單 麗

（上海中國(guó)航海博物館，中國(guó) 上海，201306）

1820年前后，第一次世界霍亂①本研究所關(guān)注霍亂為古典霍亂（Cholera），即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的由霍亂弧菌引起的烈性傳染?。ü诺浠魜y或稱真性霍亂），論文撰述中以霍亂或古典霍亂稱之，而傳統(tǒng)“霍亂”則用引號(hào)標(biāo)出，以示區(qū)別。大流行爆發(fā)。此后在長(zhǎng)達(dá)半個(gè)多世紀(jì)的時(shí)段內(nèi)，霍亂又?jǐn)?shù)度流行，這在引起恐慌的同時(shí)也開啟了人們的霍亂認(rèn)知之路，但總體而言，西方對(duì)于霍亂致病及大流行原因的認(rèn)識(shí)基本停滯于瘴氣說的理論框架。②陳我隆：《霍亂病原體的發(fā)現(xiàn)史》，《中華醫(yī)史雜志》1984年第14 卷第2 期，第104-106 頁。至1883年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家科赫（Robert Koch）從水中分離出致霍亂病發(fā)的霍亂弧菌；一年后，科赫向德國(guó)政府正式報(bào)告這一發(fā)現(xiàn)，但遺憾的是，其觀點(diǎn)并未被普遍接納，反而引發(fā)重重質(zhì)疑。③伍連德、伯力士、陳永漢、伍長(zhǎng)耀合編：《霍亂概論》，上海：海港檢疫管理署，1937年，第26 頁；程愷禮：《霍亂在中國(guó)（1820-1930）：傳染病國(guó)際化的一面》，見劉翠溶、尹懋可主編：《積漸所致：中國(guó)環(huán)境史論文集》，臺(tái)北：中央研究院經(jīng)濟(jì)研究所，2000年，第751 頁。

在中國(guó)，霍亂認(rèn)知因“霍亂”二字本身在中國(guó)由來已久的歷史及其繁復(fù)異名的存在而更加困難。1929年，江蘇醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)陳邦賢在其中國(guó)醫(yī)史梳理中，曾對(duì)自周秦至清代有關(guān)“霍亂”的知識(shí)進(jìn)行過簡(jiǎn)單搜集，④陳氏的整理散見其《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》中，程愷禮對(duì)其做過系統(tǒng)摘錄，見程愷禮：《霍亂在中國(guó)（1820-1930）：傳染病國(guó)際化的一面》，第759-760 頁。但由于陳氏視域廣闊，故而對(duì)霍亂病因的認(rèn)知未能深入展開。其后在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，醫(yī)史學(xué)界工作者在梳理霍亂流行史略時(shí)，鮮有提及傳統(tǒng)時(shí)期人們對(duì)霍亂病因的認(rèn)知，而更多是藉由對(duì)醫(yī)書中傳統(tǒng)“霍亂”病名、病癥記載的梳理，來達(dá)到與流行性霍亂進(jìn)行區(qū)別的目的。⑤余云岫：《霍亂沿革說略》，《新醫(yī)與社會(huì)匯刊》1928年第1 期，第192-194 頁；井村孝全：《霍亂第一次流行與日本第一次流行之關(guān)系》，《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)》1943年第5 卷第12 期，第297-307 頁；余云岫：《流行性霍亂與中國(guó)舊醫(yī)學(xué)》1943年第29 卷第6 期，第273-283 頁。甚至香港學(xué)者程愷禮在20世紀(jì)末對(duì)1820 至1930年間的中國(guó)霍亂流行史進(jìn)行梳理時(shí)，依然秉持此種學(xué)術(shù)自覺。

至嘉道之際古典霍亂在全國(guó)大流行，民眾深刻感知其暴亡特性；但由于其吐瀉癥狀與傳統(tǒng)“霍亂”病癥甚為相似，醫(yī)者及民眾往往將之與傳統(tǒng)“霍亂”混淆。那么，在科赫發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌之前，中醫(yī)對(duì)傳統(tǒng)“霍亂”及其致病因素如何認(rèn)識(shí)？這種認(rèn)知與對(duì)古典霍亂的感知存在怎樣的聯(lián)系？在深切感受到古典霍亂暴亡特性后，以上認(rèn)識(shí)又有哪些變化？民間又是如何理解霍亂及其致病原因的？本文即主要針對(duì)上述問題而展開，并藉此透視在19世紀(jì)世界范圍內(nèi)的傳染病認(rèn)知體系中，中國(guó)對(duì)傳染病的整體認(rèn)知水平。

一、霍亂在中國(guó)的傳統(tǒng)文化淵源

“霍亂”二字在我國(guó)由來已久，“其名上出內(nèi)經(jīng)，遠(yuǎn)見漢代”，①余云岫：《流行性霍亂與中國(guó)舊醫(yī)學(xué)》，第273、273-278、279 頁。主要代指以上吐下瀉為表癥的腸胃疾病，因是疾“揮霍之間，便致繚亂”，故名“霍亂”。②巢元方：《諸病源候總論》卷22《霍亂諸病侯》，清文淵閣四庫全書本。中國(guó)中醫(yī)大家余云岫曾將醫(yī)書中“舊有霍亂”的癥候進(jìn)行整理，總結(jié)出的24 種癥候基本上涵蓋了傳統(tǒng)“霍亂”的所有特點(diǎn)。③余云岫：《流行性霍亂與中國(guó)舊醫(yī)學(xué)》，第273、273-278、279 頁。余云岫認(rèn)為，除少數(shù)過敏體質(zhì)及砒磷等特殊中毒之外，“舊有霍亂”大都為“食物中毒之急性胃腸炎”。余云岫之所以做出上述判斷，主要原因在于“自古以來，至清之中葉，言霍亂者，未有殺人如麻及大流行之記載，此最可注目之點(diǎn)，所以與現(xiàn)今之流行性霍亂不同者也?！雹苡嘣漆叮骸读餍行曰魜y與中國(guó)舊醫(yī)學(xué)》，第273、273-278、279 頁。

從余云岫的梳理來看，死亡率極高和傳染性強(qiáng)是古典霍亂區(qū)別于“舊有霍亂”的兩大特點(diǎn)。但實(shí)際上，“舊有霍亂”中的“干霍亂”亦有死亡率極高的特點(diǎn)：

故仲景曰，嘔吐而利，名為霍亂。故有干霍亂，有濕霍亂。得其吐利，邪氣得出，名濕霍亂也，十存八九。若不得吐利，揮霍撩亂，邪無出，名曰干霍亂，十無一生者。⑤劉完素：《素問病機(jī)氣宜保命集》卷上，明古今醫(yī)統(tǒng)正脈全書本。

傳統(tǒng)“霍亂”按癥候來分有不同的命名方式，其中以吐瀉與否來區(qū)分的“干霍亂”和“濕霍亂”是其常見分法。顯然，所謂“濕霍亂”乃一般性腸胃病，有上吐下瀉表癥，死亡率不高?！案苫魜y”俗稱“絞腸痧”，無吐瀉，但有腹痛悶亂癥狀。從“干霍亂”極高的死亡率來看，極有可能是余氏所謂“砒磷”中毒。古典霍亂臨床表現(xiàn)中有一種干性霍亂，這種病例甚為罕見，雖吐瀉并不嚴(yán)重，但能使人迅速進(jìn)入休克，稱為中毒型或暴發(fā)性霍亂，此類病人多在發(fā)病數(shù)小時(shí)后死于循環(huán)衰竭。⑥謝正旸、葉天星等編：《霍亂與副霍亂》，北京：人民軍醫(yī)出版社，1987年，第161 頁。與傳統(tǒng)“干霍亂”不同的是，此干性霍亂并無腹痛癥狀。

