黎達(dá)鋒,曾秋谷,梁華娜,黎瑤瑤

(陽江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 陽江 529500)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指老年患者麻醉術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者臨床常出現(xiàn)焦慮、精神錯(cuò)亂、人格改變、記憶缺失等，患者人格、認(rèn)知及社交能力出現(xiàn)變化，是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。研究表明，血清S100β蛋白水平可以反映患者腦部受損程度，與預(yù)后相關(guān)[1]。本研究主要探討Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)不同麻醉深度對(duì)全麻患者POCD發(fā)生和血清S100β蛋白水平的影響，為臨床研究提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年10月至2013年10月陽江市人民醫(yī)院行擇期全麻手術(shù)的患者212例，按美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。按照手術(shù)時(shí)間先后順序?qū)⒒颊叻譃闇\麻醉組102例和深麻醉組110例。淺麻醉組中男58例、女44例，年齡50～78(61.2±7.8歲)；ASAⅡ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)54例；下肢骨科手術(shù)37例，泌尿外科手術(shù)15例，心胸外科手術(shù)21例，顱腦損傷手術(shù)11例，其余各種手術(shù)18例。深麻醉組中男54例、女56例，年齡52～82(63.3±8.2)歲；ASAⅡ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)57例；下肢骨科手術(shù)31例，泌尿外科手術(shù)18例，心胸外科手術(shù)24例，顱腦損傷手術(shù)17例，其余各種手術(shù)20例。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入患者年齡均≥50歲，行不同術(shù)式全麻手術(shù)，患者均簽署知情同意書。排除患有嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能不全、有精神或神經(jīng)疾病史、長(zhǎng)期服用大量抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜劑、治療依從性較差、無法配合治療的患者。

1.3方法 212例患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，無術(shù)前用藥。使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者生命體征進(jìn)行檢測(cè)。連接Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀(德國NARCOTREND-Compact型號(hào))檢測(cè)Narcotrend指數(shù)(NTI)。首先所有患者給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110603)0.05 mg/kg,丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20110411)靶控輸注 2.5 mg/L,NTI達(dá)標(biāo)后加靜脈注射芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110502)3 μg/kg,阿曲庫銨(葛蘭素史克(中國)投資有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110513)0.6 mg/kg。然后行氣管插管機(jī)械通氣，各項(xiàng)生命體征在正常范圍內(nèi)。術(shù)中持續(xù)丙泊酚與瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110403)、順阿曲庫銨(東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110206)靜脈泵輸注以維持鎮(zhèn)靜及松弛肌肉[2]。

根據(jù)Narcotrend將淺麻醉組患者NTI控制在45～60，相對(duì)應(yīng)腦電圖分級(jí)為D0～D1；深麻醉組為25～44，相對(duì)應(yīng)腦電圖分級(jí)為E0～E1。患者血壓保持在80～140/60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注阿曲庫銨，改為地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：20110406)0.1 mg/kg以緩解術(shù)后疼痛、鹽酸托烷司瓊(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)批號(hào)：20110203)0.1 mg/kg預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐[3]。術(shù)后兩組患者均停止瑞芬太尼與丙泊酚靜脈輸注，改用芬太尼6 μg/kg與地佐辛0.3 mg/kg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后24 h POCD發(fā)生率及簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分。根據(jù)1975年Folstein創(chuàng)建的MMSE量表篩查老年患者認(rèn)知功能障礙程度[4]?？偡?～30分，27分以上為正常，27分以下為COPD，其中21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。

觀察并記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管前、手術(shù)1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管時(shí)5個(gè)時(shí)點(diǎn)間的NTI、心率(heart rate，HR)與平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)2 h、術(shù)畢、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h血清S100β蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后24 h POCD發(fā)生與MMSE評(píng)分情況比較 術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行跟蹤觀察，深麻醉組POCD發(fā)生率為16.4%，淺麻醉組為28.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)后24 h POCD發(fā)生與MMSE評(píng)分情況的比較 [例(%)]

