曠惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

論溫養(yǎng)治痹

曠惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

痹；溫通宣散；溫通氣血；溫補(bǔ)陽氣；溫脾健中；溫養(yǎng)肝腎

痹者，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”（《素問·痹論》），強(qiáng)調(diào)外邪在發(fā)病中的重要性。風(fēng)為百病之長，痹病屬寒濕者居多。當(dāng)今由于氣候變化極端，不良生活習(xí)慣導(dǎo)致感受風(fēng)寒濕機(jī)會(huì)增多:如春日濕冷、冬季陰冷時(shí)節(jié)愛美女士仍著薄衣短裙；炎炎夏季，人們或貪涼露宿，或空調(diào)低開，或風(fēng)扇勁吹，或汗出當(dāng)風(fēng)、汗出入水中（沖涼、游泳等），或酒后當(dāng)風(fēng)、酒后入水中，或產(chǎn)后貪涼受冷等致風(fēng)寒濕乘虛而入。導(dǎo)致風(fēng)濕類疾病發(fā)病率日益增高，據(jù)統(tǒng)計(jì):我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎三病的患病人數(shù)已超過億人?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗访鞔_指出:“寒者溫之”。因此中醫(yī)治療痹病應(yīng)注重溫養(yǎng)之法方可取效。

1 溫通宣散——適用于表有寒濕者

風(fēng)濕病初期或急性發(fā)作期，常因感受風(fēng)寒濕邪，困郁肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，伴有惡寒發(fā)熱、無汗或汗出不暢。此時(shí)只有通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發(fā)汗，首推麻黃。如“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯為宜，慎不可以火攻之”；“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”（《金匱·濕病篇》），均以麻黃為主。麻黃配白術(shù)、薏苡仁發(fā)汗而不致過汗，可并行表里之濕。

“寒勝則痛”，若患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當(dāng)溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。溫經(jīng)散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強(qiáng)。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯或取烏頭、或用附子等溫散寒濕之功而止痛?，F(xiàn)代藥理證明:附子、烏頭所含烏頭堿具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用。因此，凡表有寒溫之痹證者，宜溫通宣散。代表方:麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯、烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝白虎湯等。

2 溫運(yùn)氣血——適用于血虛寒凝者

李士材《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，指出一般治風(fēng)藥宜與行血藥同用。筆者幾十年臨床體會(huì):溫補(bǔ)氣血，養(yǎng)血活血是治痹的基本原則。如養(yǎng)血通痹湯乃本人多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，臨床用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩頸綜合癥、雷諾氏綜合癥、陽虛身痛證、骨性關(guān)節(jié)炎等取得較好療效。該方由《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯加黃芪、威靈仙、川芎、熟地黃而成?！秱摗返?51條:“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。方由當(dāng)歸、白芍、通草、桂枝、細(xì)辛、大棗、甘草七味藥組成。當(dāng)歸四逆湯之功效，周楊俊謂:“全方以養(yǎng)血通脈起見?！背蔁o己謂:“此湯復(fù)陽生陰?！薄夺t(yī)宗金鑒》:“此方取桂枝湯君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也；佐細(xì)辛味極辛能達(dá)三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫臟；通草其性極通，善開關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅外通營；倍加大棗，即建中加飴用甘之法。”本方養(yǎng)血通脈，溫陽(經(jīng))散寒之力著，更加川芎、熟地黃，有四物補(bǔ)血之意，體現(xiàn)了中醫(yī)“治風(fēng)先治血”之旨；加黃芪，有黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，通脈行痹之力；加威靈仙善通周身之關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。一方寓三方之效用，集益氣養(yǎng)血、溫陽散寒、疏風(fēng)通絡(luò)于一爐，攻補(bǔ)兼施，邪正兼顧，再根據(jù)不同疼痛部位加入不同引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)病所，以取捷效。如上肢疼痛加姜黃、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛處固定，女性月經(jīng)量少則加桃仁、紅花、三七花等；如便秘則加虎杖等。臨床適用各種寒痹證，癥見關(guān)節(jié)、肌肉冷痛，四肢不溫，頭痛，舌淡苔白，脈緩或細(xì)者。臨證常以此方靈活加減，治療多種風(fēng)濕類疾病及產(chǎn)后風(fēng)濕病等取得良好臨床療效。