關(guān)于傳統(tǒng)“霍亂”的致病原因，醫(yī)者多從“邪傷脾胃”之說：

問曰：病有霍亂者何？

答曰：嘔吐而利名曰霍亂。三焦者水谷之道路，邪在上焦則吐而不利，邪在下焦則利而不吐，邪在中焦則既吐且利。以飲食不節(jié)、寒熱不調(diào)，清濁相干、陰陽乖隔，遂成霍亂。輕者止曰吐利，重者揮霍撩亂，名曰霍亂。

問曰：病發(fā)熱頭痛、身疼惡寒吐利者，此為何??？

答曰：此名霍亂，自吐下又利止，復(fù)更發(fā)熱也。發(fā)熱頭疼身疼惡寒者，本是傷寒，因邪入里，傷于脾胃，上吐下利，令為霍亂。利止里和，復(fù)更發(fā)熱者，還是傷寒，必汗出而解。⑦張機(jī)撰、王叔和編：《傷寒論注釋》卷第7 之8《辨霍亂病脈癥并治第十三》，四部叢刊景明嘉靖汪濟(jì)明刊本。

中醫(yī)病因?qū)W闡釋往往以整體觀為指導(dǎo)，從人與自然界的統(tǒng)一整體中去探求疾病的原因，因而六氣、飲食、勞逸的相對(duì)失常常作為破壞整體陰陽平衡的病因解釋。嚴(yán)格來說，傳統(tǒng)醫(yī)書體系中所記嘉道之前的“霍亂”代表的是一類以吐瀉為表癥的疾病或者疾病文化，并不能直接對(duì)等于現(xiàn)代流行病學(xué)中的某種疾病，但大致而言，腸胃炎是傳統(tǒng)“霍亂”的主要指代?！盎魜y”作為吐利較為嚴(yán)重的階段，其致病原因，中醫(yī)用飲食不節(jié)制、陰陽失調(diào)的里傷論作為解釋，病灶集中在脾胃，而“傷寒”（傷于寒氣）則是“霍亂”為病的本質(zhì)原因。此后，這種“傷脾胃”的“霍亂”病因說在后世醫(yī)書文獻(xiàn)中傳抄的比比皆是。

霍亂傳入中國(guó)后，其暴亡的慘烈及強(qiáng)傳染性引起了醫(yī)者與民眾的巨大恐慌。但由于其吐瀉等癥狀在中國(guó)傳統(tǒng)“霍亂”中常見，又使民眾有似曾相識(shí)之感。于是部分醫(yī)者將古典霍亂與傳統(tǒng)“霍亂”對(duì)應(yīng)，認(rèn)為其為傳統(tǒng)“霍亂”的一種。王士雄在《霍亂論》例言中稱“今人一聞吊腳之說，遂茫然無措，而不知其即是轉(zhuǎn)筋霍亂”，其序作者諸葛亦肯定王氏言論乃“先覺”。王士雄之所以會(huì)有吊腳痧為“霍亂轉(zhuǎn)筋”看法，乃是源自隋代巢元方的“霍亂轉(zhuǎn)筋”論。王士雄在其霍亂專著中曾提及：

轉(zhuǎn)筋有因熱因寒之異，須合兼癥脈候而辨析之。無病之人亦有時(shí)患轉(zhuǎn)筋者，不過足受微涼，不足為病。乃時(shí)醫(yī)專以轉(zhuǎn)筋為邪，入三陰，詎知三陽，亦能轉(zhuǎn)筋，巢氏之論甚明乎，謝城。①王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷2《治法篇》，清同治刻本。

那么，巢元方所謂“霍亂轉(zhuǎn)筋”的具體指代是什么？其《諸病源候總論》對(duì)此有詳細(xì)表述：

霍亂轉(zhuǎn)筋候

冷熱不調(diào)，飲食不節(jié)，使人陰陽清濁之氣相干，而變亂于腸胃之間，則成霍亂?；魜y而轉(zhuǎn)筋者，由冷氣入于筋故也。足之三陰三陽之筋，起于人足；指手之三陰三陽之筋，起于手指并循絡(luò)于身。夫霍亂大吐下之后，陰陽俱虛，其血?dú)馓摌O則手足逆冷，而榮衛(wèi)不理冷搏于筋，則筋為之轉(zhuǎn)冷，入于足之三陰三陽，則腳筋轉(zhuǎn)，如于手之三陰三陽，則手筋轉(zhuǎn)。隨冷所入之筋筋則轉(zhuǎn)者，皆由邪冷之氣擊動(dòng)，其筋而移轉(zhuǎn)也。②巢元方：《諸病源候總論》卷22《霍亂諸病侯》，文淵閣四庫全書本。

在《諸病源候總論》中，巢元方以24 論闡釋傳統(tǒng)“霍亂”諸病侯，“霍亂轉(zhuǎn)筋侯”僅是癥候之一。由此可知，王士雄之所以認(rèn)為嘉道之后的古典霍亂是傳統(tǒng)“霍亂”的一種，主要原因即在于其轉(zhuǎn)筋癥狀符合傳統(tǒng)“霍亂”的部分病癥。以癥定病是中醫(yī)及民間辨疫的一大特點(diǎn)，從這一角度來看，王士雄對(duì)霍亂轉(zhuǎn)筋的對(duì)應(yīng)和命名方式在當(dāng)時(shí)而言并無不妥。引文可見，至遲在隋代，“霍亂而轉(zhuǎn)筋”病癥早已引起醫(yī)家注意。醫(yī)者雖解釋其“霍亂而轉(zhuǎn)筋者”乃是由“冷氣入于筋故”，但以現(xiàn)在的流行病學(xué)來理解，顯然是吐瀉所造成的脫水癥狀。除此轉(zhuǎn)筋癥狀之外，巢氏并未言及“霍亂”有暴亡、傳染遍布的典型古典霍亂癥狀，“霍亂”病因的解釋亦往往從個(gè)體飲食不節(jié)等切入。在巢氏的霍亂轉(zhuǎn)筋癥候描述中，“冷氣”指感觸冷氣傷于寒，亦是王士雄將“霍亂”分寒、熱的原因所在。但作為外感，“冷氣”只是含混帶過，并未有過多關(guān)注，而個(gè)體內(nèi)在的血?dú)馓撊鹾完庩柺д{(diào)則作為轉(zhuǎn)筋主要原因被突出強(qiáng)調(diào)。

明末，溫病學(xué)說基本形成獨(dú)立完整的醫(yī)論解釋體系。以吳有性為代表的溫病學(xué)家，主張用“雜氣”的病因解釋取代原先的“六氣”說。在其醫(yī)論暢發(fā)之先，吳氏先對(duì)時(shí)疫現(xiàn)狀有一綜述：

至于爪瓤溫、疙瘩溫，緩者朝發(fā)夕死，死急者頃刻而亡，此又諸疫之最重者。幸而幾百年來罕有之癥，不可以常疫并論也。至于發(fā)頤咽痛、目赤斑疹之類，其時(shí)村落中偶有一二人患此，雖不與眾人等，然考其癥，甚合某年某處眾人所患之病，讖悉皆同，治法無異，此即當(dāng)年之雜氣。③吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》，文淵閣四庫全書本。《瘟疫論》共2 卷，成書于明崇禎壬午年（1642），而在此年之前的崇禎辛巳年（1641），山東、浙江、河南、河北等省鼠疫流行。