2.2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)間NTI、HR與MAP水平比較 兩組患者NTI在手術(shù)前后均有顯著變化，誘導(dǎo)后、插管前、手術(shù)1 h、術(shù)畢時(shí)顯著低于誘導(dǎo)前，拔管時(shí)又顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)中淺麻醉NTI顯著高于深麻組(P<0.05)；兩組患者HR和MAP手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)間無明顯波動(dòng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)間NTI、HR與MAP水平比較

表3 兩組患者各時(shí)間段血清S100β蛋白水平比較

2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)間血清S100β蛋白水平比較 誘導(dǎo)前兩組患者血清S100β蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淺麻醉組患者手術(shù)各時(shí)點(diǎn)間S100β蛋白水平顯著高于誘導(dǎo)前，深麻醉組除術(shù)后24 h外，其余各時(shí)間段也均高于誘導(dǎo)前(P<0.05)；淺麻醉組患者各時(shí)點(diǎn)間(除誘導(dǎo)前)顯著高于深麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

3 討 論

臨床全麻術(shù)后出現(xiàn)POCD很常見，老年患者由于高齡、心腦血管疾病多發(fā)、長(zhǎng)期服用精神類藥物、免疫力低下、心理承受能力過低等因素更易發(fā)生。有研究表明[4]，60歲以上老年患者POCD發(fā)病率是年輕患者的3～10倍，這可能與老年患者血流動(dòng)力學(xué)改變與中樞神經(jīng)功能降低有關(guān)。

Narcotrend腦電檢測(cè)儀是利用普通心電電極在患者頭部任何位置采集分析即時(shí)腦電信號(hào)，如原始腦電或視覺腦電，經(jīng)自動(dòng)分析后顯示出患者的麻醉或意識(shí)深度狀態(tài)的新型儀器。與腦電雙頻譜指數(shù)相比，它可以根據(jù)不同個(gè)體情況調(diào)節(jié)患者麻醉或鎮(zhèn)靜藥用量，使麻醉信號(hào)及檢測(cè)深度更加精確，且安全簡(jiǎn)單，可用于全科手術(shù)中[5]。

全麻藥物可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮時(shí)突觸的傳遞作用，從而產(chǎn)生麻醉。本研究采用不同麻醉深度對(duì)全麻患者的COPD進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)深麻醉組只有16.4%的患者發(fā)生POCD，顯著低于淺麻醉組的28.4%。推測(cè)其機(jī)制可能為較深程度麻醉會(huì)增強(qiáng)突觸傳遞的抑制作用，使突觸間電活動(dòng)受限，只有少量細(xì)胞因子被激活才能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少POCD發(fā)生[6]。

血清S100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞液中，可影響膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)分化，維持血鈣穩(wěn)定，對(duì)記憶發(fā)揮一定作用。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后，S100β蛋白會(huì)從細(xì)胞液中進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入人體血液循環(huán)。因此，臨床上常把其作為中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷的敏感及特異性指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果表明，兩組患者在手術(shù)結(jié)束前S100β蛋白水平均處于上升階段，術(shù)后2 h有所下降，但深麻醉組患者術(shù)后24 h恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平，淺麻醉組仍高于誘導(dǎo)前水平，且淺麻醉組各個(gè)時(shí)點(diǎn)間S100β蛋白水平均顯著高于深麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明深麻醉劑量可以使S100β蛋白水平降低，改善患者神經(jīng)受損癥狀。

綜上所述，深麻醉組患者發(fā)生POCD例數(shù)較少，顯著優(yōu)于淺麻醉組，且深麻醉患者術(shù)后血清S100β蛋白水平顯著降低，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起到一定的保護(hù)作用。使用Narcotrend腦電檢測(cè)儀對(duì)患者全麻手術(shù)全程監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確地反映各個(gè)階段患者的麻醉程度與監(jiān)測(cè)信號(hào)，安全方便可行，此方法可以在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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