鄭紫磊，唐潤(rùn)林(綜述)，孔長(zhǎng)青(審校)

(1.河北省張家口市第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；2.河北省張家口市商業(yè)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000；3.河北省張家口市婦幼保健院麻醉科，河北 張家口 075000)

疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷所引起的一種身心不愉快的軀體感覺及情感經(jīng)歷，它包括感覺、情感和行為因素的個(gè)人主觀感受，它是機(jī)體受到傷害性刺激后的一種自我保護(hù)性反應(yīng)。術(shù)后患者由于免疫力低下，如控制不好術(shù)后的疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其死亡[1-2]。因此，研究術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法及選擇藥物應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛就顯得尤為必要。在鎮(zhèn)痛的眾多藥物配伍中，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛有著無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)就2種藥物聯(lián)合用于鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展綜述如下。

1 舒芬太尼與羅哌卡因的藥理作用及鎮(zhèn)痛作用機(jī)制

1.1 舒芬太尼：舒芬太尼是芬太尼的衍生物，因?yàn)槠溆H脂性較芬太尼高(約為芬太尼的2倍)，與芬太尼相比更容易通過血腦屏障[3]，因此是現(xiàn)如今阿片類藥物中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)、安全范圍最大的鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼主要有選擇性地作用于μ1受體，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大，硬膜外使用舒芬太尼的效價(jià)是芬太尼的4～6倍。舒芬太尼脂溶性較大，靜脈注射以后迅速?gòu)V泛擴(kuò)散，分布于體內(nèi)所有組織，主要在肝臟中代謝，其代謝物基本上無活性，經(jīng)腎臟或隨膽汁排出，在不良反應(yīng)方面，同其他阿片類藥物相比，有呼吸抑制輕，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，惡心、嘔吐、瘙癢發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[4-5]，因此使用較安全。

1.2 羅哌卡因：羅哌卡因是繼布比卡因之后開發(fā)出來的一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥[6]。羅哌卡因的起效時(shí)間20～30min，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間8～12h，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間4～6h。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，此藥臨床經(jīng)驗(yàn)提示有良好的安全范圍。羅哌卡因?qū)ν玫臒o髓鞘迷走神經(jīng)C纖維比A纖維阻滯更快。對(duì)A和C纖維來說，一般離解常數(shù)低和脂溶性高的局麻藥有利于阻滯前者。羅哌卡因的脂溶性為2.9，與布比卡因的脂溶性10相比，意味著羅哌卡因穿透鞘膜較緩慢，所以低濃度羅哌卡因的分離阻滯效果較好，這有利于臨床上僅需無痛而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用越小越好的某些特殊要求。羅哌卡因的低脂溶性可能使該藥對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)具有差異阻滯的效果[7]。此外，還發(fā)現(xiàn)該藥若誤注射入血管引起毒性反應(yīng)較易治療逆轉(zhuǎn)，因此羅哌卡因具有較低的心血管毒性。同時(shí)和布比卡因一樣，羅哌卡因所致心臟抑制也與酸中毒和高碳酸血癥有關(guān)。羅哌卡因在人體的臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相同，沒有大量心臟毒性或由羅哌卡因所致心搏驟停的報(bào)道[8]。

2 舒芬太尼與羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的單用及配伍效果

2.1 舒芬太尼單用在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用：舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法包括靜脈鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛、皮下給藥鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛5種方法。其中舒芬太尼用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式有3種，包括單次硬膜外注射方式、恒速持續(xù)硬膜外輸注方式(constant speed continuous pidural infussion,CEI)、病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛方式(patient controlled epidural analgesia,PCEA)。據(jù)報(bào)道[9]，舒芬太尼加強(qiáng)硬膜外感覺阻滯優(yōu)于芬太尼，因此隨著應(yīng)用范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大有取代芬太尼的趨勢(shì)[10-11]。Kampe等[12]比較術(shù)后舒芬太尼PCEA與持續(xù)硬膜外輸注鎮(zhèn)痛(patient continuous epidural infusion analgesia,PCIA)的鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)，證實(shí)PCEA組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于PCIA組，而不良反應(yīng)明顯低于PCIA組。朱小勇[13]通過評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛80例的效果，得出結(jié)論證實(shí)，舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，具有起效迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少的良好鎮(zhèn)痛效果。

