吳文海

(中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山 528437)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腦梗死的病死率明顯下降，該病的復(fù)發(fā)率高成為學(xué)者們和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的焦點問題之一。究竟哪些因素引起腦梗死復(fù)發(fā)尚未達成共識[1-3]。為此，本研究通過查閱大量腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)文獻[4-5]，制訂腦梗死復(fù)發(fā)可能影響因素自編問卷，并將其應(yīng)用于臨床，為采取針對性的干預(yù)措施減少腦梗死復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月至2011年3月中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的259例腦梗死為研究對象。入組條件：①患者具有腦梗死典型癥狀和體征；②患者經(jīng)MRI/CT確診為腦梗死；③患者均為首次確診為腦梗死；④患者無言語和交流障礙，能夠很好地與醫(yī)務(wù)人員進行交流和溝通；⑤患者自愿參加本次研究，明確研究的意義和目的，并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往確診為腦梗死或腦出血；②患者首次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征，但頭顱影像顯示除本次發(fā)病責(zé)任病灶外尚有陳舊病灶；③患者不愿意接受為期2年的隨訪，或者因某些原因未堅持2年隨訪；④隨訪期間患者沒有無法確定病因的死亡；⑤患者合并重型精神疾病，對自己的行為無完全刑事承擔(dān)能力。其中，男性157例、女性102例，年齡18～75(56.67±15.46)歲。

1.2資料收集方法 在收集資料前，先對本研究問卷主管醫(yī)師進行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，主管醫(yī)師在筆試和專家面試考核合格后才實施問卷調(diào)查，調(diào)查對象包括符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者。在向患者進行調(diào)查時，注意問卷調(diào)查期間說話的方式和方法，盡量統(tǒng)一提法以減少其他因素對研究結(jié)果的影響。

1.3資料收集內(nèi)容 本問卷由筆者在參閱大量有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，問卷制訂后在10例患者先行預(yù)調(diào)查，5位神經(jīng)內(nèi)科專家評價修改后，內(nèi)容效度本問卷經(jīng)過3名神經(jīng)內(nèi)科專家測得內(nèi)容效度為0.974，問卷的信度系數(shù)Cronbach′s α為0.818。包括性別、年齡、職業(yè)、生源地、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟壓力、工作壓力、熬夜、發(fā)病形式、腦梗死部位、腦梗死面積、總膽固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、纖維蛋白原(g/L)、白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)、血小板計數(shù)(×109/L)、同型半胱氨酸(μmol/L)、微量白蛋白尿(mg/L)、尿酸(μmol/L)、肌酐(μmol/L)、C反應(yīng)蛋白(mg/L)、空腹血糖(mmol/L)、幽門螺桿菌感染、頸動脈狹窄情況、心房顫動、短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙、大量飲酒、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病、堅持預(yù)防性治療、照顧者對患者的照顧情況、卒中家族史等36個自變量。

1.4腦梗死復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪的終點為患者再次出現(xiàn)腦梗死或者隨訪滿2年，存在以下情況[6]：①患者存在上次神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的責(zé)任病灶外，頭顱影像顯示還存在其他陳舊病灶；②患者再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀，距第1次腦梗死時間>4周，經(jīng)影像學(xué)檢查證實有新的責(zé)任病灶。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死患者復(fù)發(fā)情況 在259例腦梗死患者中有50例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.93%。

2.2腦梗死患者復(fù)發(fā)的單因素分析 以2年內(nèi)患者復(fù)發(fā)與否(無復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)為因變量，以自編問卷調(diào)查的相關(guān)指標(biāo)為自變量，自變量賦值后進行單因素分析，結(jié)果顯示：男性、年齡≥65歲、熬夜、幽門螺桿菌感染、頸動脈狹窄≥75%、心房顫動、纖維蛋白原≥4 g/L、吸煙和大量飲酒是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險因素，堅持預(yù)防性治療和照顧者對患者的照顧周到是腦梗死患者復(fù)發(fā)保護因素(表1)。

2.3腦梗死患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以2年內(nèi)患者復(fù)發(fā)與否(無復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)為因變量，以表1的11個因素為自變量，賦值后進行多因素Logistic回歸分析。α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：幽門螺桿菌感染、頸動脈狹窄≥75%、心房顫動、吸煙和大量飲酒是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險