吳氏著書立說期間，山東、河南、河北等地時(shí)疫大行，疙瘩瘟、瓜瓤瘟為民間鼠疫俗稱。④需要指出的是，這種民間稱謂并不嚴(yán)格，瓜瓤瘟代指霍亂的情況亦偶有存在，但疙瘩瘟為典型腺鼠疫民間稱謂?？梢娭辽僭诿髂?，鼠疫以其速死暴亡的特性而作為可識(shí)別性極強(qiáng)的烈性病冠著諸瘟病，乃“諸瘟中為最重者”。乾隆末豫東大疫，夏邑楊璇潛心研究瘟病學(xué)說，撰成《傷寒瘟疫條辯》一書，其中“瘟病雜氣”學(xué)說基本襲自吳氏醫(yī)論，其中關(guān)于“偶有發(fā)一二患此”的常疫舉證，楊氏略作修改：“至于腫頭發(fā)頤、喉痹咽腫、項(xiàng)強(qiáng)反張、流火丹毒、目赤斑疹、腹痛嘔泄、頭痛身痛、骨痿筋搐、登高棄衣、譫語狂叫不識(shí)人之類，其時(shí)村市中偶有一二人患此。”⑤楊璇：《傷寒瘟疫條辨》卷1《溫病是雜氣非六氣辨》，清乾隆五十年（1785）刻本。楊璇，河南夏邑人?？婆e不順，遂研究瘟病學(xué)說。其多出原文病癥的例舉，更可能是對(duì)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)匾咔榈恼J(rèn)知。從楊氏視角來看，至少在乾隆末，“腹痛嘔泄”之疾并未呈現(xiàn)延門合戶傳染的景像，這也從側(cè)面反映出至少在乾隆末的河南一帶，“霍亂”仍是傳統(tǒng)代指，絕非古典霍亂，而鼠疫則是可識(shí)別性極強(qiáng)的烈性傳染病。

吳有性之所以主張“雜氣”病因說，是因?yàn)槠湔J(rèn)為“雜氣為病更多于六氣”，而劉完素的“六氣”論解釋力有限，已經(jīng)不足包羅“萬病”，①吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》。這也從側(cè)面反映出其時(shí)疫癥復(fù)雜已遠(yuǎn)超以前。對(duì)于雜氣致病原理，吳有性認(rèn)為：

大約病偏于一方，延門合戶眾人相同者，皆時(shí)行之氣，即雜氣為病也。為病種種，是知?dú)庵灰灰?。蓋當(dāng)時(shí)適有某氣專入某臟府某經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，是知?dú)庵灰?，非關(guān)臟府經(jīng)絡(luò)或?yàn)橹Y也。夫病不可以年歲四時(shí)為拘，蓋非五運(yùn)六氣所能定者，是知?dú)庵翢o時(shí)也?；虬l(fā)于城市，或發(fā)于村落，他處截然無有，是知?dú)庵鵁o方也。②吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》。

引文可見，吳有性所謂“雜氣”致病，是一個(gè)極為復(fù)雜的體系：與地方時(shí)行之氣有關(guān)，與病者本身臟腑經(jīng)絡(luò)的感受有關(guān)，而“氣”的種類亦是不一，故而可能出現(xiàn)同時(shí)或者同地染病之人病種不一的情況。正因?yàn)槿绱?，吳氏反?duì)以四時(shí)六氣所定的籠統(tǒng)“六氣”致病論。

至于“霍亂”的“六氣”病因，傳統(tǒng)解釋是暑氣所致。暑氣所體現(xiàn)的是夏秋多發(fā)的經(jīng)驗(yàn)觀察，暑氣過度，則或冷或熱，這也是前文“冷氣”的由來，即常言所謂“傷寒霍亂”。吳有性對(duì)暑致吐瀉的解說提出質(zhì)疑，認(rèn)為“如霍亂吐瀉、瘧痢、暴注、腹痛、絞腸痧之類，皆誤認(rèn)為暑”，正是這種誤視，才導(dǎo)致“作暑癥治之，未嘗一效”③吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》。的結(jié)果。毫無例外，吳氏認(rèn)為應(yīng)用“雜氣”致病論對(duì)霍亂吐瀉等疾進(jìn)行解釋。但遺憾的是，吳氏想要用一套宏觀體系解釋諸病病因的想法，使得其放之四海皆準(zhǔn)的“雜氣”理論由于缺乏具體病因承載物而更加籠統(tǒng)和抽象。

值得注意的是，吳有性的“雜氣”說對(duì)致病因素的地方性極為注意。從某種意義上講，“雜氣”說的本質(zhì)是用“雜氣”地域性來否定“六氣”的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。吳有性曾提及：“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實(shí)由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病，譬如所言天地生萬物。”④吳有性：《瘟疫論》卷下《雜氣論》?！半s氣”論同樣關(guān)注到疫病的內(nèi)傷和外感，但顯然，外感被突出強(qiáng)調(diào)。

二、中醫(yī)對(duì)古典霍亂的認(rèn)知

清嘉道之際，古典霍亂傳入。由于其轉(zhuǎn)筋吐瀉癥狀符合傳統(tǒng)醫(yī)書所載“霍亂而轉(zhuǎn)筋”的描述，于是附會(huì)之說迭起：

若近俗所稱吊腳痧者，即古書所謂霍亂轉(zhuǎn)筋也。轉(zhuǎn)筋入腹者，死因邪入臟，由肝傳脾，木克土為賊邪，肝主筋，脾位于腹，故轉(zhuǎn)筋入腹則死。⑤章楠：《醫(yī)門棒喝》卷4《痧脹論》，清道光刻本。章楠為浙江會(huì)稽人，他認(rèn)為先前諸子論病各以已之閱歷見解發(fā)明經(jīng)旨一節(jié)，或論外邪，或論內(nèi)傷，或主補(bǔ)氣，或主滋陰，不過發(fā)明一節(jié)經(jīng)義，而非全經(jīng)之旨。于是他把醫(yī)學(xué)理論中向有爭(zhēng)議而又比較重要的問題，結(jié)合自己的心得體會(huì)，寫成《醫(yī)門棒喝》一書，取警醒時(shí)流之意?！夺t(yī)門棒喝》初稿成于道光五年乙酉(1825年)，章楠道光八年戊子(1828年)重游廣東，對(duì)舊稿加以整理，并由同鄉(xiāng)田晉元（雪帆）加以評(píng)點(diǎn)，于次年已丑(1829年)由浙江海寧人應(yīng)秋泉、紀(jì)樹馥等在廣州刻版間世，即《醫(yī)門棒喝》初集。

該史料來自道光年間刊刻的《醫(yī)門棒喝》。引文可見，醫(yī)者注意到霍亂轉(zhuǎn)筋致死的信號(hào)，但部分中醫(yī)在詫異之余并未有足夠的敏感判斷出是疫的不同，故而沿著原有的“脾胃陰陽”之說用“轉(zhuǎn)筋入腹”牽強(qiáng)解釋霍亂轉(zhuǎn)筋致死的緣由。但顯然，史料記述已通過“死因”的古典霍亂標(biāo)識(shí)來區(qū)別傳統(tǒng)“霍亂”的“病因”解釋，即“死”已成為霍亂轉(zhuǎn)筋伴生出現(xiàn)的新特點(diǎn)之一。

自此，專注霍亂的醫(yī)學(xué)著作開始出現(xiàn)，以田雪帆、王士雄和徐子默為代表，而此后有關(guān)霍亂的醫(yī)學(xué)著作，則大多是在前著基礎(chǔ)上的略減稍溢。陳勝昆認(rèn)為，古典霍亂與傳統(tǒng)“霍亂”附會(huì)與混淆實(shí)起自王士雄，而徐子默則為辨清視聽做出了貢獻(xiàn)。①陳勝昆：《中國(guó)疾病史》，臺(tái)北：自然科學(xué)文化事業(yè)公司出版部，民國(guó)七十年（1981），第31 頁。但上文分析可見，以《醫(yī)門棒喝》作者章楠所代表的部分醫(yī)者早在王氏醫(yī)論發(fā)出之前即有“霍亂轉(zhuǎn)筋”的附會(huì)之說，只不過章氏醫(yī)論未能比王氏言論影響深遠(yuǎn)而已。

