王德容

重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 重慶 404100

糖尿病周圍神經(jīng)病變治療進(jìn)展

王德容

重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 重慶 404100

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，其患病率高，發(fā)生率約為30%，而治療較為棘手，目前臨床主要以控制血糖、改善代謝紊亂及對癥治療為主。近幾年來，隨著對糖尿病周圍神經(jīng)病變的深入了解，有關(guān)糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療也有了一些新的進(jìn)展。

糖尿病周圍神經(jīng)病變;治療;綜述

Diabetic peripheral neuropathy;Treatment;Summary

糖尿病周圍神經(jīng)病(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病神經(jīng)病變最常見的臨床表現(xiàn)，常累及感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)，出現(xiàn)感覺異常、自主神經(jīng)癥狀和運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管如此，DPN的治療卻較為棘手，目前主要以病因治療和對癥治療兩方面為主。病因治療包括控制血糖和改善代謝紊亂;而對癥治療主要是控制疼痛、改善麻木感、冷感.現(xiàn)將這兩方面的治療進(jìn)展綜述如下:

1.控制血糖高血糖與DPN的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)，Linn等和英國前瞻性糖尿病研究(U KP DS)均發(fā)現(xiàn)無論在1型還是2型糖尿病患者中，長期良好的血糖控制可預(yù)防、延緩或阻止DPN的發(fā)生與進(jìn)展。因此，嚴(yán)格而有效地控制血糖是治療DPN最為有效的方法，也是治療的基礎(chǔ)?？刹扇★嬍晨刂啤⒁?guī)律運(yùn)動、口服藥、胰島素皮下注射及胰島素泵持續(xù)皮下注射等方法進(jìn)行血糖控制。

2.改善代謝紊亂相關(guān)研究表明，代謝紊亂很可能是又一個影響DPN發(fā)生發(fā)展的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，高甘油三酯血癥時，游離脂肪酸可直接損傷施萬細(xì)胞髓鞘纖維，并激活細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，加速神經(jīng)損傷。Van Acker等通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、高密度脂蛋白、甘油三酯均與神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立相關(guān)。因此，采取積極控制體重，降脂、降壓等方式可能對延緩DPN的進(jìn)一步惡化有益。常用的降壓、降脂藥包括鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、腎上腺素a受體阻滯劑等，另外，生活方式包括飲食和運(yùn)動對改善代謝紊亂也起著十分重要的作用。

3.治療疼痛在糖尿病人群中痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率大約為10%～20%，其中約40%～60%的人有明確的神經(jīng)病變病史，疼痛嚴(yán)重時給患者的日常生活和睡眠帶來很大影響，因此有效的止痛具有重要的作用。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(American Academy of Neurology，AAN)根據(jù)臨床證據(jù)，制定了治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的《指南》，是目前這一領(lǐng)域最權(quán)威和最新的指南，其中推薦的藥物主要包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片類及其他外用藥物［1］。

3.1 抗抑郁藥(TCAs)包括三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5－HT再攝取抑制劑。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)作用機(jī)理可能是通過提高疼痛的閾值而止痛，并阻止受損神經(jīng)發(fā)放神經(jīng)沖動，達(dá)到緩解疼痛的效果，如氯丙咪嗪等。選擇性5－HT再攝取抑制劑對糖尿病周圍神經(jīng)病變的確切作用機(jī)理尚未完全闡明，但其作用與提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5－HT水平有關(guān)。

3.2 抗驚厥藥這類藥使細(xì)胞膜的不應(yīng)期延長，受損神經(jīng)元的動作電位放電頻率減慢，從而使疼痛癥狀得以緩解。其中拉莫三嗪和卡馬西平已被使用多年，但其臨床有效性的驗(yàn)證方面報(bào)道不多。目前常用的此類藥是加巴噴丁、普瑞巴林，研究證實(shí)這兩種藥不但可顯著改善糖尿病患者末梢神經(jīng)病理性疼痛，還可以提高睡眠質(zhì)量。

