戴章生，林曉聰，葉 暉，陳守勃，莊洵榮，林其仁(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

·論著·

不前置尺神經(jīng)手術(shù)治療兒童肱骨內(nèi)上髁骨折37例

戴章生，林曉聰，葉 暉，陳守勃，莊洵榮，林其仁
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

目的觀察不前置尺神經(jīng)手術(shù)治療肱骨內(nèi)上髁骨折方法的可行性。方法采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性的兒童肱骨內(nèi)上髁移位型骨折37例，術(shù)中有限顯露尺神經(jīng)，并且不行尺神經(jīng)前置，隨訪時(shí)根據(jù)肘關(guān)節(jié)Bede評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。結(jié)果37例均獲得隨訪，平均隨訪26.2個(gè)月，根據(jù)肘關(guān)節(jié)Bede評分系統(tǒng)評價(jià)，優(yōu)34例，良2例，中1例，優(yōu)良率97.3%；2例術(shù)前合并尺神經(jīng)損害，尺神經(jīng)功能均于術(shù)后3～4周完全恢復(fù)，未出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。結(jié)論采用不前置尺神經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方法治療外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性的肱骨內(nèi)上髁移位骨折可以獲得穩(wěn)定、靈活、無痛的肘關(guān)節(jié)，并且未增加術(shù)后尺神經(jīng)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

肱骨骨折；尺神經(jīng)?。粌和?/p>

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.024

肱骨內(nèi)上髁骨折占兒童肘部骨折的11%～20%。在治療無移位或輕微移位肱骨內(nèi)上髁骨折方面已達(dá)成共識，即通過適當(dāng)固定及早期功能鍛煉都能達(dá)到良好治療效果。但在治療明顯移位的肱骨內(nèi)上髁骨折方面以及內(nèi)上髁骨折手術(shù)過程中是否前置尺神經(jīng)存在爭議。我們通過不前置尺神經(jīng)手術(shù)治療這類骨折37例，取得了良好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組37例，男性22例，女性15例，發(fā)病年齡7～14歲，平均11.5歲。依照Watson-Jones分類，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型(合并肘關(guān)節(jié)脫位)4例，其中術(shù)前合并尺神經(jīng)損傷癥狀2例。所有患者外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陽性。

1.2 治療方法：所有患者傷后平均3.5d(7h～7d)手術(shù)。37例均采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中見肱骨內(nèi)上髁骨折塊均因屈肌群牽拉向前向下移位，并可見骨折近端斷面上清晰的松質(zhì)骨及骺軟骨，清除局部血腫，于骨折近端斷面處顯露尺神經(jīng)0.5～1.0cm，確認(rèn)神經(jīng)走向，避免復(fù)位及克氏針內(nèi)固定時(shí)損傷。屈肘并前臂旋前位，復(fù)位內(nèi)上髁骨折塊，以2枚直徑為1.2～1.5mm克氏針固定，修復(fù)骨折塊周圍骨膜以提供尺神經(jīng)軟組織床。術(shù)后長臂石膏固定維持屈肘90°并前臂旋前位4周，6～8周后去除克氏針。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：37例均獲隨訪18～48個(gè)月，平均26.2個(gè)月。隨訪時(shí)根據(jù)Bede評分[1]系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)，并攝雙肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙上肢全長位片，分別觀測關(guān)節(jié)面傾斜度、肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面寬度、內(nèi)上髁距關(guān)節(jié)水平線的垂直距離以及觀察是否合并內(nèi)上髁的解剖學(xué)變化如骨不連、纖維愈合、內(nèi)上髁發(fā)育異常、內(nèi)上髁高位或低位、尺神經(jīng)溝異常及骨骺碎裂。Bede評分系統(tǒng)由一系列臨床參數(shù)和影像學(xué)參數(shù)組成，總分100分。臨床參數(shù)(70分)由外翻應(yīng)力試驗(yàn)(肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定 20分，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定無伴恐懼感 10分，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴恐懼感 0分)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(正常 20分，受限<15° 10分，受限≥15° 0分)、疼痛(無 20分，用力時(shí)疼痛 10分，靜息時(shí)疼痛 0分)及神經(jīng)并發(fā)癥(短暫的感覺異常 10分，永久的感覺異常 5分，客觀的神經(jīng)卡壓征象 0分)4部分組成。影像學(xué)參數(shù)(30分)是根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙上肢全長位片，觀察是否合并骨不連(無 10分，存在無癥狀 5分，存在有癥狀0分)、肘外翻(前臂外翻角<10° 10分，10～15° 5分，>15° 0分)和內(nèi)上髁發(fā)育異常(無 10分，存在無癥狀 5分，存在有癥狀 0分)。術(shù)后Bede評分90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；<70分為差。

2 結(jié) 果

37例隨訪時(shí)根據(jù)Bede評分系統(tǒng)評價(jià)，優(yōu)34例，良2例，中1例，優(yōu)良率97.3%。

2.1 臨床結(jié)果：所有患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無疼痛及神經(jīng)并發(fā)癥。1例因多次手法整復(fù)失敗后手術(shù)治療，隨訪中肘關(guān)節(jié)前內(nèi)方異位骨化并20°肘關(guān)節(jié)伸直受限；1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)異位骨化并10°肘關(guān)節(jié)伸直受限；1例傷后7d手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)20°伸直受限；2例術(shù)前合并尺神經(jīng)損害，術(shù)中有限顯露尺神經(jīng)肉眼未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后尺神經(jīng)功能均于術(shù)后3～4周完全恢復(fù)。隨訪患者無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。

