陳曉薇，周春蘭，劉梅娟

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全世界每年有62.6萬人患病，死亡58.9萬人，肝癌的發(fā)病率和病死率僅次于肺癌，且有上升趨勢(shì)[1]。目前，肝癌的治療涉及內(nèi)科、外科、介入、放射等多個(gè)學(xué)科，主要包括手術(shù)治療（手術(shù)切除或肝移植）、局部消融治療、肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)及分子靶向治療等。腫瘤細(xì)胞免疫治療屬于第3類醫(yī)療技術(shù)，是目前腫瘤治療領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。肝癌的免疫生物治療是腫瘤放、化療后輔助治療的重要手段之一，對(duì)促進(jìn)患者免疫重建、消除殘留病灶及骨髓凈化都具有良好效果[2]。我中心自2012年1月開始，使用細(xì)胞免疫對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療，采用樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì) 胞 （dendritic cell cytokine-induced killer cells，DC-CIK）免疫治療法，現(xiàn)就其護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2013年11月，在本中心接受DC-CIK治療的患者123例，其中男性111例，女性12例，年齡24～81歲；肝功能分級(jí)：A級(jí)71例，B級(jí)37例，C級(jí)15例，均滿足治療條件。預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，卡氏評(píng)分≥60分，血小板計(jì)數(shù)≥40×109/L，白細(xì)胞≥3.5×109/L，血紅蛋白≥100 g/L，淋巴細(xì)胞百分比20%～40%。

1.2 操作流程

1.2.1 細(xì)胞的制備方法 采集患者外周血100～150 mL，在符合 GMP（good manufacturing practices）條件的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行外周血單個(gè)核細(xì)胞的分離，123例患者的外周血中分離到的外周血單個(gè)核細(xì)胞量平均為1.41×108[（0.3～3.52）×108]，然后用貼壁純化法誘導(dǎo)培養(yǎng)DC細(xì)胞,同時(shí)收集非貼壁細(xì)胞，用多種細(xì)胞因子（如白介素-2、白介素-1α等）刺激誘導(dǎo)培養(yǎng)。第8天，將抗原并促成熟的DC與CIK進(jìn)行混合培養(yǎng)，以進(jìn)一步刺激CIK的增殖和分化；第14—第18天，在嚴(yán)格質(zhì)檢合格后，將DC-CIK回輸給患者。DC-CIK治療整個(gè)療程約20 d，常需連續(xù)使用4～6個(gè)療程。

1.2.2 質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)室管理符合GMP要求，每例細(xì)胞收集后，除留取部分標(biāo)本送檢驗(yàn)科行細(xì)菌、真菌、支原體檢測(cè)外，實(shí)驗(yàn)室工作人員還需在回輸前24 h內(nèi)，對(duì)培養(yǎng)的細(xì)胞進(jìn)行細(xì)菌、內(nèi)毒素自檢測(cè)，結(jié)果均合格后，方可給患者輸注，以保證細(xì)胞治療的安全性。

1.2.3 采血及運(yùn)送 采用電子測(cè)量儀、一次性采血袋,準(zhǔn)確抽取患者100～150 mL外周血,將血液和知情同意書一起送實(shí)驗(yàn)室。細(xì)胞培養(yǎng)期間患者可回家等待，回輸前2 d通知患者到病房回輸細(xì)胞；運(yùn)送細(xì)胞要求溫度在4～37℃，1 h內(nèi)不用特殊處理。超過1 h、或外界溫度≥37℃時(shí);須冷藏運(yùn)送,外界溫度≤4℃時(shí),須保溫運(yùn)送。運(yùn)送過程中,盡量避免劇烈震蕩,以免造成細(xì)胞損害。

1.2.4 療程要求 治療的前半年，1次/月，半年后1次/2～3個(gè)月,要求患者至少連續(xù)治療3個(gè)療程以上，才能達(dá)到治療效果。

1.3 結(jié)果 本組123例患者抽血后，經(jīng)過12～22 d（平均16.8 d）的體外細(xì)胞培養(yǎng)，在約定時(shí)間一次性回輸細(xì)胞液，回輸細(xì)胞量達(dá)（3.03～13.0）×109，平均 6.76×109；共進(jìn)行293例次細(xì)胞回輸，平均2.4例次（1～9例次）。本組只有2例患者在回輸后發(fā)生畏寒、發(fā)熱反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 健康宣教 DC-CIK免疫治療是近幾年才興起的腫瘤生物免疫治療方法，因培養(yǎng)條件嚴(yán)格，目前開展此類項(xiàng)目的醫(yī)院主要集中在三級(jí)甲等醫(yī)院，覆蓋面不高，宣傳力度不夠，患者及家屬對(duì)其缺乏了解,加上單次治療費(fèi)用較高,患者易產(chǎn)生顧慮[3]。治療前,詳細(xì)講解細(xì)胞治療方法、原理、優(yōu)點(diǎn)以及治療過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)等，在患者及家屬理解的基礎(chǔ)上，簽署知情同意書。在采血前1日的3餐和當(dāng)天早餐，均可以正常進(jìn)食,但盡量少食油膩食物,以清淡為主。讓療效顯著的患者現(xiàn)身說法，打消患者及家屬的疑慮；在患者集中的區(qū)域，張貼或擺放細(xì)胞治療最新資料，向患者傳達(dá)他正在接受的治療是目前全球最新的醫(yī)療手段等信息，提升患者對(duì)治療效果的信心和積極性。同時(shí)，指導(dǎo)患者認(rèn)真填寫生活質(zhì)量評(píng)估量表，存留相關(guān)資料，以便后期對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)門診治療的患者，要求在抽血前1周內(nèi)檢查血常規(guī)。進(jìn)行生物治療前抽血時(shí)，出示結(jié)果，供醫(yī)生判斷能否進(jìn)行細(xì)胞治療，并預(yù)測(cè)治療效果。

