)癥，其中40例需二次手術(shù)。針對(duì)“L”形切口存在的上述問題，有學(xué)者[4-5]探索應(yīng)用小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折并取得了較好的效果。本研究采用跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，切口小，軟組織損傷小，充分暴露距下關(guān)節(jié)，視野清楚，骨折復(fù)位效果好，顯著減少了軟組織并發(fā)癥發(fā)生。

跟骨骨折內(nèi)固定材料的選擇有多種，如克氏針、螺釘和種類繁多的接骨板，能取得較好的臨床效果，但也存在不同程度的局限性。由于上述接骨板采用普通松質(zhì)骨螺釘，加壓作用差且不能有效維持，跟骨變寬畸形不能充分糾正，后期會(huì)產(chǎn)生腓骨長短肌腱鞘炎，表現(xiàn)為外踝下方頑固性疼痛，被迫行二次手術(shù)治療。本研究采用解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定系統(tǒng)固定跟骨骨折，通過內(nèi)外兩側(cè)雙向巨大加壓作用，充分恢復(fù)并維持跟骨的寬度和高度；比較術(shù)前X線片，跟骨寬度得到有效恢復(fù)；術(shù)后隨訪，未發(fā)生足外側(cè)疼痛等并發(fā)癥。由于內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，允許患者早期功能鍛煉及較早負(fù)重，患足功能恢復(fù)良好，取得了94.6%的優(yōu)良率，這與國內(nèi)學(xué)者[6]報(bào)道的結(jié)果相似，且得到了生物力學(xué)試驗(yàn)的支持[7]。本研究出現(xiàn)1例腓腸神經(jīng)損傷，可能為分離皮下隧道時(shí)，過度牽拉該神經(jīng)所致，半年后患者癥狀自行恢復(fù)；另1例發(fā)生母長屈肌腱活動(dòng)受限，在內(nèi)固定物取出后緩解，考慮可能為螺栓加壓所致。在使用該系統(tǒng)時(shí)要充分了解該系統(tǒng)特點(diǎn)，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適出釘位置，仔細(xì)分離螺栓下可能壓迫的組織，防止重要血管、神經(jīng)和肌腱的卡壓。

總之，解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)在提供足夠穩(wěn)定的同時(shí)，能最大限度恢復(fù)患足的寬度，跗骨竇切口有效地避免了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)治療跟骨骨折，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床療效滿意，是治療跟骨骨折的一種較好方法，值得在臨床推廣使用。

[1] KITAOKA HB,ALEXANDER IJ,ADELAAR RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[2] BAREI DP,BELLABARBA C,SANGEORZAN BJ,et al.Fractures of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):263-285.

[3] FOLK JW,STARR AJ,EARLY JS.Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures:analysis of 190 fractures[J].J Orthop Tranma,1999,13(5):369-372.

[4] 王慶賢，張英澤，潘進(jìn)社，等.經(jīng)跗骨竇入路解剖鋼板加壓骨栓內(nèi)加壓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011,27(12)：1085-1089.

[5] 康立星，陳光，王晶，等.經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(6)：639-641,封三.

[6] 王海紅，李計(jì)東，劉軍，等.微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)治療跟骨骨折[J].河北醫(yī)藥，2011,33(19)：2947-2949.

[7] 楊朝旭，李升，張奇，等.跟骨解剖接骨板加壓螺栓與AO接骨板固定跟骨骨折的生物力學(xué)比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(3)：346-347.