至于田雪帆《時(shí)行霍亂指迷》，王士雄并不認(rèn)同其一刀切的霍亂轉(zhuǎn)筋治療方法，為放矢有的，王士雄在其同治年間再刊的《隨息居重訂霍亂論》中提及田氏辯證與治法：

山陰田雪帆明經(jīng)晉元，著《時(shí)行霍亂指迷》，辨正世俗所稱吊腳痧一癥，以為此真寒直中厥陰肝經(jīng)，即霍亂轉(zhuǎn)筋是也。初起先腹痛，或不痛，瀉利清水，頃刻數(shù)十次，少者十余次。未幾，即手足拽掣，嘔逆口渴，厥逆聲嘶，脈微欲絕，舌短，目眶陷晴。上視手足青紫色，或遍身青筋，硬凸如索，汗出脈絕。急者旦發(fā)多死，緩者二三日或五六日而死。世醫(yī)或認(rèn)為暑濕，妄投涼瀉；或認(rèn)為痧氣，妄投痧藥，鮮有不斃。②王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫(yī)案篇》。王士雄的《霍亂論》成書于1838年，正值世界第二次霍亂大流行之際，其時(shí)江浙地區(qū)有霍亂流行，而溫病學(xué)說至此亦已發(fā)展到相當(dāng)程度。隨后，田雪帆成《時(shí)行霍亂指迷》，對(duì)霍亂轉(zhuǎn)筋癥狀作出描述后提出診治方案。1862年，旅居滬地的王士雄見上?；魜y猖獗，而“司命者罔知所措，死者實(shí)多”，于是將原書重訂，更名為《隨息居重訂霍亂論》。王氏在前輩醫(yī)論基礎(chǔ)上，辨析評(píng)判，對(duì)霍亂的病因、病機(jī)、辨證、防治作出了系統(tǒng)論述，曹炳章評(píng)價(jià)其書“實(shí)為治霍亂最完備之書”。

此段文字中關(guān)于霍亂轉(zhuǎn)筋的癥狀描述可謂對(duì)古典霍亂的典型癥狀描述，故而常作為區(qū)分古典霍亂與傳統(tǒng)“霍亂”的力證。也正因?yàn)槿绱?，田雪帆常作為早于徐子默的能明辨古典霍亂之人而屢被提及。③亦有學(xué)者認(rèn)為田雪帆的霍亂稱謂存在問題，如余云岫認(rèn)為，田雪帆“時(shí)興霍亂”的古典霍亂稱謂頗為雅正，但田氏“霍亂轉(zhuǎn)筋”的古典霍亂稱謂則有混淆之嫌。見余云岫：《流行性霍亂與中國(guó)舊醫(yī)學(xué)》，第281 頁。田雪帆認(rèn)為，“寒犯厥陰”遂成霍亂轉(zhuǎn)筋，王士雄則認(rèn)為這種解釋太簡(jiǎn)單，“豈可概論時(shí)興之癥”，并以“書生紙上談兵，好發(fā)想當(dāng)然之議論，感世誣民，大率類是”④王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫(yī)案篇》。言論尖銳評(píng)判田雪帆的辯癥。王士雄稱“舉世亦但知霍亂轉(zhuǎn)筋是危險(xiǎn)之病，從無一人知此癥有陰陽之異，治法有寒熱之殊，而一正其得失者”，⑤王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫(yī)案篇》。于此，王氏提出了其著名的寒、熱霍亂分析之說，強(qiáng)調(diào)對(duì)癥診治：

雖治寒霍亂必首察厥陰之動(dòng)靜，償其人肝陰素虧，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)者，姜附等極宜慎用。即當(dāng)用者，亦須妥為駕馭，毋使過劑。設(shè)或無節(jié)，雖不似熱霍亂之歷時(shí)殞命，亦必增劇而生枝節(jié)。⑥王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷3《醫(yī)案篇》。需要指出的是，民國(guó)鄞縣曹炳章在其編纂的《中國(guó)醫(yī)學(xué)大成》中對(duì)收錄其中的《隨息居霍亂論》做出提要，認(rèn)為“霍亂本有因寒因熱之分，而屬熱屬濕者多，寒者俗名吊腳痧，西醫(yī)謂真性霍亂，死亡甚速”。但筆者翻檢《隨息居霍亂論》，并未發(fā)現(xiàn)寒霍亂為吊腳痧的說法，而上述引文亦可力證曹氏認(rèn)識(shí)的錯(cuò)誤。但需要指出的是，其時(shí)霍亂本身病因認(rèn)識(shí)的模糊使得王氏并不能將熱霍亂轉(zhuǎn)筋準(zhǔn)確嚴(yán)格對(duì)應(yīng)古典霍亂。

從其表述來看，注重臨床經(jīng)驗(yàn)的王士雄并未忽視其時(shí)新出現(xiàn)的霍亂異象，而是將“霍亂轉(zhuǎn)筋”區(qū)分寒熱，將古典霍亂稱為“立時(shí)殞命”的熱霍亂。王氏認(rèn)為“熱霍亂流行似疫，世之所同也；寒霍亂偶有所傷，人之所觸也。巢氏所論雖詳，乃尋常寒霍亂耳，執(zhí)此以治時(shí)行霍亂，猶腐儒將兵，其不覆敗者鮮矣”。⑦王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷2《治法篇》。由此可見，王士雄并未混淆熱霍亂轉(zhuǎn)筋（古典霍亂）與寒霍亂轉(zhuǎn)筋（傳統(tǒng)傷寒“霍亂”）的差別，在治療上，王士雄更是區(qū)別對(duì)待。只是在追查溯源上，王氏鑒于二者都有轉(zhuǎn)筋癥狀，故而將其統(tǒng)歸入“霍亂轉(zhuǎn)筋”之屬。所謂混淆，僅是名稱上的混用而已，而后世不辨，往往斷章取義，將混淆古典霍亂與傳統(tǒng)“霍亂”的罪名冠加于王氏。

王士雄生活的時(shí)代，東西方對(duì)霍亂的致病原因皆未認(rèn)識(shí)清楚，故而王氏亦只能從前賢解說以及自己臨床經(jīng)驗(yàn)與觀察來解釋熱霍亂轉(zhuǎn)筋的病因，相對(duì)于前賢解釋，王士雄更對(duì)癥狀逐條解釋：

諸轉(zhuǎn)反戾水液渾濁，諸嘔吐酸暴注下迫，皆屬于熱。諸轉(zhuǎn)反戾轉(zhuǎn)筋拘攣也，熱氣燥爍于筋，則攣瘛為痛，火主燔灼躁動(dòng)故也?！瓏I吐者，火氣炎上之象也。胃為陽土，性主下行。胃中熱盛，則迫逆而上衛(wèi)也。土爰稼穡，而味變酸者，肝熱內(nèi)燔故，從而化也，暴注卒暴注泄也。腸胃熱盛而傳化失常，火性疾速故如是也。下迫后重里急迫痛也，火性急速而能燥物故也。①王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。

王士雄以經(jīng)文來解釋熱霍亂轉(zhuǎn)筋的典型癥象，認(rèn)為其主要病變部位在于中焦脾胃，在治療上主張從祛除病邪、恢復(fù)脾胃升降功能著眼。王氏認(rèn)為正是由于當(dāng)下醫(yī)者未能認(rèn)真識(shí)讀此類前賢著述，才導(dǎo)致“臨癥茫然徒惑于吊腳痧、腳麻沙等俗名，而貿(mào)貿(mào)然妄投燥熱之藥以促人天年”情況的發(fā)生。②王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。