《諸病源候論》謂:“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病”，驗(yàn)之臨床，發(fā)現(xiàn)痹證屬血虛寒凝者多見。曾讀劉炳凡主編《奇效驗(yàn)案》）載湖湘名醫(yī)劉克醇、王定寰等常以當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯“治風(fēng)濕日久，身體虛弱而不任攻伐者，常收獲意外之效”，幾十年來，屢試屢驗(yàn)，并常做“墊底之方”?？梢娊?jīng)方之妙用，每每如是。因此，凡血虛寒凝痹者宜溫通氣血，代表方:當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、四物湯、補(bǔ)陽還五加桂枝湯等。

3 溫補(bǔ)陽氣——適用于陽虛寒盛者

《素問·痹論》認(rèn)為人之患痹病多因“陽氣少，陰氣多”，故宜溫補(bǔ)陽氣，機(jī)體之陽氣得復(fù)，寒濕等陰邪自去。人體正氣虧虛方面，腎陽不足、元陽虛憊是主導(dǎo)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！边@里所強(qiáng)調(diào)的是陽氣在人體的主導(dǎo)作用。從寒熱的基本特性上說，熱性趨于行，而寒性趨于凝，這一特性對(duì)痹癥的形成、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸具有極大影響。

《素問·舉痛論》曰:“因重中于寒，則痛久矣?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論篇》:“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”這些亦說明:痹病見疼痛持久不愈，顯然是凝寒客居于經(jīng)絡(luò)脈道之中，氣血不得流通。當(dāng)人體陽氣旺盛時(shí)，機(jī)體內(nèi)的環(huán)境處于溫暖狀態(tài)，陽氣所具有的推動(dòng)作用能使氣血運(yùn)行流利，經(jīng)脈絡(luò)道通暢，即便有寒濕、痰飲、瘀血之類阻滯，也容易被推動(dòng)或化除，恢復(fù)經(jīng)脈氣血的通暢。痹病日久，無論是痰濁瘀血，還是毒邪凝寒，大都屬于陰邪范疇。陰邪在陰盛的環(huán)境中，其阻滯瘀塞的特性容易形成膠固黏膩之勢，既不容易推動(dòng)，更不容易化除。此期主要治療方法，當(dāng)是首先改變?nèi)梭w陽虛寒凝的狀態(tài)，溫養(yǎng)人體陽氣，使人體內(nèi)的環(huán)境恢復(fù)溫暖溫?zé)岬臓顟B(tài)，陽氣具有足夠的能量去溫通經(jīng)脈，恢復(fù)氣血運(yùn)行的流利通暢，為化除寒凝打下基礎(chǔ)。

本人多年臨床治療用藥心得，運(yùn)用溫陽通痹法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取效良佳，該方由黃芪、附片、干姜、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲組成。基礎(chǔ)方為《傷寒論》之四逆湯、當(dāng)歸四逆湯，及《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯。本方經(jīng)組合后，以附片、干姜、桂枝、細(xì)辛溫陽驅(qū)寒為君，黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)血活血為臣，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、通草搜剔通經(jīng)為佐，甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，化凝寒、逐瘀阻，暢通氣血，達(dá)到溫陽通經(jīng)、化瘀活血、消腫止痛的目的。全方配伍較嚴(yán)密，在溫陽化氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上逐瘀血、散凝寒，故能取得臨床治療頑痹的良好效果。臨床研究結(jié)果表明:溫陽通痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）具有良好改善關(guān)節(jié)功能的作用，并能明顯改善紅細(xì)胞沉降率（ESR），C-反應(yīng)蛋白（CRP），類風(fēng)濕因子（RF），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白M（IgM），無嚴(yán)重不良反應(yīng)，是一安全有效的治療方案。