2.2 羅哌卡因單用在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用：低濃度、小劑量羅哌卡因給藥可具有感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的阻滯特性；而高濃度、大劑量給藥則適用于硬膜外麻醉以及區(qū)域麻醉，從而適用于疼痛治療，因此具有雙重藥效，這利于術(shù)后患者早期活動(dòng)。在硬膜外鎮(zhèn)痛中也分為硬膜外單次注射給藥、CEI、PCEA、采取硬膜外腔低濃度局麻藥加微量阿片類藥物的配方和負(fù)荷量+持續(xù)輸注+病人自控鎮(zhèn)痛給藥模式。羅哌卡因用于PCEA可使產(chǎn)婦根據(jù)分娩進(jìn)程中不同時(shí)期自己的感受最有效地控制藥物用量，符合臨床用藥個(gè)體化原則，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[14]。

2.3 舒芬太尼與羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的聯(lián)用：硬膜外鎮(zhèn)痛藥物配伍包括單純鎮(zhèn)痛藥、單純局麻藥、鎮(zhèn)痛藥復(fù)合局麻藥3種方案。舒芬太尼配伍用藥，根據(jù)對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，研究以及現(xiàn)代平衡麻醉的觀點(diǎn)，認(rèn)為多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不但能夠提高鎮(zhèn)痛效果，而且能夠降低鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)[15]。

舒芬太尼單獨(dú)應(yīng)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛相對(duì)較單純，而在靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用少。同時(shí)羅哌卡因由于其屬于局麻藥，具有局麻藥的特性，單純用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但是鑒于鎮(zhèn)痛效果的要求，在增加局麻藥濃度的同時(shí)，也伴隨著一些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，如下肢麻木。由于上述2種藥物的各自特點(diǎn)，2種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不但能夠提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果，而且能夠降低鎮(zhèn)痛藥物及局麻藥物的不良反應(yīng)[16]。目前硬膜外自控鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法在臨床應(yīng)用最為廣泛。于曉云等[17]研究表明羅哌卡因復(fù)合芬太尼連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果好。喬保光[18]研究表明藥物配伍通常為局部麻藥復(fù)合阿片類藥物,將這2類藥物聯(lián)合使用可充分發(fā)揮小劑量、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的效果。此外臨床表明，目前舒芬太尼是效果作用最好的人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥。在靜脈和硬膜外等不同途徑的鎮(zhèn)痛治療中其鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的4～6倍[19]。

3 展 望

醫(yī)療人員已發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類及劑量的反應(yīng)存在一定差異。不斷增加的遺傳藥理學(xué)數(shù)據(jù)[20]表明這樣或那樣的與藥物相關(guān)的現(xiàn)象都有其潛在的遺傳因素。藥物代謝酶、受體、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和藥物作用靶點(diǎn)的基因多態(tài)性是引起阿片類藥物及其他術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物效應(yīng)和不良反應(yīng)個(gè)體差異的重要原因。隨著對(duì)與藥物活性有關(guān)的等位基因理論研究的進(jìn)一步加深，我們甚至可以從主要影響藥效學(xué)方面(相同的藥物劑量、相同的血藥濃度、不同的藥效)多態(tài)性中鑒別出主要影響藥動(dòng)學(xué)方面的多態(tài)性。這意味著按千克體質(zhì)量給藥的時(shí)代即將成為過去，基于遺傳藥理學(xué)及基因組學(xué)知識(shí)支持的個(gè)體化用藥策略將開始。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物有諸多不可避免的缺陷。目前，細(xì)胞水平的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療、基因治療、免疫源內(nèi)源性鎮(zhèn)痛在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面獲得了大量的資料和經(jīng)驗(yàn)，取得了突破性的進(jìn)展。這些研究成果為我們提供了新的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，并為臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，幾乎所有接受侵入性手術(shù)的患者都要接受良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而硬膜外鎮(zhèn)痛法在減輕患者痛苦、提高圍術(shù)期安全、減少并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)療開支和醫(yī)療資源等方面取得了良好的效益，因此具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。在硬膜外鎮(zhèn)痛的眾多藥物配伍中，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少各藥用量，提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療的理念。然而對(duì)于2種藥物聯(lián)合使用我們僅做了表淺的分析，有關(guān)2種藥物聯(lián)合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的最小濃度及劑量等尚有待我們進(jìn)行深入的臨床探討。

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