除此之外，王士雄重視個(gè)體外在環(huán)境的感發(fā)，更將霍亂致病原因落實(shí)到“臭濁”上，認(rèn)為霍亂之所以致命，乃是暑穢蒸淫、感觸“臭濁”所致：

又曰，觸犯臭穢而庚痛嘔近，刮其脊背隨發(fā)紅斑者，俗謂之沙。甚則欲吐不吐欲瀉不瀉，干嘔?痛者曰絞腸沙。更有感惡毒異氣而驟發(fā)黑沙，俗名番沙。卒然昏倒，腹痛，面色黑脹，不呼不叫，如不急治，兩三時(shí)即斃?！甲畋┒嘤胁患耙姲叨勒?，經(jīng)謂大氣入于臟腑，雖不病而卒死是也……其毒甚面黑者，急于兩膝后委中穴砭出黑血以泄毒邪。幾驟發(fā)之病，勿慮其虛，非此急奪束手待斃。③王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。

王士雄所言諸痧癥，從其癥狀描述來看，多為古典霍亂，“感惡毒異氣”是此類惡疾致人速斃的原因。王士雄對(duì)霍亂斃命的相關(guān)因素觀察極為細(xì)致，他提及曾見一來到吳縣的商人，席間暢飲即霎時(shí)不安，索要生姜湯，飲后即逝；又注意到有朔客到楓覓洗澡，忽然眩暈嘔逆，回船即斃。于是，王士雄提出“凡感受暑熱極疫，諸邪者大忌熱湯澡身也”看法，在治療熱霍亂時(shí)亦堅(jiān)持“時(shí)行熱霍亂不但熱粥在所大忌，即使不忌，亦萬不能強(qiáng)飲升許?！雹芡跏啃郏骸峨S息居重訂霍亂論》卷4《藥方篇》。

旅居上海期間，王士雄就自己所觀發(fā)表了上海易遭時(shí)疫侵襲的看法。王氏認(rèn)為，上海的對(duì)外貿(mào)易成就了其大都會(huì)的地位，“然人煙繁萃，地氣愈熱，室廬稠密，穢氣愈盛。附郭之河藏垢納污，水皆惡濁不堪。今夏余避地來游適，霍亂、臭毒、番沙諸癥盛行，而臭毒二字切中此地病因?！雹萃跏啃郏骸峨S息居重訂霍亂論》卷1《病情篇》。正是源于這種對(duì)環(huán)境污染與時(shí)疫關(guān)系的認(rèn)識(shí)，王士雄對(duì)居所環(huán)境和用水衛(wèi)生提出了要求。從王士雄對(duì)霍亂轉(zhuǎn)筋病因的認(rèn)知可見，其時(shí)醫(yī)者對(duì)于是疫的理解已經(jīng)不再停留在形而上的陰陽失衡宏觀分析，而是注重臨床觀察，將病因落實(shí)到與實(shí)地環(huán)境相對(duì)應(yīng)的時(shí)癥變化中，基于此，王氏提出了自己的寒、熱霍亂分治說。但必須承認(rèn)的是，王士雄雖有寒、熱霍亂辯證診治之論，在實(shí)際診治過程中，王氏顯然并不能將其完全區(qū)分，社會(huì)環(huán)境不同所導(dǎo)致的機(jī)體差異給霍亂蒙上諸多社會(huì)因素的面紗，使得辯證困難重重，王氏的前后論述亦有矛盾之處。

幾乎與王士雄《霍亂論》成書的同時(shí)，嘉興徐子默成《吊腳痧方論》一書，⑥吳文清點(diǎn)校本《吊腳痧方論》內(nèi)容提要中提及該書撰于道光中葉（當(dāng)不晚于1839年），該書初刊于1845年，為中醫(yī)第一部霍亂專著?，F(xiàn)存最早版本為鄞縣董氏道光五年刻本，藏于國(guó)家圖書館。見曹洪欣編：《溫病大成》第4 部《吊腳痧方論》內(nèi)容提要，福建科學(xué)技術(shù)出版社2008年版，第400 頁。專辨“霍亂”與吊腳痧的不同。徐子默認(rèn)為，“霍亂為病發(fā)于陽，吊腳痧為病發(fā)于陰?；魜y為熱，吊腳痧為寒”，⑦徐子默：《吊腳痧方論》之《論吊腳痧與霍亂相似不同》。故而徐氏將傳統(tǒng)“霍亂”稱為熱霍亂，此與王士雄將傳統(tǒng)“霍亂”名為“寒霍亂”的稱謂完全不同。徐子默認(rèn)為，“熱霍亂”病在熱閉，故而“以吐瀉為通”，⑧徐子默：《吊腳痧方論》之《論吊腳痧為寒閉》。從無愈瀉愈劇烈者，“此吊腳痧之不同于霍亂也”；⑨徐子默：《吊腳痧方論》之《總論》。而吊腳痧病起三陰，⑩所謂三陰：“足之三陰，從頭走足，陰脈與頸為齊也。陰寒直中三陰，故吊腳者為多，吊手著少?！币娦熳幽骸兜跄_痧方論》之《論病機(jī)》。乃寒閉之癥，故而吐瀉只能導(dǎo)致厥冷速斃，宜用溫經(jīng)通陽之藥。

對(duì)于吊腳痧疫發(fā)的季節(jié)性問題，徐氏認(rèn)為“大抵此癥逢暑熱愈熾，值天寒稍衰，一交冬令，鮮有一日半日便死者，用藥雖輕亦效，以其勢(shì)緩也。若在夏秋之間，其癥狀雖輕，而其勢(shì)驟，尚不用藥急治，多有無及著矣?！雹傩熳幽骸兜跄_痧方論》之《總論》。古典霍亂弧菌的生長(zhǎng)對(duì)溫度有要求，除在嶺南等冬季相對(duì)溫暖的地區(qū)外，其在中國(guó)大部分地區(qū)并不能越冬。顯然，徐氏所謂冬令“鮮有一日半日便死者”的吊腳痧患者實(shí)際上是傳統(tǒng)“霍亂”患者，其解釋反映出醫(yī)者即使有吊腳痧與“霍亂”迥異理論的指導(dǎo)，在僅靠望聞問切的傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的情況下，在實(shí)際診斷操作層面亦很難區(qū)分古典霍亂與傳統(tǒng)“霍亂”。

至于病因，徐氏認(rèn)為“霍亂之癥，或因觸臭，或因暑熱，或因飲熱飽食，其人先本有熱，而又氣閉，但得吐瀉，熱氣一泄，正氣即通矣。若吊腳痧之癥，乃寒邪聚結(jié)中州?！雹谛熳幽骸兜跄_痧方論》之《論吊腳痧為寒閉》。徐氏的解釋雖能自圓其說，但從醫(yī)論發(fā)展的脈絡(luò)來看，徐氏顯然已經(jīng)完全跳出傳統(tǒng)“霍亂”（即徐氏所謂熱霍亂）傷于寒的“冷氣入筋”論說，而是采用傳統(tǒng)“霍亂”乃“傷熱”所致的新論，吊腳痧則被解說為寒邪傷身的疫病。