因素，堅持預(yù)防性治療和照顧者對患者的照顧周到是腦梗死患者復(fù)發(fā)保護因素(表2)。

表1 腦梗死患者復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 腦梗死患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科最常見的腦血管疾病之一，該病具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和病死率高等特點，患者即使經(jīng)過積極治療，很大一部分患者仍然遺留肢體或者言語方面的后遺癥，患者和患者家庭正常生活秩序被打亂，甚至患者因此而危及患者的性命[7-8]。既往研究多針對腦梗死臨床特點和藥物治療方案的觀察[9-10]。目前，腦梗死患者的高復(fù)發(fā)率仍是困擾學(xué)者們和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的焦點問題之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者再次復(fù)發(fā)的概率為13.93%。這提示腦梗死2年內(nèi)再次腦梗死發(fā)生率較高，由于絕大多數(shù)患者經(jīng)過積極治療仍然會遺留不同程度的肢體障礙或言語障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?？梢?，做好腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)防干預(yù)和治療是學(xué)者們和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亟需探討的焦點問題之一。為此，探尋腦梗死復(fù)發(fā)影響因素意義重大，能夠為采取針對性的預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染、頸動脈狹窄≥75%、心房顫動、吸煙和大量飲酒是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險因素，堅持預(yù)防性治療和照顧者對患者的照顧周到是腦梗死患者復(fù)發(fā)保護因素?？紤]可能與下列因素有關(guān):①吸煙是腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素，香煙中的尼古丁能夠明顯增加患者血液黏度和凝結(jié)功能，而且還能夠興奮患者的血管運動中樞，小動脈收縮明顯增加周圍血管阻力，致使患者的血壓增高。②幽門螺桿菌感染直接加速了患者血管內(nèi)皮細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞的增殖，幽門螺桿菌感染激活患者免疫介導(dǎo)的自身免疫機制，或引發(fā)患者低級的炎性應(yīng)答反應(yīng)，進而激活患者的單核或淋巴細(xì)胞，促使動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。隨著時間的增加，患者動脈狹窄會改變患者局部血流動力學(xué)情況，使得患者狹窄頸動脈遠端的灌注壓明顯下降，導(dǎo)致血管分水嶺區(qū)供血不足。而且，患者血管狹窄處斑塊表面粗糙或潰瘍會激活血小板和凝血因子，而斑塊破裂或脫落會阻塞患者遠端血管而形成腦栓塞。③大量飲酒明顯增加患者肝、腎等重要臟器的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的血液黏稠度增加，腦血流減少。④高水平同型半胱氨酸可以從血管內(nèi)皮功能改變、凝血系統(tǒng)及體內(nèi)氧化還原平衡打破等方面促使腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。以上情況均增加患者再次發(fā)生腦梗死的概率。⑤照顧者對患者的照顧周到是腦梗死再次復(fù)發(fā)的保護因素，一方面，能夠讓患者堅持治療，提高預(yù)防治療的依從性，有效控制腦梗死的危險因素，另一方面，照顧者對患者的照顧周到能夠讓患者獲得更多的關(guān)愛和幫助，增加與疾病控制的信心，更愿意改變不良生活習(xí)慣和堅持鍛煉，提高預(yù)防性治療的效果。

綜上所述，腦梗死復(fù)發(fā)率較高，其發(fā)生受多方面因素影響，應(yīng)該采取針對性的預(yù)防干預(yù)措施來降低腦梗死患者的復(fù)發(fā)率，尤其是高危人群，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

[1] 高素玲,陳瑞英,鄭清存,等.86例復(fù)發(fā)性腦梗死的危險因素及臨床特點分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(11):2190-2192.

[2] 納冬梅,孫強,曹坪,等.中老年患者腦梗死復(fù)發(fā)危險因素的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(10):730-732.

[3] 陳衛(wèi)紅,馮玉蘭.2型糖尿病合并腦梗死危險因素的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2011,39(3):329-331.

[4] 李遞通,梁志堅.尿酸與腦梗死關(guān)系的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(4):612-614.

[5] 韋濤,龐洪波.腦梗死與顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(1):172-173.

[6] 宋曉英.中老年患者腦梗死復(fù)發(fā)危險因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(8):39-40.

[7] Romero JR,Wolf PA.Epidemiology of Stroke:Legacy of the Framingham Heart Study[J].Glob Heart,2013,8(1):67-75.

[8] Charidimou A,Kakar P,Fox Z,etal.Cerebral microbleeds and recurrent stroke risk:systematic review and meta-analysis of prospective ischemic stroke and transient ischemic attack cohorts[J].Stroke,2013,44(4):995-1001.

[9] 楊燕.奧扎格雷鈉聯(lián)合硫酸氯吡格雷治療急性腦梗死臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2010,38(4):361-363.

[10] 徐媛.106例大面積腦梗死的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2011,39(3):349-350.