3.3 阿片類對疼痛劇烈的糖尿病神經(jīng)病變患者適用，如曲馬多、嗎啡、可待因、美沙酮等。嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，對其他藥物無效的患者可考慮使用，美沙酮還能提高睡眠質(zhì)量。阿片類治療DPN性疼痛的效果可與抗抑郁和抗驚厥藥物相媲美，但該類藥物最常見的不良反應(yīng)是藥物成癮，故不易長期應(yīng)用，一般使用非阿片類藥物達(dá)不到止痛作用且劇烈疼痛時才考慮。

4.醛糖還原酶抑制劑目前此類藥物有羧酸類、螺海類、抗變態(tài)反應(yīng)藥、色苷酸類似物等，能有效抑制醛糖還原酶的活性，防止神經(jīng)組織的山梨醇蓄積和肌醇減少，改善運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而改善肢端麻木感覺異常和痛性痙攣等主觀癥狀。

5.抗氧化劑主要有谷胱苷肽(GSH)、a硫辛酸和維生素E，GSH對糖尿病神經(jīng)病變的癥狀具有一定的改善作用。α－硫辛酸是已知天然抗氧化劑中效果較強(qiáng)的一種維生素，是目前唯一有meta分析證據(jù)支持的對治療DPN良好作用的藥物［2］。對4個研究(ALADINI、ALADINⅢ、SYDNEY、NATHANⅡ，共1258例患者)進(jìn)行的薈萃分析顯示，a硫辛酸靜脈600 mg/日治療3周后，患者疼痛、麻木、燒灼感3項(xiàng)癥狀指標(biāo)與痛覺、壓力覺、踝反射3項(xiàng)體征指標(biāo)有所改善。目前還有相關(guān)報(bào)道蘆薈也能發(fā)揮抗氧化作用，改善神經(jīng)缺血缺氧和神經(jīng)傳導(dǎo)缺陷。

6.神經(jīng)營養(yǎng)藥包括甲鈷胺、三磷酸胞苷二鈉(CTP)、神經(jīng)節(jié)苷脂( GS)、神經(jīng)生長因子(NGF)等。甲鈷胺在改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀方面起著重要的作用，且無明顯副作用［3］.而CTP對提高神經(jīng)細(xì)胞膜的合成方面有重要作用，GS對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和再生過程意義重大。

7.其他療法近年來日漸受患者青睞的還有中醫(yī)藥物療法和針灸療法。DPN在中醫(yī)學(xué)里屬"消渴病"中的"痹證"范疇，中醫(yī)認(rèn)為陰虛為本，不通則痛。消渴病日久，氣陰兩虛，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，氣血不能達(dá)于四末肌肉，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變。根據(jù)辨證論治、標(biāo)本兼治等治療原則，采用桑葉［4］、銀杏達(dá)莫、復(fù)方丹參［等改善DPN患者疼痛、麻木等癥狀的相關(guān)報(bào)道不少，且療效明顯。而根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論進(jìn)行針灸治療，也被證明是一種安全有效的DPN癥狀緩解方式。

小結(jié)DNP是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，常見且無法治愈，容易引起感覺喪失甚至導(dǎo)致潰瘍發(fā)生，給患者生活到來很大影響，所以早期識別和管理糖尿病周圍神經(jīng)病變患者就顯得尤為重要。積極控制血糖，改善代謝紊亂是基礎(chǔ)，同時采取綜合措施預(yù)防和早期治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，對減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］程彥臻，蔡德鴻.對糖尿病神經(jīng)病變治療的思考［J］.藥品評價，2012，9(19):14－18.

［2］Ziegler D，Nowak H，Kempler P，et al.Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with alphalipoic acid:a meta－analysis［J］.Diabetic Med，2004，21(2):114－121.

［3］徐凡，王曉苓，楊瑩，等.甲鈷胺聯(lián)合依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，11(12):64 －65.

［4］劉興忠.中藥桑葉治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀［J］.中醫(yī)中藥，2008，5(16):83－84.

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1009－6019(2014)09－0325－02

王德容，女，護(hù)理本科，主管護(hù)師