從對(duì)霍亂及其病因認(rèn)知的各家學(xué)說來看，道光年間古典霍亂的襲入對(duì)醫(yī)者產(chǎn)生了反思傳統(tǒng)醫(yī)論的觸動(dòng)，這種觸動(dòng)或者通過醫(yī)者對(duì)傳統(tǒng)論述的細(xì)化增益來表現(xiàn)，或者通過醫(yī)學(xué)新論展現(xiàn)出來。受王士雄的影響，后世醫(yī)者在解釋霍亂成因時(shí)，極注意對(duì)疫點(diǎn)周圍環(huán)境的觀察，這種地理環(huán)境致病的方土觀影響頗深。光緒年間，引疾歸里的天津人士徐士鑾著《醫(yī)方叢話》一書，闡釋節(jié)氣、地理環(huán)境、個(gè)人易感體質(zhì)、飲食習(xí)慣等因素與疾病的關(guān)系，他認(rèn)為南方的“地卑氣薄”是其地多發(fā)“吐瀉”痧癥的重要原因。徐士鑾亦用“霍亂轉(zhuǎn)筋”一名指代古典霍亂，對(duì)古典霍亂易發(fā)于地窄人稠地域及“生死瞬間”、“互相傳染”的認(rèn)識(shí)非常明確清晰。③詳見徐士鑾：《醫(yī)方叢話》卷4《圣治丸方》，清光緒津門徐氏刻本。徐士鑾對(duì)“吊腳痧”亦有提及，但其醫(yī)論來自咸豐陸以湉《冷廬雜識(shí)》，見陸以湉：《冷廬雜識(shí)》卷6《吊腳痧》，咸豐六年版本；徐士鑾：《醫(yī)方叢話》卷1《吊腳痧》，清光緒津門徐氏刻本。正是這種對(duì)環(huán)境致病論的認(rèn)識(shí)，時(shí)人多有主張注意環(huán)境衛(wèi)生及飲水衛(wèi)生之舉。④詳見王士雄：《隨息居重訂霍亂論》卷2《治法篇》中“守險(xiǎn)”部分。

三、地方民眾的霍亂病因感知

嘉道之際的古典霍亂大流行不僅觸動(dòng)了醫(yī)者醫(yī)論的顯著變化，其前所未有的慘烈人口死亡使得普通民眾也極其恐慌。道光年間浙江海寧廩生陳斌賦詩《辛巳時(shí)疫行》，稱道光元年夏秋間“鬼兵役役空中行，十人九死僅一生”，當(dāng)?shù)亍肮讟灷杏腥?，巫醫(yī)功效無一成；吊喪問疾亦常事，令人不敢探親朋”，而此次吊腳痧大行的結(jié)果，即是“此劫而踰刀兵”，⑤詳見潘衍桐：《兩浙輶軒續(xù)錄》卷32，清光緒刻本?？梢娖鋾r(shí)人口傷亡之慘重。

由于民眾對(duì)慘烈時(shí)疫難以理解，奇異天象及各種神異事件多與此穿鑿附會(huì)。道光元年恰逢天有異象，“四月朔，日月合壁，五星聯(lián)珠”⑥如山東曹縣是年疫，方志載“四月朔，日月合璧，五星聯(lián)珠，夏秋大疫，人死無算?！币娒駠?guó)《單縣志》卷14《災(zāi)祥》。的天象描述在道光元年的疫情記載中比比皆是，反映了民間慣于將難解奇癥與神異事件聯(lián)系的傳統(tǒng)。除此之外，大疫之時(shí)雞翅生爪的傳聞遍布各地，并將患病原因歸結(jié)于對(duì)此類雞的食用，這種傳聞?dòng)纫越愕貐^(qū)為重。道光二年（1822年）浙江永嘉霍亂流行，“民間盛傳雞膀生爪，三爪可食，四五爪不可食，食之殺人?！雹吖饩w《永嘉縣志》卷36《雜志》。謠言傳播地如此迅速，以至次年，廣西上林縣亦有如出一轍的傳聞：“夏秋之交，時(shí)疫流行，雞之翅下生爪，長(zhǎng)二三分，自一至五不等，食之輒暴瀉轉(zhuǎn)筋而死。”⑧民國(guó)《上林縣志》卷16《雜志部災(zāi)祥》。民間“食雞立病論”自嘉道之際盛傳開來后，以后歷次霍亂大流行，多有附會(huì)，如光緒十四年（1888年）浙江上虞縣秋大疫，夏4月即有訛言稱“雞翼生爪，食之立死”，以至民間“殺雞殆盡”。⑨光緒《上虞縣志校續(xù)》卷41《雜志·祥異》。

拋開謠言的神異色彩來看，其實(shí)“食雞殺人論”本身體現(xiàn)的是飲食致病的觀點(diǎn)。道光元年江浙霍亂流行期間，民眾中有一種看法，認(rèn)為飲食谷粥是導(dǎo)致霍亂斃命的直接原因。①《野語》載“道光辛巳夏，江浙酷暑，人多患急癥。起病脈散，牙緊，手足麻木，喉腫心疼。救治稍緩，須臾殭斃，醫(yī)家罔識(shí)。遠(yuǎn)近死者日以千數(shù)，自南至北傳染半天下，交冬方止。……凡患此癥死，一腿必縮，交秋又變?yōu)樯贤孪滦?，即霍亂也。醫(yī)書忌谷氣，而粥湯尤忌如砒鴆，患此誤飲而死者極多，不可不知?！币姵提啡€：《野語》卷7《救急癥方》，清道光十二年刻、二十五年增修本。關(guān)于飲食致病，民間還有食用海鮮魚類及瓜果患病的看法。

咸豐四年秋，浙江臨海海溢，黃巖、太平等縣死數(shù)萬人，有“巨魚”等海物自海門入內(nèi)港，“人多臠而食之，災(zāi)后未幾，遽發(fā)大疫”，此病“即所謂吊腳沙者，朝發(fā)夕死，不可救藥，甚有合門遞染，后先駢死，人為尸穢”。關(guān)于死因，志書撰者雖遵從傳統(tǒng)解釋，認(rèn)為“感觸抑由中濕所致”，但又說“然染疫而死者，半屬捉水熟之人”，②民國(guó)《臺(tái)州府志》卷136《大事略》。顯然是懷疑食用“巨魚”與患疫致死有關(guān)。

與沿海食魚患疫不同的是，內(nèi)地多傳瓜果致病說。同治元年，太平天國(guó)戰(zhàn)亂區(qū)蘇州夏秋之間大疫，“賊禁食西瓜”，原因在于“忠酋書記某食西瓜后染瘟疫死，故禁食之”；③蓼村遁客：《虎窟紀(jì)略》，《太平天國(guó)史料專輯》，上海：上海古籍出版社，1979年，第42 頁。同年，直隸灤州秋瘟疫大作，人死無算，“甜瓜剖之有血，食之立病?！雹芄饩w《灤州志》卷9《封域志下紀(jì)事》。顯然，其時(shí)民眾雖注意到食用瓜果與霍亂疫發(fā)的聯(lián)系，但由于不能理解，故傳甜瓜剖之有血、食用患病的謠言。

除瓜果致病的認(rèn)識(shí)之外，民間對(duì)霍亂這種舶來品還有一種樸素排外的認(rèn)知，認(rèn)為疫發(fā)乃是傳教之人投毒于井的緣故。道光元年，山東曹縣霍亂，“六月城中坑水盡赤，倐忽而沒，時(shí)有洗曹縣之謡。六七兩月瘟疫大作，人死無數(shù)，相傳敎匪投毒于井，兼有紙人作崇?！雹莨饩w《曹縣志》卷18《災(zāi)祥》。受清初“禮儀之爭(zhēng)”全面禁教的影響，道光初年教眾甚少，山東更難覓外國(guó)傳教士的足跡。直至19世紀(jì)中期，山東的教眾亦不過數(shù)千人。⑥王峰：《清代山東東西部接受基督教之差異研究》，山東師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009年，第13 頁。在此情況下，民眾依然將疫發(fā)與“教匪投毒于井”相聯(lián)系，可能與該地普通民眾對(duì)遺存教民的敵視有關(guān)，而對(duì)飲用之水含毒導(dǎo)致民眾死亡的看法，則揭示出該地的霍亂蔓延乃是水型傳播。