2.2 放射學(xué)結(jié)果：全部患者骨性愈合，無前臂內(nèi)外翻，解剖學(xué)變異2例(均合并肘關(guān)節(jié)異位骨化)分別合并肘關(guān)節(jié)20°、10°伸直受限。此2例異位骨化于內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月左右行異位骨化去除及關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)，術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，至末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常且未再出現(xiàn)異位骨化。

3 討 論

3.1 內(nèi)上髁骨折與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)系：兒童內(nèi)上髁是一個(gè)牽拉性骨骺，是前臂屈肌群及內(nèi)側(cè)副韌帶的附著點(diǎn)，因此被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)活動(dòng)中維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。內(nèi)上髁撕脫骨折發(fā)生于肘關(guān)節(jié)伸直或輕微屈曲時(shí)肘關(guān)節(jié)遭受外翻應(yīng)力，這種損傷機(jī)制可引起單純前臂屈肌群或內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)的損傷。肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)是肱骨內(nèi)上髁骨折非常有用的診斷手段，也是重要的術(shù)后評價(jià)指標(biāo)。本研究37例患者術(shù)前外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陽性，術(shù)后外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陰性。肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)對判斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)非常有幫助，特別是合并肘關(guān)節(jié)脫位又復(fù)位的患者。即使未合并肘關(guān)節(jié)脫位患者，所有內(nèi)上髁骨折移位體檢時(shí)均合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢：雖然部分肱骨內(nèi)上髁骨折非手術(shù)治療取得良好效果，但隨訪中發(fā)現(xiàn)很多兒童并發(fā)影像學(xué)的骨不連和關(guān)節(jié)僵硬，而且骨不連可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，肘內(nèi)側(cè)疼痛及尺神經(jīng)癥狀[2]。本研究37例明顯移位的肱骨內(nèi)上髁骨折，均采用早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，且術(shù)中僅顯露尺神經(jīng)0.5～1.0cm，避免復(fù)位及克氏針內(nèi)固定過程中損傷尺神經(jīng)。隨訪結(jié)果顯示所有肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無疼痛運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，優(yōu)良率達(dá)97.3%。與文獻(xiàn)[3]報(bào)道結(jié)果大概一致。所以，我們主張使用該方法治療肱骨內(nèi)上髁移位骨折。

3.3 尺神經(jīng)是否前置：尺神經(jīng)前置理論為尺神經(jīng)提供全新軟組織床，避免突出內(nèi)固定物、瘢痕組織和異位骨化對尺神經(jīng)侵?jǐn)_，據(jù)此國內(nèi)外部分學(xué)者主張內(nèi)上髁骨折手術(shù)固定時(shí)常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)前置。但廣泛尺神經(jīng)松解和前置尺神經(jīng)會(huì)損害神經(jīng)血運(yùn)[4]。Sugawara等[5]報(bào)道在狗身上進(jìn)行尺神經(jīng)前置時(shí)，血流下降20%，如果尺神經(jīng)松解過程中滋養(yǎng)血管受到損害，血流將下降55%以上。Ogata等[6]研究猴子尺神經(jīng)滋養(yǎng)血管對尺神經(jīng)功能影響中發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)滋養(yǎng)血管受損害后尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯下降。Chen等[4]報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨折尺神經(jīng)前置組術(shù)后尺神經(jīng)炎發(fā)生率是非前置組的4倍。因此，本研究37例均未進(jìn)行尺神經(jīng)前置，對合并尺神經(jīng)損傷的患者只是進(jìn)行臨床隨訪而不是手術(shù)前置[7]。

我們提倡術(shù)中盡量避免進(jìn)行尺神經(jīng)前置，手術(shù)時(shí)僅進(jìn)行尺神經(jīng)有限顯露，避免對尺神經(jīng)滋養(yǎng)血管破壞，同時(shí)修復(fù)尺神經(jīng)周圍軟組織床，置尺神經(jīng)于原來尺神經(jīng)溝，減少尺神經(jīng)溝周圍瘢痕形成及局部瘢痕對尺神經(jīng)壓迫。本研究37例平均隨訪26.2個(gè)月，無1例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀；2例術(shù)前合并尺神經(jīng)損害，術(shù)中有限顯露尺神經(jīng)肉眼未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，尺神經(jīng)功能均于術(shù)后3～4周完全恢復(fù)。

3.4 異位骨化與伸直受限的問題：本研究37例并發(fā)異位骨化2例，異位骨化分別位于肘前內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)。異位骨化是內(nèi)上髁骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起肘關(guān)節(jié)屈伸受限。本研究有3例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸直受限，受限范圍均不超過20°，其中2例合并異位骨化。此2例異位骨化于內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月左右行異位骨化去除及關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)，術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，至末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常且未再出現(xiàn)異位骨化。我們認(rèn)為肘關(guān)節(jié)伸直受限主要與創(chuàng)傷修復(fù)過程中組織增生、攣縮和機(jī)化粘連[8]及后期并發(fā)異位骨化有關(guān)，而與術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏固定時(shí)間關(guān)系不大。

因此，我們主張對明顯移位的肱骨內(nèi)上髁骨折進(jìn)行早期切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，術(shù)中有限顯露尺神經(jīng)，修復(fù)尺神經(jīng)周圍軟組織床，并避免進(jìn)行尺神經(jīng)前置。

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(本文編輯：劉斯靜)

2013-07-16；

2013-08-19

戴章生(1973-)，男，福建南安人，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事小兒骨科與關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)09-1062-03