因此，凡陽虛寒盛痹證者宜溫補(bǔ)陽氣，代表方:附子湯、金匱腎氣丸、右歸丸、溫陽通痹湯等。

4 清利濕熱不忘通陽——適用于濕熱痹阻者

治療濕熱痹阻證代表方上、中、下通用的痛風(fēng)方，是朱丹溪根據(jù)“六郁”理論創(chuàng)制，全方兼顧風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀各方面，重點(diǎn)不在止痛而在治本，乃辨因論治的代表方。《醫(yī)方集解》對(duì)該方評(píng)價(jià)很高:“此治痛風(fēng)之通劑也?！逼渲悬S柏清熱，蒼術(shù)燥濕，龍膽瀉火，防己行水，四者所以治濕與熱也；南星燥痰散風(fēng)，桃仁、紅花活血祛瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血也；羌活祛百節(jié)之風(fēng)，白芷祛頭面之風(fēng)，桂枝、威靈仙祛臂脛之風(fēng)，四者所以治風(fēng)也；加神曲者，消中州陳積之氣也。該方在大隊(duì)寒涼藥物中加溫通之桂枝，既可溫經(jīng)散寒，又有溫陽行痹，貫通上下，發(fā)揮引經(jīng)藥之效。全方既能散風(fēng)邪于上，又能瀉熱滲濕于下，還可活血燥痰消滯和中，所以它對(duì)上、中、下痹痛均可使用。

又如《金匱要略》白虎加桂枝湯原本用于治療溫虐，現(xiàn)今多用于治療風(fēng)濕熱痹癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛且兼有發(fā)熱、心煩、口渴、喜冷惡熱等陽明大熱證，在用清熱除煩的白虎湯的同時(shí)，加溫?zé)岬墓鹬σ饬x非凡?！督饏T要略易解》謂:“借用桂枝，一面調(diào)節(jié)白虎凝寒，一面宣陽通絡(luò)，直達(dá)骨節(jié)，以解邪氣痹結(jié)，一舉而兩善備?！笨梢娭物L(fēng)濕熱痹證，在使用寒涼藥物同時(shí)，亦不忘用桂枝類溫經(jīng)散寒，通陽行痹之品。

5 溫脾建中——適用于脾陽虧虛者

痹病以濕邪為主者，因濕有內(nèi)濕和外濕之別，外濕多為霧露之氣，雨濕之邪；內(nèi)濕多因脾胃虛損，脾虛則不運(yùn)不升，胃損則不化不降，因而中州痞塞，水濕內(nèi)停。內(nèi)濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽氣。脾主四肢肌肉，脾惡濕，脾虛水濕不運(yùn)，氣血化源不足，肢體肌肉失養(yǎng)，則“四肢酸痛”為痹，溫補(bǔ)脾胃，溫建中陽，乃仲景所創(chuàng)治痹之重要方法；《金匱·虛勞病篇》中小建中湯、黃芪建中湯等均以溫脾建中補(bǔ)虛以止痛?！疤搫诶锛?，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢疾疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！毙〗ㄖ袦私ㄖ袣庵?，由桂枝湯倍芍藥加飴糖所成。方中重用飴糖為君，以建中氣，溫中補(bǔ)虛；芍藥酸甘，滋陰斂營，補(bǔ)陰之虛又可助飴糖緩急止痛；桂枝溫陽通陽，得飴糖辛甘養(yǎng)陽，與芍藥同用可和營衛(wèi)，調(diào)理陰陽；生姜、大棗調(diào)營衛(wèi)；甘草補(bǔ)中調(diào)脾胃，與芍藥同用甘酸化陰。綜觀全方有溫中補(bǔ)虛，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)之功。其目的在于，調(diào)補(bǔ)脾胃，建立中氣，化生氣血，并能得以四運(yùn)令四肢酸疼，手足煩熱等證得治?！疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯，黃芪甘溫補(bǔ)中益氣，固表健脾，作用優(yōu)于小建中湯。因此，脾陽虧虛型痹癥宜溫脾建中，代表方有小建中湯、黃芪建中湯、溫陽養(yǎng)胃湯。

6 溫養(yǎng)肝腎——適用于肝腎不足者

痹病俗稱“筋骨病”，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則筋骨關(guān)節(jié)疼痛，溫養(yǎng)肝腎乃痹病治本之大法。《金匱·虛勞病篇》云:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！卑宋赌I氣丸以干地黃為主藥，滋陰補(bǔ)腎，益髓填精，干地黃乃補(bǔ)腎之要藥，益陰血之上品；山茱萸補(bǔ)肝，斂精氣；山藥健脾益腎精；附子、桂枝補(bǔ)腎助陽，鼓舞腎氣，與地黃相伍則陰得陽生，陽得陰化，陰陽相濟(jì)，生化無窮；茯苓健脾益腎；澤瀉、丹皮降相火；茯苓與澤瀉亦可滲濕利尿。諸藥相伍，有補(bǔ)有泄，有開有合。補(bǔ)陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水。腎臟陰陽俱虛，腰失所養(yǎng)之腰痛得治。