至清末，這種井水投毒的說法依然存在，而投毒之人，則明言為“洋教”人士。光緒二十八年，廣西榴江夏間瘟疫大作，境內(nèi)死亡兩千余人，“言洋人放毒江河，欲害華族，以致水井多派人守護(hù)。倘旅客經(jīng)過江邊，即指為置藥投毒，間有立斃杖下者。夏末秋涼，疫氣漸除，其事遂寢”，⑦民國(guó)《榴江縣志》第5 編《前事·災(zāi)異》。是年6月湖南辰州霍亂流行，華洋對(duì)立的教案隨之發(fā)生，⑧是疫“癥極危，而傳染又速。旬日之間，城廂皆遍，蔓延四鄉(xiāng)。延至7月，疫不止，城鄉(xiāng)死千余人。”詳見民國(guó)《沅陵縣志》卷28《事紀(jì)類》。案發(fā)原因即是“本省六月間，時(shí)疫流行，朝發(fā)夕死，謠言四起，謂教堂遣人投毒于井”⑨《俞廉三遺集》專集《辰州教案》下，《莊賡良俞明頤會(huì)稟》，光緒二十八年八月十四日。這種洋人投毒的傳聞在諸多疫發(fā)地多有流傳。拋開華洋矛盾不談，顯而易見，當(dāng)?shù)厝苏J(rèn)識(shí)到了水與霍亂之間存在某種關(guān)系，亦意識(shí)到外來人員會(huì)帶來疾病傳染。

從以上飲食致病的觀點(diǎn)來看，民間霍亂病因的查找體現(xiàn)出鮮明的地方特色，如“食雞殺人論”之所以傳播極廣，當(dāng)與雞的地域生長(zhǎng)范圍之廣有關(guān)；“瓜果”致病論雖多行于內(nèi)地但流行廣度要闊于“食魚”治病說，恰是導(dǎo)源于與其相對(duì)較廣的地域生長(zhǎng)分布特點(diǎn)；“食魚”治病之說僅流行于沿海地區(qū)而非內(nèi)地，是因?yàn)轸~尤其是海魚生長(zhǎng)乃至食用有限定區(qū)域性特征；而山東等地流行“教匪”、“洋教”人士投毒之說，則與其地的地方文化有密切關(guān)系。

自19世紀(jì)20年代古典霍亂大流行以來，被這種新的烈性傳染病侵襲的國(guó)家自上至下無不驚慌失措：對(duì)于統(tǒng)治者而言，時(shí)疫所伴發(fā)的社會(huì)問題往往引發(fā)社會(huì)革命和動(dòng)蕩的出現(xiàn)，促使統(tǒng)治者對(duì)新病要有足夠的重視；對(duì)于普通民眾而言，需要付出生命的代價(jià)來換取流行病學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步。但是醫(yī)學(xué)發(fā)展的遲滯限制了對(duì)致病原因的認(rèn)識(shí)，使得這種認(rèn)識(shí)在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)只能在可視化的經(jīng)驗(yàn)試錯(cuò)中不斷調(diào)整和摸索進(jìn)行。治療上難有突破性的方法，防疫手段更是多停留在物理阻隔的水平。1883年，在顯微鏡和解剖術(shù)的佐助下，科赫（Koch）發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌是霍亂發(fā)生的致病因子，從此解開了霍亂流行的神秘面紗。⑩霍亂病原體的大致發(fā)現(xiàn)過程，參見陳我?。骸痘魜y病原體的發(fā)現(xiàn)史》，《中華醫(yī)史雜志》1984年第14 卷第2 期，第104-106 頁。陳我隆稱科赫為郭霍。

隨著中外交往的頻繁，西醫(yī)流行病學(xué)的霍亂致病原因解釋逐漸傳入中國(guó)，而報(bào)紙成為民眾得以接觸到此新論的主要方式。1885年，廣州流行霍亂，《申報(bào)》提及“西人論疫”，但其病因的查找仍沿襲蔬果致病及臟亂環(huán)境致疫癘盛行的說法。①《申報(bào)》第4382 號(hào)，1885年5月15 號(hào)。至19世紀(jì)90年代，報(bào)紙所反映的霍亂弧菌致病認(rèn)識(shí)已較為清晰，1897年《新學(xué)報(bào)》有專文對(duì)古典霍亂的流行病學(xué)特征進(jìn)行論說：

論瘟疫（即霍亂吐瀉之癥）

病解 此乃一種能傳染之新癥，傳染之故，大概系醫(yī)士高堅(jiān)所查的之蟲。初患是癥，一起便吐瀉交作。吐瀉之汁，白如米泔，且有大痛，筋肉抽搐，甚至神厥，昏迷不知。②《新學(xué)報(bào)》第3 期，1897年，第33、33-34 頁。

引文中的“高堅(jiān)”，即發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌的科赫。引文可見，霍亂為新型傳染病的看法已被介紹到中國(guó)，“白如米泔”的病癥描述顯示出是時(shí)已經(jīng)可以將古典霍亂與傳統(tǒng)“霍亂”區(qū)別。該報(bào)同篇論說另提及古典霍亂病源等問題，指出是疫“初起于印度，嗣后逐漸蔓延，傳染地面各處，其患幾遍世界”，至于患病原因，是由于“一種毒蟲，其平常形狀略如曲棒，或如西字愛司，其圖如（S），瀉出之白米泔內(nèi)，滿含此種毒蟲”。除以上認(rèn)識(shí)外，《論瘟疫》的作者亦提及古典霍亂流行時(shí)“往往由沿海而達(dá)內(nèi)地”、“雖男女老幼無能免者，衰老之人較少，壯年者易于感受”及數(shù)小時(shí)暴亡等特點(diǎn),③《新學(xué)報(bào)》第3 期，1897年，第33、33-34 頁?？梢娖鋾r(shí)對(duì)霍亂弧菌的流行病學(xué)認(rèn)識(shí)已基本清晰。但是在霍亂弧菌的存在狀態(tài)問題上，《論瘟疫》的作者認(rèn)為霍亂弧菌平時(shí)即藏身于人體內(nèi)，伺到人的體質(zhì)虛弱或飲食不慎，“蟲即趁機(jī)而進(jìn)，此癥遂顯”。顯然，這種說法與其前文所提及的霍亂“起于印度”的說法相矛盾。

至20世紀(jì)初，霍亂致病原因已十分清晰，光緒壬寅年《大公報(bào)》第26 號(hào)有專講霍亂癥預(yù)防之法：

霍亂癥預(yù)防法 北京李蔭齊稿

一千八百六十年，印度有一種奇病，西人命之曰Cholera，即日本所謂虎列剌癥也。由印度傳染東方各國(guó)，今則五洲之廣，無處無之。每年夏秋之交，流行甚速，大率人煙稠密之城鎮(zhèn)，湫溢潮熱之廬舍，傳染最易。且男子患者必多于婦女，中年人患者比多于幼稚及老人。若不早為預(yù)備，杜絕傳染，一受其毒，危險(xiǎn)立見。④《大公報(bào)》第26 號(hào)，1902年6月8日。