2.2 給予無痛穿刺，控制細(xì)胞回輸?shù)乃俣群土?門診患者返院回輸細(xì)胞時(shí)，先掛號(hào)，由醫(yī)生開細(xì)胞治療單，經(jīng)2名護(hù)士、患者三方查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。由于采血量大，本科室使用的采血針頭類似于獻(xiàn)血針頭，比較粗，痛感較強(qiáng)烈。患者一般需穿刺、抽血3次進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和輸注。為提高患者的舒適度，要求所有護(hù)士掌握無痛穿刺技術(shù)，包括：選擇肘部粗、直大血管，選用銳利的針頭,在血管上方呈45°快速、直刺血管,穿刺皮膚后直接進(jìn)血管,避免針頭在皮下走行（會(huì)加重疼痛），一見回血即放平針頭進(jìn)血管。安排高年資護(hù)士采血，確保穿刺一次成功。從靜脈回輸時(shí)，選擇普通雙頭輸血器，使用7.5號(hào)頭皮針，先用無菌生理鹽水進(jìn)行引導(dǎo),然后輸入約200 mL的DC-CIK液。開始輸注時(shí)，速度宜慢（＜30～40 滴/min），觀察 5 min,患者無不良反應(yīng)后以80～100滴/min速度輸注,60 min內(nèi)輸完。細(xì)胞輸注過程中，間斷輕晃細(xì)胞回輸液，避免細(xì)胞凝結(jié)成團(tuán)，影響療效。輸注前，叮囑患者遇到寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告。輸注后,用生理鹽水沖洗細(xì)胞收集袋和輸血器并回輸,保證回輸?shù)募?xì)胞足量。

2.3 不能及時(shí)回輸細(xì)胞液的處理 收集后的細(xì)胞在室溫下不能存放過久，盡量立即使用。若患者臨時(shí)有事耽誤了及時(shí)回輸，能在1 h內(nèi)輸入，則將細(xì)胞液存放在室溫下，每隔5 min輕輕搖動(dòng)，避免細(xì)胞凝集成團(tuán)；超過1 h，應(yīng)立即聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室人員，將細(xì)胞液送回實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)箱存放。等待時(shí)間不宜超過3 h，以免細(xì)胞凋亡，失去療效。本組1例患者因有事不能及時(shí)回輸細(xì)胞，1 h后將細(xì)胞液送回實(shí)驗(yàn)室保存至第2天輸注，回輸后患者感覺良好。

2.4 不良反應(yīng)的觀察與處置 不良反應(yīng)主要有過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)。輸注期間，嚴(yán)密觀察記錄患者的反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)異常,立即調(diào)慢輸注速度或停止輸注，并報(bào)告醫(yī)生處理。在細(xì)胞輸注過程中，有極少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難等過敏癥狀，可給予苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射;細(xì)胞輸注結(jié)束后,約15%患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱反應(yīng)（37.0～38.5℃），一般發(fā)生在治療當(dāng)日[3]。 囑多飲水，2 000 mL/d，注意休息，一般在2～6 h體溫恢復(fù)正常。極少數(shù)出現(xiàn)體溫較高，超過39℃時(shí)，需采用物理降溫或給予解熱藥治療，但禁用激素類藥物，以免影響療效。本組患者有2例分別在輸注細(xì)胞后5 min、60 min，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫超過 39℃。立即給予保暖、低流量吸氧、肌內(nèi)注射非那根25 mg、物理降溫并口服百服寧等處理，約2 h，體溫恢復(fù)正常，患者精神狀態(tài)良好，在后期的細(xì)胞治療中無類似反應(yīng)發(fā)生。本組無1例發(fā)生過敏反應(yīng)。

[1]陳建國,陳萬青.中國2003-2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33（6）:547-553.

[2]金 釗,劉顯智,李劍平,等.CIK與樹突狀細(xì)胞聯(lián)合治療惡性腫瘤的研究進(jìn)展[J].中國輸血雜志,2008,21(4)：314-316.

[3]盧英潔,張 媚,張 燕.樹突狀細(xì)胞疫苗治療惡性腫瘤的療效觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(2)：131-132.