仲景在虛勞病篇立虛勞腰痛，用腎氣丸治之，開后世治痹補(bǔ)腎法之先河。符合“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”肝腎不足之證。本人常用腎氣丸、右歸丸、金剛八斤湯合青娥丸（杜仲、補(bǔ)骨脂、核桃肉）等治療該類痹病。

朱良春老先生強(qiáng)調(diào)“培養(yǎng)腎陽”在痹病等慢性久病治療上的作用，認(rèn)為腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，所以它是調(diào)節(jié)各個(gè)臟器功能的中心，平衡維系機(jī)體矛盾統(tǒng)一的主宰；而腎中真陽，更是生命活動(dòng)的生化之源，它能溫養(yǎng)臟腑，煦綰百骸，腎陽振，腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘腎陽衰，腎氣虛，那就必然神氣衰憊，倦怠無力，百病叢生。同時(shí)慢性久病，體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，痹病及許多慢性久病在治療上，都與腎陰陽的虧損有關(guān)，而培補(bǔ)腎之陰陽，往往起到比較顯著的作用。

臨床實(shí)踐證明溫補(bǔ)肝腎法治療骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等退行性疾病主要是通過對(duì)機(jī)體多部位的影響，對(duì)骨代謝多層次的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的，能促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量和骨微結(jié)構(gòu)等作用。溫腎法具有明顯的抗骨質(zhì)疏松的作用。

7 溫暖調(diào)養(yǎng)——適用于間歇期以及治療期

痹病之體，多不耐寒冷，不宜貪涼飲冷，故需御寒保暖，外用熏蒸熱泡，溫灸膏摩，熱身運(yùn)動(dòng)，內(nèi)食溫補(bǔ)藥膳食療等法以調(diào)養(yǎng)其體。

藥膳食療:遵循“春夏養(yǎng)陽”、“冬令溫補(bǔ)”原則。如冬食當(dāng)歸生姜羊肉湯、鹿茸狗肉湯等溫補(bǔ)氣血，溫助陽氣以祛寒濕；足浴:足浴能溫陽祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)，已被大眾廣為接受，“春天洗腳，升陽固脫；夏天洗腳，暑濕可祛；秋天洗腳，肺潤腸濡；冬天洗腳，丹田溫灼?！卑茨?人工按摩或按摩床、椅、器按摩，既舒適又能溫通經(jīng)絡(luò)，溫行氣血。針灸:經(jīng)常針灸大椎、腎俞、中脘、關(guān)元、足三里等穴，有良好的溫陽驅(qū)寒，溫通經(jīng)絡(luò)的作用。氣功:如大溫養(yǎng)功，練功日久，功力越深，丹田溫?zé)帷Ｋ缁鸸?、理療、熱療、中藥滲透、熏蒸等療法，均是調(diào)治痹病類疾病的良好方法。

總之，溫養(yǎng)之法可散寒驅(qū)濕達(dá)邪于外以治其標(biāo)；寒濕為陰邪易傷人陽氣，溫養(yǎng)又可振奮機(jī)體陽氣于內(nèi)以培其本；故所謂“溫養(yǎng)”者，乃溫通宣散、溫運(yùn)氣血、溫補(bǔ)陽氣、溫脾建中、溫養(yǎng)肝腎以及溫暖調(diào)養(yǎng)等法是也。

（本文編輯 李路丹）

Discussion on treating Bi-syndrome with the methods of warming and nourishing

KUANG Huitao,WANG Xinzhi,ZHOU Ke
(First Affiliated Hospital,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410007,China)

arthralgia syndrome(Bi-syndrome);warming,dredging and dispersing;warming and enhancing Yang-Qi;warming spleen and strengthen middle enertgizer;warming and nourishing liver and kidney

R255.6

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.001.003.03

2013－10－27

曠惠桃，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事風(fēng)濕類、腎病的中醫(yī)藥防治。