關(guān)于作者李蔭齊的身份，已不可考。但從其霍亂論述來看，此人顯然接觸過西醫(yī)流行病學(xué)理論，故而對(duì)霍亂的疫源地乃至易感人群都有清晰認(rèn)識(shí)。至于霍亂的預(yù)防，該人更明確突出首滅“微生物”的作法，主張磺強(qiáng)水消毒：

一宜滅微生物，以杜絕其源。泰西生學(xué)家用極大顯微鏡查出一種尾點(diǎn)微生物為最害人之物，此病之起，實(shí)由微生物之作祟。大抵飲食不潔，由口入腹，大肆其毒，使人上吐下瀉。腹中已空，而腸胃仍不能安，遂將周身之水與血俱抽入腸胃，以至四肢厥冷，癟螺轉(zhuǎn)筋，蓋血已不行故也。按此微生物近經(jīng)醫(yī)學(xué)家考驗(yàn)，得有殺之之藥防之之法。藥則以磺強(qiáng)水Sulphuric Acid 為最，其他強(qiáng)水皆能滅之，但不如磺強(qiáng)水最與微生物為仇敵也。至防之之法則，平人每日服磺強(qiáng)香酒三次，每服十滴。雖日與患病，人俱亦斷，不致傳染，再將所用之杯盤碗壺等物先用千分之水（水千分加磺強(qiáng)一分）洗凈，然后置于干燥之處，可保無虞。蓋微生物喜濕畏燥也。

此文后半部分詳細(xì)列出磺強(qiáng)水消毒病人使用器物、慎飲食、保脾胃等諸多保衛(wèi)生命之法。引文中對(duì)古典霍亂致病微生物及患病原理、癥狀緣由等解釋極其符合現(xiàn)代流行病學(xué)認(rèn)知。有理由相信，這種清晰認(rèn)識(shí)并非始自《大公報(bào)》的報(bào)道，而在之前日益便捷的紙媒傳播及宣傳中，這種認(rèn)識(shí)應(yīng)早已有機(jī)會(huì)傳入中國(guó)。正因?yàn)槿绱?，光緒二十八年霍亂流行之時(shí)，各地官府多曉諭民眾“不可貪食水果生菜冷水等項(xiàng)”，⑤是年天津疫行霍亂，天津衛(wèi)生局諭令“民人不可貪食水果生菜冷水等項(xiàng)。曾于五月初一日出示曉諭在案，查民人等，遵辦者，頗為不乏。是以時(shí)癥日漸減少，本局員殊為欣悅。但現(xiàn)屆西瓜熟之時(shí)，該民人等竟將前次告誡語言遺忘，故霍亂病癥又復(fù)日見增添。合再出示曉諭，爾等居民人等知悉，切不可多食。各項(xiàng)瓜果如欲飲食，必須格外加意，瓜皮萬不可食，特示?！币姟洞蠊珗?bào)》第40 號(hào)，1902年6月22日。同年，河南祥符縣姚石杉縣令亦明令禁食瓜果，見《大公報(bào)》第98 號(hào)，1902年8月21日。以防霍亂蔓延。

由于這種認(rèn)知的不斷清晰和強(qiáng)化，部分地區(qū)民眾對(duì)于瓜果致病的認(rèn)知不再停留在“剖之有血，食之立病”的看法上，而是認(rèn)識(shí)到“微生物”才是患病的真正原因。①光緒二十八年，北京霍亂流行，“近日街談巷議，咸以王瓜、西瓜二物為致疫之由”，民眾擔(dān)心食之患病，“相戒不食，于是其價(jià)大減?！蹦旯蟽r(jià)極賤的情況亦發(fā)生于蘇州，主要由上海退貨所導(dǎo)致，而上海之所以退貨，乃是“因今歲西人以疫癘盛行，嚴(yán)禁上海售賣各種水果，以防傳染，蓋內(nèi)有微生物甚多”。見《大公報(bào)》第31 號(hào)，1902年6月13日；第56 號(hào)，1902年7月8日。但需要指出的是，認(rèn)識(shí)的傳入與民眾的普遍接納并非同步進(jìn)行，而宣傳本身，即意味著并未被廣泛接受。以1902年霍亂為例，是年的媒體亦有對(duì)古典霍亂進(jìn)行傳統(tǒng)病因解釋的宣傳，而反駁的文字亦在隨后的媒體報(bào)道中出現(xiàn)。②《大公報(bào)》第43 號(hào)刊載鐵如意軒主人的“霍亂考”，基本用傳統(tǒng)霍亂認(rèn)知來解釋古典霍亂，而第73 號(hào)即有反駁文章“霍亂考書后”，與前文作者進(jìn)行辯爭(zhēng)。詳見《大公報(bào)》第43 號(hào)，1902年6月25日；第73 號(hào)，1902年7月25日。

四、結(jié)論

中醫(yī)體系對(duì)于古典霍亂的病因認(rèn)知，注重外感和內(nèi)傷兩方面的結(jié)合。內(nèi)傷的病灶集中在胃脾，這種認(rèn)識(shí)是源自對(duì)傳統(tǒng)“霍亂”的認(rèn)知，且歷來無大的變化。至于外感，則經(jīng)歷了從寒暑氣不調(diào)到雜氣再到臭毒的發(fā)展，這種發(fā)展體現(xiàn)了這樣一種認(rèn)識(shí)過程，即最初的外感注重節(jié)氣的異常，但該異常概念非?；\統(tǒng)；至雜氣階段，則體現(xiàn)出結(jié)合地域環(huán)境解釋患病原因的傾向，但遺憾的是，力求萬解的“雜氣”理論由于缺乏具體病因承載物而更加抽象；自嘉道以后，“臭毒”等具體環(huán)境指標(biāo)的訴求體現(xiàn)出霍亂原因的查找更具目標(biāo)性，不再專注于抽象的氣，而是落實(shí)到與臟亂環(huán)境相關(guān)的象征物質(zhì)?？傮w而言，中醫(yī)的認(rèn)知有追本溯源的意識(shí)，面臨新型傳染病的到來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)亦不斷自我調(diào)試，展現(xiàn)出從哲學(xué)醫(yī)學(xué)向科學(xué)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的努力。但受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)框架的限制，突破顯得糾結(jié)和困難。

令人驚異的是，在古典霍亂流行病學(xué)病因獲知之前，民眾對(duì)于霍亂的感知即極為敏感和準(zhǔn)確，其病因查找的靶向性非常明顯，并體現(xiàn)出與地方特色和文化密切結(jié)合的特點(diǎn)。受切身體驗(yàn)的影響，民眾在霍亂初入不久即將患病原因落實(shí)到具體致病物如飲水、食用瓜果等方面，這種未病之前的預(yù)防一定程度上阻止了霍亂大肆蔓延。但由于受民間信仰文化的影響，民眾的神話醫(yī)學(xué)意識(shí)與科學(xué)醫(yī)學(xué)意識(shí)混雜，神異病因訴求在民眾面對(duì)大疫來臨時(shí)的無力中體現(xiàn)得淋漓盡致。

值得注意的是，直至19世紀(jì)中葉，斯諾（Snow）醫(yī)生通過觀察及空間分析得出霍亂可藉水傳播的理論，對(duì)比同時(shí)期國(guó)外的霍亂認(rèn)識(shí)可見，其時(shí)中國(guó)醫(yī)界乃至民間對(duì)此的認(rèn)識(shí)并不落后。西醫(yī)的霍亂認(rèn)識(shí)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)亦停留在瘴氣說的傳統(tǒng)框架內(nèi)，醫(yī)療舉措亦是在經(jīng)驗(yàn)試錯(cuò)中摸索前進(jìn)。19世紀(jì)80年代，霍亂弧菌在解剖術(shù)及顯微鏡的幫助下被發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)的優(yōu)越性才開始慢慢體現(xiàn)出來。